ABORTUS (DÜŞÜKLER)
ABORTUS (DÜŞÜK) NEDİR? Fetüsün uterus dışında yaşama yeteneği kazanmadan gebeliğin sonlanmasına düşük denir.
Abortus ile ilgili önceleri “dışarıda yaşayabilme yeteneğini kazanmamış, embriyo veya fetus ve eklerinin (desidua, korion, amnion zarı ve sıvısı, umblikal kord ve plasenta) tamamının veya bir kısmının uterus kavitesi dışına atılması” olayıdır şeklinde basit bir tanım yapılmıştır. Zamanla teknolojinin ilerlemesi, yeni ve çok etkin ilaçların bulunması, gebelik fizyolojisindeki bilinen bilgilerin çok genişlemesi fetus için dışarıda yaşayabilme şansını hem arttırmış, hem de bu şansı gebeliğin daha erken dönemlerine taşımıştır. Bu nedenle de önceleri yapılan bu tanım yetersiz kalmıştır.
Sonuçta 1977 yılında Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) gebelik ürününün (embriyo veya fetus) ağırlığı ve gebelik sürecini kriter alarak yeni bir abortus tanımı getirmiştir. Bu tanım günümüze dek ufak tefek farklılıklarla kabul görerek gelmiştir. Böylece; 20. gebelik haftasından önce, 500 gr.’ dan az embriyo veya fetus ve eklerinin tamamının veya bir kısmının uterus kavitesi dışına atılması olayına “abortus” denilmektedir.
Abortusların etiyolojik faktörleri oldukça fazladır Abortusların etiyolojik faktörleri oldukça fazladır. Etiyolojik faktörleri 3 grupta toplanır; 1- Embriyoya ait faktörler 2- Maternal faktörler 3- Paternal faktörler
1-Embriyonel Faktörler; Spontan düşüğe neden olan embriyonel faktörler, çoğu kez ilk trimesterde görülürler. Bu grupta en sık karşılaştığımız neden, kromozom sayısı bozukluklarıdır. Spontan abortusların %60’ ında bu patoloji ile karşılaşılır. Bunların arasında en sık görüleni, otozomal trisomilerdir. 16., 21. ve 22. kromozomlardaki trisomiler sıklıkla görülür. İkinci sıklıkla kromozom anomalisi monozomi X (45XO) olgularıdır.
1-Embriyonel Faktörler-Devam Yine ilk trimesterde spontan abortusa yol açan başka bir neden konjenital organ anomalileridir. (Nöral tüp defekti duodenal atrezi , ösefagus atrezisi gibi) Ayrıca plasenta anomalileri de başka bir spontan abortus nedenidir. Özellikle ilk trimesterde, radyasyon, bazı enfeksiyonlar ve kimyasal toksik etkili maddelerde embriyoda teratojenik etki yaratarak spontan abortusa neden olabilirler.
2-Maternal Faktörler; Anneye ait faktörler daha ziyade 1. trimester sonu ile 2.trimester abortuslarına neden olurlar. Enfeksiyonlar, Endokrin bozukluklar, Annede renal ve hipertansif hastalıklar, Fenilketonüri, tiroid dengesilikleri Orak hücreli anemi Tüberküloz, Anne yaşı
2-Maternal Faktörler-devam; Beslenme bozuklukları, Toksik nedenler, Travmalar, Genital organ ve pozisyon bozuklukları, tümörleri, (uterus anomalileri) Servikal yetmezlik, endometrial enfeksiyonlar Psişik ve emosyonel nedenler, İmmünolojik nedenler, otoimmün faktör Luteal faz defekleri (LFD)=Progesteron salınımı eksik
3-Paternal Faktörler; Abortuslarda paternal faktörler üzerindeki araştırmalar halen yetersizdir. Spermiumlardaki anomalilerin veya paternal kromozom anomalilerinin abortuslarda artışa neden olabileceği düşünülmektedir. Yine paternal ve maternal antijen ve antikor sistemlerinin abortus etiyolojisinde yeri olduğu düşünülmektedir. Ayrıca spermiumlardaki DNA azlığının spontan abortuslara neden olabileceği belirtilmektedir.
Abortuslar oluş şekline göre üç guruba ayrılır; 1)Subklinik Abortus (Belirlenemeyen Abortus) 2) Erken Abortuslar 3) Geç Abortuslar
1) Subklinik Abortus (Belirlenemeyen Abortus): Klinik olarak tespit edilmeyen, sadece biyokimyasal olarak gebeliğin mevcudiyeti bilinen olgulardaki, zamanında yada birkaç gün geciken menstrüel kanama ile oluşan abortuslar.
