Op. Dr. Mehmet Arpacık Sağlık Bilimleri Üniv. ÜEAH Çocuk Cerrahi A.D. SKROTAL PATOLOJİLER Op. Dr. Mehmet Arpacık Sağlık Bilimleri Üniv. ÜEAH Çocuk Cerrahi A.D.

SKROTAL PATOLOJİLER İnmemiş Testis Akut skrotum Testis torsiyonu Epididimo-orşit Skrotal ödem Testis travması (Testis Tümörleri)

İnmemiş Testis (Kriptoorşidizim) Kriptoorşidizm, Yunanca cryptos (gizli) ve orchis (testis) kelimelerinin birleşmesinden oluşan bir kelimedir. Testislerden biri yada her ikisinin de birden skrotumda bulunmamasıdır. Erkek çocuklardaki en sık genitoüriner anomalidir. Çocuklarda sık görülen doğumsal sorunlardan biridir.

Embriyoloji Testisin normal inişi canlı spermatozoaların viabilitesi ve üretimi için gereklidir Memelilerde testisin düşük ısılı skrotuma inişi endokrin, parakrin, gelişimsel ve mekanik etkilerin rol aldığı çok aşamalı kompleks bir işlemdir Bu süreçte gonadotropinler ve testesteron gibi hormonların yanı sıra karın içi basıncı da rol oynamaktadır. Bu nedenle özellikle beyinden salgılanan gonadotropinerin eksikliği ile giden hastalıklarda inmemiş testis görülmektedir

Normal testis inişi 2 faz halinde incelenebilir faz: androjen bağımsız transabdominal iniş fazı: gebeliğin ilk 3 ayı içerisinde gerçekleşir ve testisler iç kanal ağzına kadar gelir. Bu fazda MİF’in (mullerian inhibiting factor-sertoli hücrelerince salgılanır ve müllerian yapıların regresyonuna neden olur) rol aldığı bilinmektedir faz: androjen bağımlı inguinoskrotal iniş fazı: 7. ayda başlar ve 9. ayda tamamlanır (transkanaliküler iniş). Testis iç halkayı ve kasık kanalını geçer, skrotuma iner

İNMEMİŞ TESTİS SINIFLAMASI Gerçek inmemiş testis Abdominal İnguinal (kanaliküler) Supraskrotal Atrofik testis Agenezi Ektopik testis Penopubik Femoral Perineal Transvers ektopik testis Retraktil testis

Sınıflandırma Abdominal: iç ringin üzerinde karın içindedir. Palpe edilemez inguinal: Kanal içinde dış deliğe veya iç deliğe yakın yerleşim gösterebilir Supraskrotal bölge; dış deliği geçmiş, ancak inguinoskrotal halkada kalmıştır Atrofi : Preterm torsiyon sonucu atrofi? 5.Agenezi: Hiç oluşmaması

Ektopik testis Ektopik testis: Testisin normal iniş yolunun dışına bir yere lokalize olmasıdır. Başlıca pubik, femoral, perineal, kontrlateral ektopik yerleşimleri vardır.

Anorşi: testisin yokluğunu ifade eder Poliorşi: ikiden fazla testis varlığını ifade eder

Retraktil testis: testisin geçici olarak skrotum dışına retraksiyonu olup, kremasterik refleksin bir sonucudur Fizyolojik bir durumdur. Kremasterik kas, testisin ısısını ayarlamak ve onu dış travmalardan korumayı regüle etmek için çalışır Çocukların ¾’ünde kremasterik refleks güçlüdür Kremasterik refleks bebeklerde ve 10 yaş üzerinde çocuklarda zayıftır (yüksek androjen) Asending testis: Doğumdan sonra normal iken zamanla testis yukarı çıkmıştır. Retraktil testisin yeni tanımlanan bir varyantıdır

İNMEMİŞ TESTİS Sıklık Preterm %21 Term %4.3 1 yaş %0.8-1 Genellikle tek taraflıdır Sağ %50, Sol %30-35, Bilateral % 10-15

Tanı Olgular genelde skrotumun gelişmemiş ve boş olması veya kasık bölgesinde bir kitle yakınması ile başvururlar Olguların %5-28’inde testisler palpe edilmeyebilir. Bunların %45’i intraabdominal, %45’i ise gerçekten yoktur (vanishing testis: intrauterin torsiyona bağlı olabilir). Hypoplastic right hemiscrotum in a patient with an undescended right testis.

