Sol Alt Kadran Ağrısının Nadir Bir Sebebi: Malrotasyona Bağlı Atipik Yerleşimli Akut Apandisit Bartu Badak Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Özet Malrotasyon, orta bağırsağın embriyolojik kökeni olan ‘midgut’ın süperior mezenterik arter etrafında dönerken oluşan ve periton duvarına ters fiksasyonuyla sonlanan anomalidir. Karın sol alt kadran ağrısı için birçok değişik neden bulunmaktadır. Bu sebepler arasında başlıca; divertikülitler, herniler, neoplazmlar, sigmoid kolon perforasyonları, testis torsiyonları, idrar yolu patolojileri, jinekolojik patolojiler yer almaktadır. Malrotasyonlu hastalarda sol alt kadran ağrısının akut apandisitle ilişkili olmasına karşın, malrotasyon varlığının önceden bilinmesi tanıyı kolaylaştırmaktadır. Bu olgu sunumunda, sol alt kadran ağrısıyla başvuran ve incelemeler sonunda malrotasyon ile birlikte akut apandisit tanısı konulan hasta sunuldu. Anahtar Sözcükler: Malrotasyon, Periton, Apandisit Giriş Akut apandisit acil servislerde karşılaşılan en sık karın ağrısı sebeplerinden birisi olmakla beraber; apendektomi en sık yapılan acil cerrahi ameliyattır. (1) Malrotasyon ‘midgut’ın süperior mezenterik arter etrafında yapması gereken rotasyonunu tamamlayamaması ve bu ters yönde peritona fikse kalması ile sonuçlanan anomalidir. Bu durum sadece çekumun sağ alt kadrandaki standart yerine yerleşmesine engel olmakla kalmayıp; süperior mezenterik arterin de venin sağında yer almasına neden olmaktadır. (2) Malrotasyonlu hastalarda apendiks genellikle karın sol alt kadran yerleşimlidir. (3) Malrotasyon ve situs inversuslu hastalarda sol alt kadran ağrısı direkt akla akut apandisiti getirebileceği gibi; bu tanıların varlığının önceden bilinmesi tanı koymada büyük fayda sağlamaktadır. (4) Olgu Acil servise karın ağrısı nedeniyle başvuran 33 yaşındaki erkek hastanın alınan anamnezinde ağrısının son 24 saatte başladığı ve giderek sol alt kadrana doğru indiği bilgileri alındı. Daha önceden geçirilmiş batın operasyon öyküsü olmayan hastanın herhangi bir eşlik eden ek dahili problemi ve ilaç kullanım öyküsü mevcut değildi. Hastanın kendi ağzından kendi bildiği herhangi bir rahatsızlığının olmadığı bilgisi alındı. Hastanın fizik muayenesinde bütün kadranlarda şiddetli hassasiyeti olmakla beraber özellikle sol alt kadranda defans ve reboundu pozitifti. Çalışılan beyaz küre değeri 21700 ve CRP değeri 102 gelen hastanın diğer laboratuvar değerlerinde anormallik yoktu. Çekilen ön-arka akciğer grafisinde herhangi bir anormallik saptanmadı. İlk etapta daha baskın olarak sigmoid divertikülitis ve kolon perforasyonu öntanılarıyla etyolojiye yönelik ultrasonografi yerine tüm karın bilgisayarlı tomografi istenen hastada yorumun ‘çekumun sol alt kadran yerleşimli olması ve akut apandisit hali mevcut ve karaciğerin sağ, dalağın sol yerleşimli’ olarak gelmesi üzerine intestinal malrotasyon olgusunda akut apandisit düşünülen hasta operasyon amaçlı genel cerrahi kliniğine yatırıldı. (Şekil 1-2) Ameliyat öncesi hazırlıklar tamamlandıktan sonra vakaya alınan hastaya sol McBurney insizyon yapıldı. Yapılan eksplorasyonda apendiksin ileri derecede hidropik, ödemli ve frajil olduğu görüldü. Bunun üzerine