2) Erken Abortuslar: 12. gebelik haftasının sonuna kadar oluşan abortuslar.
3) Geç Abortuslar: 13. gebelik haftası ve 20 gebelik haftasının sonuna kadar ki olan süre arasında oluşan abortuslar.
Abortuslar oluş şekline göre iki guruba ayrılır. 1) Spontan Abortuslar 2) Zorlanmış(Provake, İnduced ) Abortuslar a) Terapötik Abortuslar b) İstemli (Kriminal,Elektif ) Abortuslar
1) Spontan Abortuslar: Hiçbir zorlama veya girişim (cerahi yada medikal) olmaksızın oluşan abortuslar.
2) Zorlanmış(Provake, İnduced ) Abortuslar: Bu grup kendi arasında 2 alt guruba ayrılır. a) Terapötik Abortuslar: Bir gebelik olgusu annenin veya fetusun sağlığını tehdit ederek veya her ikisine de olumsuz etkiler yaparak seyir gösteriyorsa, bu tür olguların 20. gebelik haftasından önce zorunlu bir şekilde sonlandırılmasıdır.
2) Zorlanmış(Provake, İnduced ) Abortuslar: b) İstemli (Kriminal,Elektif ) Abortuslar:Ortada anne ve fetus açısından hiçbir tıbbi sorun yokken, istenmeyen bir gebelik olgusunun 20. gebelik haftasından önce sonlandırılmasıdır.
Abortuslar tamamlanma şekline göre 2 guruba ayrılır. 1) Komplet abortuslar: Embriyo veya fetus ve eklerinin tamamen uterus kavitesi dışına atılmasıdır. 2) İnkomplet abortuslar: Embriyo veya fetus ve eklerinin bir kısmının uterus kavitesi dışına atılıp, bir kısmının ise kavitede kaldığı durumdur.
Klinik seyrine göre abortuslar beş grupta incelenir; Klinik seyrine göre abortuslar beş grupta incelenir; 1)Abortus imminens (Düşük tehdidi) 2)Abortus incipiens(Önlenemeyen düşük) 3)Missed abortuslar 4)Habituel abortuslar 5)Septik abortuslar
Abortuslar tamamlanma şekline göre 2 guruba ayrılır. 1) Komplet abortuslar 2) İnkomplet abortuslar Klinik seyrine göre abortuslar beş grupta incelenir; 1)Abortus imminens (Düşük tehdidi) 2)Abortus incipiens(Önlenemeyen düşük) 3)Missed abortuslar 4)Habituel abortuslar 5)Septik abortuslar 6Abortus imminens (Düşük tehdidi): Gebeliklerin %25’inde görü
Spontan Düşükler: Herhangi bir müdahale olmadan kendiliğinden olan düşüklerdir. Nedenleri: Servikal yetmezlik, Embriyoya ait kromozomal defektler, Uterusun şekil bozuklukları, myom-lar, prolapsus ve servikal yetmezlik gibi embriyonun gelişmesine izin vermeyen durumlar,
Annede yüksek ateş, akut viral enfeksi- yonlar, kronik nefrit, kalp yetmezliği, fetal anoksiye yol açarak düşüklere neden olabilir, İlaçlar (özellikle sitotoksik ilaçlar ve prostaglandinler) Uterusa olan direk travmalar Progesteron yetmezliği Stres, anksiyete gibi psikolojik sorunlar
Spontan abortus olgularında sıkça görülen 3 semptom vardır.Bunlar; 1)Vaginal kanama 2) Pelvik Ağrı 3) Düşen Parça
Spontan abortus olgularında sıkça görülen 3 semptom vardır.Bunlar; 1)Vaginal kanama: Rengi siyahtan kırmızıya kadar değişebilir. Kısa sürebilir veya günlerce devam edebilir. Fazla miktarda devam edip giden bir kanama kötü prognoz için bir gösterge olarak kabul edilir. Sonuçta giderek artan kasık ağrısı ve parça düşürmesi ile gebelik sona erer. Eğer gebelik ürünleri tam olarak atıldıysa kanama ve ağrı azalır, hasta rahatlar. Bu gerçekleşmediyse kanama ve ağrı devam eder.