Tanı USG Sintigrafi Tanısal laparaskopi

İNMEMİŞ TESTİS TEDAVİ EDİLMELİDİR ÇÜNKÜ…. Fertilite (tek taraf %50, Bil %70. spermiogram bozuk) Malignite (10-40 kat fazla) Testis torsiyonu (daha sık ve tanısı zor) İnguinal herni (%80-90 eşlik eder) Psikoloji (penis anomalisi kadar olmazsa da önemli) Travma (daha sık)

İNMEMİŞ TESTİS TEDAVİSİ 1 yaş Ele gelen testis (İnguinal, supraskrotal, ektopik testis) Ele gelmeyen testis (Vanishing testis, İntraabdominal, agenezi) Retraktil testis…..Hormon tedavisi verilebilir ORŞİOPEKSİ LAPAROSKOPİ

ORŞİOPEKSİ…..

ORŞİOPEKSİ…. ….LAPAROSKOPİK ORŞİOPEKSİ DE YAPILABİLİR

ELE GELMEYEN TESTİSTE LAPAROSKOPİ Cinsiyet gelişme bozukluğu ve ektopik testis olmayan …. Vanishing testis İntraabdominal testis Agenezi

Persistan müllerian kanal sendromu

AKUT SKROTUM Ağrı Kitle / şişlik Kızarıklık, morluk Hassasiyet

AKUT SKROTUM NEDENLERİ Yaş Extravaginal testis toriyonu Perinatal İntravaginal testis torisyonu Herhangi bir zaman, en sık 13-16 yaş Appendix testis torsiyonu Herhangi bir zaman, en sık 11yaş Epididimitis 0-6 ay Kabakulak orşiti Puberte sonrası İdiopatik skrotal ödem 0-5 yaş Skrotumun yağ nekrozu 5-15 yaş

TESTİS TORSİYONU İntravaginal torsiyon Extravaginal torsiyon 95% %5 Tunica vaginalisin testise yapışma anomalisi: Çan deformitesi Extravaginal torsiyon %5 İntrauterine (%70) Yenidoğan (%30)

TESTİS TORSİYONU Testis torsiyonu……..ACİL AMELİYAT Ani, hızlı başlangıç Kremaster refleksi yok Testis…. Ağrılı, şiş,yukarıda ve transvers konumda Nekroz …Torsiyon derecesi ve süresi Süre Testisin kurtarılabilme oranı <6 saat %85-97 6-12 saat %55-85 12-24 saat %20-80 >24 saat <%10 Testis torsiyonu……..ACİL AMELİYAT Testis torsiyonu şüphesi……ACİL AMELİYAT

, Skrotumda ağrı ve şişlik yakınması ile başvuran her erkek testis torsiyonu olup olmadığı konusunda acilen değerlendirilmelidir! Akut skrotum=testis torsiyonu (aksi ispat edilene kadar)

Anamnez Dikkatli bir anamnez ve FM skrotal ağrıyla başvuran bir olguda çok önemli ipuçları verir: Yaş: testis torsiyonu yenidoğan ve erken pubertal yaşta, apendiks testis torsiyonu prepubertal yaşta, epididimit adolesan ve genç erişkinlerde daha sıktır Ağrının zamanı: Ani ve şiddetli ağrı=testis torsiyonu

3. Travma öyküsü: bir saatten fazla sürüyorsa testis rüptürü veya testis torsiyonundan şüphenelilmeli 4. Büyük çocuk ve genç erişkinlerde geçirilmiş İYE öyküsü: epididimit olasılığı vardır 5. İnmemiş testis, hidrosel, inguinal herni operasyonu geçirmişse: testis torsiyonu düşünülmelidir

Fizik muayene Önce normal testis ve epididim palpe edilmelidir. Testis en iyi baş parmak ve ilk iki parmak arasında palpe edilmelidir. Normalde her 2 testisin boyutu aynı olmalıdır. Etkilenen tarafta testis şişmiş ve tipik olarak daha büyüktür. Aksine apendiks torsiyonu ve epididimitte testis boyutları aynıdır. Testiste duyarlılık torsiyon lehinedir, aksine süperyor polde bir hassasiyet apendiks torsiyonu ile uyumlu olup, bu alanda küçük mavi renk ’blue dot sign’