usülüne uygun apendektomi uygulandı. Ameliyat sonrası 1. günde oral alım açılan hasta ertesi gün de şifa ile taburcu edildi. Şekil 1: Bilgisayarlı tomografi görüntüsü (karaciğer-dalak ve pankreas yerleşimleri) Şekil 2: Bilgisayarlı tomografi görüntüsü: Çekum-çıkan kolon (okla işaretli taraf sol taraf) Tartışma ve Sonuç Karın sol alt kadran ağrısı ile hastaneye başvuran hastalarda ayırıcı tanıda akla sigmoid divertikülit, neoplazmlar, kolon perforasyonlar, idrar yolu patolojileri, jinekolojik patolojiler, enterit, ileus gibi birçok sebep gelebilmektedir. Akut apandisit karın ağrısı nedeniyle acil servislere başvuruların en önde gelen sebeplerinden biri olmakla beraber; apendektomi en sık yapılan acil cerrahi ameliyat olarak literatürdeki yerini almaktadır. (1) Sol alt kadran ağrısı ile muayene edilen hastalarda akut apandisit apendiksin yerleşimi nedeniyle ilk planda akla gelmeyeceği gibi, apendiksin karın sol alt kadranda yerleştiği dört ayrı durum mevcuttur. Sıklık sırasına göre situs inversus, intestinal malrotasyon, hareketli çekum ve karın orta hattı geçebilen uzun apendikstir. Situs inversus ile malrotasyon birer anomali olmakla beraber; hareketli çekum ve uzun apendiks anatomik yerleşim varyasyonlarıdır. (4) Situs inversusta apendiks mutlak sol alt kadranda yer alırken, hareketli çekum ve malrotasyon olgularında apendiks karnın herhangi bir kısmında yer alabilmektedir. Collins ve ark. (5) sol yerleşimli apendiks sıklığını %0,04, situs ile birlikte sol yerleşimli apendiks birlikteliğini ise %0,016 olarak bildirmişlerdir. Sol yerleşimli apandisit tansında temeli fizik muayene oluşturur. Laboratuvar bulguları normal yerleşimli akut apandisit olgularında olduğu gibi enfeksiyon adına değerli bilgiler verebilmektedir. Ön-arka akciğer grafisi situs olan vakaları yakalamada avantaj sağlayabilirken, tanıyı koymada en net yöntem bilgisayarlı tomografidir. (6) Muayene esnasında malrotasyonu veya situsu olan hastalarda yine normal yerleşimli akut apandisit olgularında olduğu gibi ultrasonografi ilk sırada yerini almaktadır. Sonuç olarak sol alt kadran ağrısı ile başvuran hastalarda geniş ayırıcı tanı listesinde nadir de olsa akut apandisit ve malrotasyon birlikteliği akılda tutulmalı ve eldeki radyolojik imkanlardan yeterince yararlanılması gerektiği düşünülmelidir. Kaynaklar 1-Powers RD, Guertler AT. Abdominal pain in the ED: stability and change over 20 years. Am J Emerg Med 1995;13:301-3. 2-Zaidi E, Daly B. CT and clinical features of acute diverticulitis in an urban U.S. population: rising frequency in young, obese adults. Am J Roentgenol 2006;187:689-94. 3-Nelson MJ, Pesola GR. Left lower quadrant pain of unusual cause. J Emerg Med 2001;20:241-5. 4-Karagülle E, Türk E, Yıldırım E, Moray G. Karın sol alt kadran ağrısının nadir bir sebebi: Situs inversus totalisli hastada akut apandisit. Ulusal Travma Acil Cerrahi Derg. 2010;16 (3):268-70. 5-Collins DC. 71 000 human appendix specimens. A final report, summarizing forty years study. Am J Protocol 1963; 14: 265-81. 6-Kamiyama T, Fujiyoshi F, Hamada H, Nakajo M, Harada O, Haraguchi Y. Left-sided acute appendicitis with intestinal malrotation. Radiation Medicine 2005;23:125-7.