Yrd.Doç.Dr. Rasim YILMAZER BAŞ-BOYUN KİTLELERİ Yrd.Doç.Dr. Rasim YILMAZER

Baş-boyun fasyaları Yüzeysel fasya Derin fasya 1-Derin fasyanın yüzeysel tabakası 2-Derin fasyanın orta tabakası 3-Derin fasyanın derin tabakası(Prevertebral fasya)

Lenfatikler Vücuttaki 800 kadar lenf nodunun 300 kadarı boyundadır. Lenf nodları lenf kanallarındaki şilöz sıvının nakli esnasında birbirleri ile ilişkilidirler. Şilöz sıvıyı filtre eder, kortekslerindeki B lenfositlerle humoral, parakorteksteki T lenfositlerle de hücresel bağışıklığın oluşumunda rol oynarlar.

Boyundaki lenf bezeleri

Boyun kitlelerine yaklaşım Aksi ispatlanana kadar erişkin bir hastada primer malign bir hastalık veya metastaz kabul edilmelidir. Dikkatli öykü ve fizik muayene, kontrastlı BT,İİAB (gerekirse tekrarı) yapılır. Benign ise kitle çıkarılır, malign ise primeri tespit edilir, kitlenin ve boynun tedavisi yapılır.

Boyun kitlelerine yaklaşım

Boyun kitlelerine yaklaşım-Hikaye,FM Benign, malign ayırımı(enfeksiyon,tm..) Yaş grubu Kitlenin yeri Kitlenin özellikleri: kıvam, boyut, şekil, hassasiyet, mobilite, renk, büyüme hızı, ağrı, sistemik hastalık bulguları.. FM: İnspeksiyon, oral ve nazal kavite, orofarenks, endoskopik NF ve larenks, palpasyon.

Boyun kitlelerine yaklaşım-Lab, görüntüleme ve tanısal testler Çoğu hastada:Tam kan sayımı Bazı hastalarda: ESR, CRP, Kan kültürü, EBV ve CMV serolojisi, HIV serolojisi Spesifik serolojik testler: T.gondii, brusella,bartonella, tularemi, PPD, Anti-Ro/SSA, Anti-La/SSB. Görüntüleme: BT,USG,MR,PET/BT Tanısal testler: İİAB(USG/BT eşliğinde), Eksizyonel/insizyonel biyopsi

Boyun kitlelerine yaklaşım En önemli olay kitlenin benign malign ayrımını yapabilmektir. Sert, hassas olmayan, tek taraflı kitleler aksi ispatlanana kadar malign kabul edilmelidir. Gelişmekte olan ülkelerde en sık enfeksiyon ve enflamasyon, gelişmiş ülkelerde ise doğumsal ve neoplastik

Pediatrik yaş grubu (0-15 yaş) Boyun kitleleri en fazla bu yaş grubundadır. Gelişmiş ülkelerde en sıklıkla brankial yarık kistleri, tiroglossal duktus kistleri, dermoid kistler, lenfanjiom, hemanjiom, gelişmekte olan ülkelerde ise enfeksiyon kökenli (en sık tbc, sonra reaksiyonel lenfadenit)

Pediatrik yaş grubu En az görülen patoloji (%15) neoplazmlardır. Malign neoplazmlarda en sık lenfoma (hodgkin). Hodgkin 5 yaş altında nadirken 5-9 yaş arası pik yapar. İlk 5 yaşta en sık rabdomiyosarkom. En sık benign tümörler ise nörofibrom ve lipomdur.

Genç erişkin yaş grubu(16-40) En sık enflamatuar boyun kitleleri görülür. ÜSYE bağlı lenfadenitler, granülomatöz boyun kitleleri, enfeksiyöz mononükleoz, tbc lenfadenit. Malign kitleler 3. Sıklıktadır. Sırayla lenfoma, boyna metastaz yapmış skuamöz hücreli kanser, nazofarenks kanseri

Erişkin yaş grubu (40 üstü) İlk sırada neoplazmlar vardır.