2)Pelvik ağrı: Uterus kontraksiyonlarından ve servikal dilatasyondan kaynaklanır. Ağrı pelvis orta hatta ve simfisiz pubinsin hemen arkasında künt vasıflı veya kramp tarzında olabilir
3)Düşen parça: Gebelik objesi ve eklerinin tamamı veya bir kısmı olabilir. Kanamaya bağlı anemi veya pre-şok tablosu semptomları (halsizlik,bitkinlik,baş dönmesi,az idrar çıkarma v.s), Enfeksiyon eklenirse pis kokulu kanlı vaginal akıntı, 38 derece ve üzeri vücut ısısı, Koagülasyon bozukluğuna bağlı mukoza ve deride peteşiel kanamalar olabilir.
Durdurulabilir Düşük: (Abortus İmminens) Bu olgularda kanama vardır. Vakaların yarısında hafif olan kanama birkaç gün içinde giderek azalır ve kaybolur. Kanama genellikle kramp veya pelvik ağrı şeklinde görülen hafif bir ağrı ile birliktedir. Pelvik muayenede serviks kapalı ve silinmemiştir. Düşen doku ve membran rüptürü yoktur. Uterus beklenen haftasına uygun büyüklüktedir.
Abortus imminens vakalarının %50’si düşükle sonlanır Abortus imminens vakalarının %50’si düşükle sonlanır. Gebeliği devam edenlerde konjenital anomali riskinde artış bildirilmemiştir. Ancak preterm doğum, düşük doğum ağırlığı ve perinatal mortalitede artmış risk bulunmuştur.
Tedavide yatak istirahati ve sedasyon sağlanır. Vajinal akıntı kanama yönünden gözlenir. (Nasıl takip edelim?......) Eşlere cinsel ilişkiden kaçınmaları önerilir.
Kan tablosuna göre kan transfüzyonu yapılır. Yaşamsal bulguların takibi….. İzole korpus luteum yetmezliği dişındaki nadir olgular dışında progesteron preparatı vermemek gerekir. Bu olgularda da kanama başlamadan tedaviye başlanmalıdır. Kontrolsüz progesteron tedavisi ile missed abortus olasılığı artar. Eğer kanama inatçı ise, ağrı ve dilatasyon da duruma eklenmişse durdurulamayan düşük tanımı kullanılır.
Durdurulamayan Düşük: (Abortus İnsipens) Bu olgular orta derecede kanama, alt abdomende kramp tarzında ağrı ve servikal dilatasyon ile karakterizedir. Tedavide, Yatak istirahati sağlanır, Kanama gözlenerek fetal doku içerip içermediğine bakılır Yaşam bulguları sık sık kontrol edilir Genel anestezi gerekebileceğinden beslenmesi ertelenir.
Uterus kontraksiyonları için istemlenen ilaçlar uygulanır Hb, kan grubu tayini ve Croos-matching için kan örneği alınır Eğer düşük 24 saat içinde kendiliğinden gerçekleşmezse, kürtajla uterus boşaltılır. Antibiyotik başlanır.
Tam Düşük: (Kompleyt Abortus) Konsepsiyon ürününün tamamı (fetüs membranlar, plasenta) dışarı atılmıştır. Kanama ve ağrı durmuş, serviks kapanmıştır.
Kanama giderek azalmaz, serviks açık kalır. Tam Olmayan Düşük: (İnkompleyt Abortus) Konsepsiyon ürününün tamamı dışarı atılmamıştır. Genelde fetüs atılmış, plasenta içerdedir. Kanama giderek azalmaz, serviks açık kalır. Tedavi durdurulamayan düşükte olduğu gibidir. Uterus boşaltıldıktan sonra hasta 2 gün kanama yönünden gözlenir, perine hijyeni sağlanır.
Kaçırılmış Düşük: (Missed Abortus) Genellikle durdurulabilir düşüklereden sonra ortaya çıkar. Kanama durmuştur fakat fetüs ölmüştür ve uterin kavitede kalmıştır. Gebelik belirtileri geriler, birkaç hafta sonra koyu renkli vajinal akıntı başlar. Hipofibrinogenemi görülebilir. Tedavi, Eğer gebelik 14 haftadan küçük ise uterus sakşın ile boşaltılır.14 haftadan büyük ise prostaglandin veya oksitosin ile uterus kontraksiyonları uyarılarak düşük gerçekleştirilir.
Serviks Yetmezliğine Bağlı Düşükler: Serviks yetmezliği serviksin erken dilate olmasına işaret eder. Serviks yetmezliğinde gebelik 4.-5. aylarda spontan abortusla sonlanır. Konjenital nedenleri arasında; serviksin yapısal defekti ve uterus anomalisi Kazanılmış nedenleri arasında; daha önce travmatik doğum, D+C sırasında servikal travma, servikal konizasyon ve koterizasyon sayılabilir.