Laboratuvar çalışması Akut skrotumda tek laboratuvar idrar analizidir Bakteriüri olsun veya olmasın piyüri epididimiti destekler

Görüntüleme yöntemleri Torsiyon oranı akut skrotumlu olguların 1/3’ünden daha azdır Cerrahi gerektirmeyen patolojiler daha sıktır Tanıyı desteklemek için Renkli Doppler USG (RDUS) ve sintigrafi kullanılmaktadır. Renkli Doppler USG ile sadece testis iç kanlanma değil, aynı zamanda testis anatomisinin de ayrıntılı incelenmesi yapılabilmektedir.

Teknik imkanlar yetersiz ise hasta opere edilmelidir…(USG yoksa, sintigrafi yaptıramıyorsan, sevk edeceğin yer uzaksa, zaman kaybedeceksen…aç)

Ayırıcı tanı Düşünülmesi gereken başlıca patolojiler: Testis torsiyonu Epididimit Skrotal travma İnkarsere herni İdiopatik skrotal ödem Aperdiks testis torsiyonu Orşit Tümör Akut hidrosel Ve diğer: Varikosel….Henoch-schönlein purpurası

Cerrahi tedavisi İki amacı vardır: 1) Etkilenen tarafın detorsiyonu 2) Karşı tarafın fiksasyonu İnsizyon median rafeden yapılır ve her 2 testise ulaşılır Belirgin nekroz varsa testis alınmalıdır. Etkilenen taraf detorsiyone edilip 5-10 dk sıcak gazla sarılarak beklenir. (Bu arada karşı taraf nonabsorbable sütürlerle fikse edilir). Kanlanma geri dönerse orşiopeksi yapılır.

2) Adolesanda torsiyon: İntravaginaldir Torsiyonun oluş mekanizmasına göre 2 alt başlığı var: 1) Yenidoğanda torsiyon: ekstravaginaldir. Testisin skrotuma fiksasyonunun yetersiz olduğu veya yokluğunda görülür. 2) Adolesanda torsiyon: İntravaginaldir

TESTİS: NEKROZ TESTİS TORSİYONU YERİ A,V Testicularis Ductus deferens AÇILMIŞ TUNİCA VAGİNALİS

Apendiks testis torsiyonu Apendiks testis, testisin üst polünde yerleşmiştir. Müllerian kanal artığıdır. Sık torsiyon sebebidir. Testis torsiyonu gibi ağrı yapar. En sık 7-12 yaşlarında görülür.

Tedavi Ödem ve inflamasyonu azaltmak için birkaç günlük yatak istirahati Antibiyotik tedavisi Skrotal elevasyon, antiinflamatuvar ve analjezik verilir

Epididimo-orşit Epididimit, epididimin inflamasyonu veya enfeksiyonudur. Genellikle prepubertal çocuklarda, bir üriner enfeksiyon veya üriner müdahale sonrası oluşur. Orşit ise genellikle epididimit yapan etkenin direkt invazyonu sonrasında meydana gelir. Sadece testisi ilgilendiren enfeksiyon erkeklerde nadir olup, ya vücüdun başka bir yerindeki enfeksiyonun direkt hematojen yolla yayılması veya kabakulak enfeksiyonu sonrası oluşur.

Skrotal Travma Minör skrotal travmalar sık olup major travmalar nadirdir. Travmaya bağlı bir grup patoloji gelişebilir: Travmatik epididimit İntratestiküler hematom- Tunika albugineada laserasyon Hematosel Travmatik testis torsiyonu

Akut skrotumun diğer nedenleri Akut idiopatik skrotal ödem: skrotumda şiddetli duyarlılık olmadan hızla oluşan ödemi tanımlar. Henoch-schonlein purpurası: Skrotal semptomlar ya sistemik bulgularla birlikte akut olarak veya tek başına skrotal lezyon olarak yacaş yavaş oluşur. Varikosel Testiküler tümörler

Teşekkür ederim Op. Dr. Mehmet Arpacık