Boyun kitlelerinin yeri Yaştan sonra tanıda yardımcı olan ikinci faktördür. SCM nin ön tarafındaki kitleler genellikle benign, posterior üçgendekiler genellikle malign, tüm boynu tutanlar genellikle hemanjiom, lenfanjiom. Supraklavikuler bölge yerleşimi ise tbc lenfadenit, lenfoma veya organ kanserleri metastazıdır.

Tiroglossal duktus kisti Embriyonel hayatın 6. Haftasında gelişmesi durup atrofiye olması gereken tiroglossal duktusun obliterasyon eksikliğinden olur. Boyun cildine açılırsa tiroglossal fistül denir. En sık doğumsal boyun kitlesidir.%61 infrahiyoid, %24 suprahiyoiddedir. %90 orta hattadır. Dilin dışarı çıkarılması ve yutkunma ile yukarı doğru hareket eder.Genelde enfekte olmadan semptom vermezler. Tedavi Sistrunk ameliyatıdır. Hiyoid çıkarılmazsa %85 nüks olur.

Brankiyal yarık kisti 1.brankiyal yarıktan dışkulak yolu oluşur diğerleri ortadan yok olur. 1. Brankiyal keseden tuba östaki, orta kulak boşluğu, 2. brankiyal keseden fossa tonsillaris, 3. ve 4. brankiyal keseden paratiroid bezler ve timus gelişir.Brankiyal yarık anomalilerinin % 95 i 2. brankiyal yarık anomalisidir.SCM ön kenar 1/3 altta fistülizedir.Karotis kılıfı boyunca yukarı çıkarak tonsiller fossaya açılır.

Lenfanjiom 1-Lenfanjiom simpleks Kapiller genişlemeler şeklinde, ince duvarlı 2-Kavernöz lenfanjiom Fibröz adventisyalı lenfatik damarlardan oluşur 3-Kistik higroma 1-2 mm den kafa tabanı ve toraksa uzanabilen kistlerdir %90 ı iki yaşa kadar tanınır. Genellikle multilokülerdir. Tedavi cerrahi eksizyondur. % 15 oranında kendiliğinden gerileyebilir.

Dermoid kist Epidermoid, gerçek dermoid, teratoid En sık epidermise kadar ilerleyebilen peynirimsi bir materyal içeren epidermoid kist görülür. Gerçek dermoid kist saç, kıl folikülü, yağ, terbezi gibi ektodermal yapılar içerir. Teratoid kist tırnak diş beyin gibi endoderm, mezoderm ve ektoderm elemenları içerir. Boyunda ender görülürler, dil hareketi veye yutkunma ile hareketsizdirler. Tedavi cerrahi eksizyondur.

Hemanjiom % 96 sı çocuk 6 aylık olana kadar ortaya çıkar ve çoğunlukla 7 yaşından önce involusyona uğrar. Tipik olarak parotis bezinin içindedir. Kapiller, kavernöz ve miks. Kozmetik deformite ve fonksiyon bozukluğu yaparsa cerrahi tedavi uygulanır.

Laringosel Laringeal ventrikül ve sakkülün havayla dolu olarak tiroid kıkırdağa doğru genişlemesidir. Tiroid membranla ilişkisine göre internal (%20), eksternal (%30), miks tip (%50). Kadın erkek 1/5, %85 tek taraflı, %15 çift taraflıdır. Larinks karsinomu veya papillomu ile beraber görülebilir. Tedavi cerrahi

Teratom ve timik kistler Teratom her üç germinal tabakayıda içeren, büyük boyutlu, doğumda fark edilen, cerrahi tedavi Embriyonel hayatın 9. 10. Haftalarında kapanması gereken timofarengeal duktustan.erkek kadın oranı 2/1,%70 solda

Tüberküloz lenfadenit Genellikle aktif akciğer tüberkülozlu hastada görülür.Birden çok ve bilateraldir, kronikleşirse fistülize olur. Servikal nodlara hematojen, tonsil veya oral mukozadan lenfatik yolla yayılır. Tedavi anti-tbc tedavisidir. Fistülize fluktuasyon veren büyük hacimdeki adenopatilerde cerrahi tedavi uygulanır.