Belirtiler:Tekrarlayan ağrısız ve kanamasız II trimestir düşükleri, servikal yetmezliği düşündürür. II. trimesterde yapılacak vajinal muayenede servikste ilerleyen silinme ve dilatasyon, serviksten aşağı doğru inen amnyotik membranlar servikal yetmezliğin belirtileridir. Uterus kontraksiyonları yoktur. Tedavi: Servikal yetmezlik cerrahi, mekanik ve tıbbi yöntemler ile kontrol edilebilir.
Servikse baskıyı azaltmak amacı ile gebe trandelenburg pozisyonunda yatırılır. İşlem gebeliğin 20. haftasından sonra yapılırsa başarı şansı düşer. Bu nedenle 20 . haftadan önce yapılmalıdır.
Alışılmış Düşükler (Habitual Abortus): Üç ve daha fazla düşük yapıldığında bu terim kullanılır. Nedenleri; Kadının genel sağlığı ile ilgili bozukluklar Kronik hastalık ya da enfeksiyonlar Anksiyete Servikal yetmezlik Hormonal dengesizlikler Düşük nedeni ortaya çıkarıldıktan sonra bir sonraki gebelik terme kadar sürdürülebilir . Yatak istirahati iyi bir tedavi yöntemidir.
Septik Düşük: Aseptik olmayan koşullarda yapılan düşüğün bir komplikasyonudur. Plasenta parçalarının uterus içinde kalması bir diğer nedenidir. Enfeksiyon, endometriumdan tüplere ve peritona atladıktan sonra septisemi görülebilir. Belirtileri: Yüksek ateş, taşikardi ve kırıklık görülür. Pelvik muayene ağrılıdır. Yoğun vajinal akıntı görülebilir. Tedavi: Akıntı kültürü sonucuna göre antibiyotik başlanır. Uterus içinde kalan parça varsa kürtajla temizlenir. Hem bakteriyemik şok hem de DIC septik düşüğün ciddi ve öldürücü sonuçlarıdır.
Düşük Sonrası Bakım Rh (-) annelere düşük sonrası RhoGAM yapılmalı Enfeksiyonları önlemek için genital hijyene dikkat edilmeli ve eğitim verilmeli Enfeksiyon riskine karşı enfeksiyon belirtileri kadına anlatılmalı, bu belirtiler görüldüğünde doktora başvurması gerektiği açıklanmalı İlk 3-4 güm ağır hareketler yapmaması, 2 hafta cinsel ilişkiden kaçınması söylenir. İlk 2 hafta hafif bir kanamanın olabileceği, yeni siklusun D&C’den 4-6 hafta sonra olacağı açıklanmalıdır.
Abortus Sonrası Yaşanan Psikolojik Sorunlar Yas kayıp karşısındaki psikolojik tepki, matem ise yakınlarını kaybeden kişilerin uğradıkları kaybın ritüel bir şekilde ifade edilmesidir. Gebelik kaybı veya perinatal ölüm için yas tutan ebeveynin özel durumunda, yasın kamusal alanda ifade imkanı ya hiç yoktur ya da çok azdır. Yani kamusal alandaki matemde paylaşılabilecek çok az şey vardır. Perinatal kayba uğrayan ebeveynlerin çoğu için, “Yas, önemli bir nesne, kişi veya vücut parçasının kaybedildiğinin anlaşıldığı zaman yaşanan zihni ve fiziksel acıdır” tanımı, acı bir gerçektir
Çocuklarını kaybeden ebeveynler çoğu zaman, ölümü görmemiş, şimdi ise büyük ve beklenmedik bir kayıpla karşı karşıya kalan genç insanlardır. Bir fetusun aniden ölümüne neyin sebep olduğu konusunda ilerlemeler kaydedilmekle birlikte, akıl sağlığı alanındaki araştırmacılar ve uygulamacılar düşüğün neden olabileceği yoğun duygusal kargaşayı incelemeye yeni başlıyorlar. Ebeveynlerin hayal kırıklığı ve acısı, özellikle ailenin gerçekleşmesini çok istediği planları aniden yok olunca çok keskin
Bazı özel araştırma gerektiren ve dikkat edilmesi gereken psikolojik semptomlar listelenmiştir: Tehlikeli ve inatçı suisit düşünceler, Karakteristik olarak kendini değersiz hissetme, İnsomnia, Psikomotor retardasyon ya da ajitasyon, Fonksiyonel bozulma( yemek yiyememe, uyuyamama, işine ya da çocuğuna bakamama vb.) Semptomların 1 yıldan uzun devam etmesi, İlaç ya da alkol suistimali ya da kullanımının artması
SOSYAL DESTEK Perinatal kayıp yaşayan ebeveyn çoğu zaman aileden veya arkadaşlardan kaybın hemen sonrasındaki aylarda destek ve bu zor durumlarda yardım beklemektedir. Ancak aile ve arkadaşlar, çoğu zaman matemli aileye nasıl yardım edecekleri konusunda emin değildirler. Aileler ve arkadaşların ebeveynlere destek sağlama yöntemlerinin kalıcı etkileri olabilir.