Kedi tırmığı hastalığı Genellikle tek taraflı yumuşak preaurikular veya submandibuler lenf nodu ile kendini gösterir. Başlangıçta inoküle olduğu ciltte papül ve püstül iken iki hafta sonra baş boyunda lokalize LAP oluşur. Tedavi semptomatiktir, 2-3 ay sonra kendiliğinden geriler.

Aktinomikoz Etken actinomyces israeli dir. Diş enfeksiyonları ile ilişkilidir. Sıklıkla ağrısız ve fluktüasyon veren kitle oluşturur. Yüz kemiklerine doğru yayılarak salgıladığı proteolitik enzimlerle kemik destrüksiyonu yapabilir. Antibiotik ve cerrahi müdahele ile tedavi edilir.

Sifilis Sarkoidoz Tularemi Brusella Toksoplazmoz Acquired Immune Deficiency Syndrome Enfeksiyoz mononükleaz Kriptokokkoz Retrofaringeal abse Parafaringeal abse Ludwig anjini

Nörojenik tümörler Nörofibrom schwann hücrelerinden kaynaklanır, sıklıkla von Reclinghausen hastalığı ile birlikte görülür. Schwannoma (neurilemmoma) Tüm schwannomların %25-40 ı baş boyundadır. İntrakranial schwannomların %90 ından fazlası 8. Kafa çiftinden köken alır.

Paragangliomalar Kemoreseptör doku odaklarından gelişen, kromafin olmayan paragangliom veya glomus tümörü olarakda bilinen nöral krest kökenli benign tümörlerdir.Histopatolojik olarak benigndir, lokal destrüktif özellikleri ve hayatı tehdit etmelerinden dolayı malign kabul edilirler. Ensık karotis cismi (glomus karotikum),orta kulak (g. timpanikum),juguler bulbus (g. jugulare) ve vagal sinir (g. vagale)

Lenfomalar Baş boyun bölgesindeki epitelyal olmayan en sık tümörlerdir.Hodgkin ve non-hodgkin olmak üzere ikiye ayrılırlar

Rabdomiyosarkom 1-5 yaş arasında Tüm çocukluk çağı sarkomlarının %50-70. Ensık orbital bölgeye (%91) cerrahi,kemoterapi,radyoterapi.5 yıllık sağkalım % 8-20 Nöroblastom Malign teratom Langerhans hücreli histiositozis(HistiositozisX) 3 klinik formu vardır.1-Eozinofilik granülamatöz(benign form) 2-Hand-Schüller-Christian (diabetes insipidus, ekzoftalmi, kafa kemiklerinde birden çok litik lezyon) 3-Letterer-Siwe (malign form)

Tükürük bezi tümörleri Baş boyun tümörlerinin % 3ünü oluşturur. %75 i parotisten köken alır. En sık benign tümör pleomorfik adenom (benign mikst tümör) en sık parotistedir. Parotisin en sık malign tümörü mukoepidermoid karsinomdur. Submandibuler ve minör bezlerin en sık malign tümörü ise adenoid kistik karsinomdur, perinöral invazyonu sıktır.Papiller kistadenoma lenfomatozum (Warthin) için teknisyum 99 spesifiktir.

Metastatik boyun kitleleri Erişkinlerde %80 maligndir. Primer tümör % 80 klavikulanın üst seviyesindedir. Genellikle nazofarinks, tiroid, tonsil, dil kökü, hipofarinks, larinks-squamöz hücreli karsinom.Daha nadir olarak adenokarsinom metastazıda görülür, akciğer, meme, GİS, GÜS, pankreas tan olabilir.

Dudakta squamöz hücreli ca %95 alt dudaktadır Damakta squamöz hücreli ca %70 yumuşak damakta, %30 sert damaktadır Dil kanserlerinin %97 si squamöz hücrelidir,adenokarsinom ve sarkomlar nadirdir.Dilde doğal bariyer olmadığından boyun metastazı oranı yüksektir. Nazofarinks kanserleri ety. Ebstein Barr virüsü, genetik yatkınlık ve çevresel faktörler önemlidir.Radyoterapi Larinks squamöz hücreli ca tüm kanserlerin %2-5 idir.