SOSYAL DESTEK Ebeveyn desteklenmediğini algıladığı takdirde, bu elemli dönemde dışlanmış ve yanlış anlaşılmış hissedebilir. Ayrıca sosyal destek eksikliği komplike ve kronik elemle bağlantılandırılmıştır.
Tüm sağlık ekibinin kayıp yaşayan aileye bakım vermede önemi büyüktür Tüm sağlık ekibinin kayıp yaşayan aileye bakım vermede önemi büyüktür. Hastayla birlikte en uzun süreci geçiren bireyler olarak hemşirelerin ve ebelerin, bakımda aktif rol üstlenerek, aileye desteği, yaklaşımı, bakımı çok daha önemlidir.
Yapılan bir çalışmada ölü bebeği olan annelere bakım verirken hemşirelerin %69.9 ‘unun yanlış yaklaşımda bulunduğu saptanmıştır. Bu olumsuz yaklaşımlar annelere “üzülmemelerini, yeniden bebeği olabileceğini” veya “ölen bebeğin çok küçük olduğunu bu nedenle üzülmemelerini” söylemek şeklinde olduğu saptanmıştır. Oysa bu durumda annenin sorunu tekrar çocuk sahibi olup olamayacağı değil, yaşadığı kayıptır.
Özürlü bebeği olan annelere bakım verirken güçlüklerle karşılaşan hemşirelerin % 43.3’ünün olumsuz yaklaşımda bulunduğu saptanmıştır. Bu olumsuz yaklaşımlar bebeğin özürünü görmemeye çalışarak bakım verme, anne ile bu konuda konuşmama, normal bir olaymış gibi davranma” olduğu saptanmıştır.
Kaybı yaşayan ailelere yardımcı olmak, bakım gereksinimlerini karşılamak ve sürecin fiziksel ve psikosomatik bir sekel bırakmasını önlemek ve bundan sonra oluşabilecek yaşama ilişkin sorunlara başedebilme yeteneği kazandırmaktır. Aileye verilecek hemşirelik bakımı hastanede yaşanan kayıp sürecini ve eve uyum aşamalarını kapsamalı, plan aile üyelerinin katılımıyla gerçekleştirilmelidir.
*Aile yas süreci boyunca duygularını karar verici olmayan ve onu yargılamayacak birine anlatma ihtiyacı duyabilir. Ebe ön yargısız ve hoş görülü olarak, aileyi duygularını ifade etmesi yönünde cesaretlendirmek, *Aileye yaklaşımda empatik, pratik, gerçekçi ve yapıcı olmak, *Aileyi hakları konusunda bilgilendirmek ve onların bu hakları kullanmaları için uygun zaman ve ortam yaratmak konusunda desteklemek,
*Gebeliğin sonlandırılması konusunda ebeveynlerin yeterli bilgi sahibi olmalarını sağlanmak, *İşlem sırasında hastanın yanında olmak ve bu deneyimleri hasta ile paylaşmak, *Hastanın endişesini gidermek için gebeye psikolojik destek vermek, *İşlem sonrasında, bebeği yaşayan annelerden ayrı, özel bir odaya alıp, psikolojik travmalardan korunmak,
**Anne fetal kayba adapte olduktan sonra kontroller, egzersizler, vücudunda meydana gelebilecek değişiklikler, hijyen, dinlenme, beslenme ve aile planlaması konusunda eğitim vermek ebenin rolleri arasındadır.
Abortusları Önleme Teratojenik ajanlar Travma Tokso (iyi pişirilmeden yenilen etler, sebze meyva iyi yıkanmasmaı) Enfeksiyon hastalıklarına karşı immünizasyon Madde bağımlılığı……… Beslenme