Apikal Prolapsus Cerrahisinde Kanıta dayalı tıp Güncel Durum? Doç.Dr. Murat Ekin Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bakırköy Dr.Sadi Konuk Sağlık Uygulama Araştırma Hastanesi MuratEkin

Apikal prolapsus; vajinal apeksin (uterus, serviks veya vaginal kafın) aşağı doğru yer değiştirmesidir. Seksenli yaşlara kadar kadınların 11-19%'u nun pelvik organ prolapsusu nedeniyle cerrahi bir operasyon geçireceği ve bu olguların 30% 'da tekrar bir operasyon gereksinimi olacağı tahmin edilmektedir. Vajen ön duvar prolapsuslarının; sıklıkla apikal prolapsusla birlikte olduğu düşünülürse; apikal prolapsus cerrahilerinin pelvik rekonstrüktif cerrahilerin büyük kısmında uygulanması gerekmektedir. Bu operasyonların hedefi mesane boynu ve proksimal üretranın anatomik lokalizasyonunun desteklenmesidir. Olsen AL,. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89:501.

Hangi cerrahi girişim? Planlanan cerrahi; Yaşam kalitesine yönelik olacağı için basitçe bir anatomik noktayı hedeflemek yerine hasta ile operasyonun detayları konuşulmalıdır. Hastanın cerrahiden beklentileri, Cerrahi operasyonu tolere edebilirmi? Hastanede yatış süresi ? normal yaşama dönme süresi ? Rekürrens ve reoperasyon oranları nedir? Eşlik eden üriner inkontinans ? Cinsel disfonsiyona yol açarmı ? Komplikasyonlar nelere olabilir?

Tedavi Seçenekleri Abdominal Vajinal Sakrokopopeksi Sakrohisteropeksi Uterosakral ligament suspensiyonu Rekonstrüktif Obliteratif Sakrospinöz lig Susp İliokoksigeal fiksasyon Açık Robotik Yüksek uterısakral lig. Susp. Mesh kit uygulamaları Laparoskopik LeFort kolpokleisis

Abdominal Yol? Vajinal Yol? Güncel veriler abdominal cerrahinin (Sakral kolpopeksi (ASC), vajinal yolla uygulanan apikal destek operasyonlarına (SSLS ,ULS) göre daha iyi objektif sonuçlara sahip olduğunu desteklemektedir. Ancak vajinal cerrahiler; abdominosakral kolpopeksi ile kıyaslandığında: yakın subjektif memnuniyet, reopearsyon ve komplikasyon oranlarıyla alternatif bir seçenek olmayı sürdürmektedir.

Objektif sonuçlar Anatomik başarısızlık ≥ Evre 2 prolapsus Üç sistamatik derleme ve metaanaliz sonuçları değerlendirildiğinde ; Abdominal sakrokolpopeksi; vajinal cerrahilere oranla objektif anatomik destek açısından daha başarılıdır. Başarısızlık: 6%vs 20%, [RR] 0.29, 95% CI 0.09-0.97 Maher C, Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2013; CD004014. Siddiqui NY,. Mesh sacrocolpopexy compared with native tissue vaginal repair: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2015; 125:44. Maher C, Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database of Syst.Rev 2016,;CD012376

Aanatomic success of mesh sacrocolpopexy compared with native tissue vaginal repair

Subjektif sonuçlar Üç randomize kontrollü çalışmayı kapsayan meta-analize göre; Vajinal yolla yapılan cerrahiler sonrası hastalar prolapsusu daha fazla oranda hissetmektedir. . (RR 2.11, 95% CI 1.06 – 4.21, n = 277 )

3 RCTs, n = 277,

Herhangi bir kompartmandan rekürrens oranı

Tekrar Cerrahi geçirme 4 RCTs, n = 383 Vajinal cerrahilerde; reoperasyon daha fazla oranda uygulanmaktadır (RR 2.28, 95% CI 1.20 -4.32) Güvenlik aralığı üzerinden değerlendirildiğinde yapılacak sakrokolpopeksilerin %4'üne karşılık vajinal cerrahilerin %5-18'inde tekrar operasyon gerekmektedir

Postoperatif Üriner Semptomlar ? Stres İnkontinans Vajinal cerrahi sonrası SUI daha sık gözlenmektedir (RR 1.86, 95%CI 1.17 to 2.94) 3 RCT, n = 263

Vajinal cerrahi sonrası SUI nedeniyle tekrar cerrahi geçirme oranı daha fazlamıdır? 4 RCTs, n = 395; Yeterli kanıt yok. RR 1.87, 95% CI 0.72- 4.86; Sakral kolpopeksi sonrası olguların 3%'de SUI cerrahisi gerektiğinde bu oran vajinal cerrahi sonrası 2%-16%.

Postoperatif Üriner Semptomlar ? Urge İnkontinans

Postoperatif Üriner Semptomlar ? İşeme Güçlüğü

Disparoni

Operasyon süresi açısından vajinal cerrahiler avantajlıdır

Hastanede kalış süreleri açısından fark yok

Kan transfüzyonu vajinal grupta daha az olmakla birlikte; istatistiksel fark yok

Abdominal cerrahide 17.1% [CI 16.1-18.1] Complication and reoperation rates after apical vaginal prolapse surgical repair: a systematic review. Diwadkar GB, Barber MD, Feiner B, et al Obstet Gynecol 2009; 113:367. Komplikasyonlara yönelik 13466 hastayı kapsayan (100 çalışma) meta analiz sonucuna göre komplikason oranı; Abdominal cerrahide 17.1% [CI 16.1-18.1] Vajinal cerrahide 15.3 % [CI 14.7-16.3] Anlamlı fark tespit edilememiştir.

Total komplikasyon oranları benzer Ancak!!! . 79 çalışma Total komplikasyon oranları benzer Ancak!!! Barsak ve mesh komplikasyonları Abdominal sakral kolpopekside daha sık gözlenmektedir.

Abdominosakral kolpopeksi vs uterosakral ligament suspansiyonu ileokoksigeal fiksasyon? sakrosipinöz ligament fiksasyonuna benzer sonuçlar elde edilmiştir. Örnek sayısı ve takip açısından kısıtlı olmakla birlikte her iki işlem apikal prolapsus cerrahisinde etkindir. Abdominal cerrahiyi veya Sakrospinöz ligament fiksasyonuna bağlı gelişebilecek pudendal sinir veya vasküler yaralanma riskini göze almak istemeyen hastalar için alternatif cerrahi yöntemlerdir. Rondini C, High uterosacral vault suspension vs Sacrocolpopexy for treating apical defects: a randomized controlled trial with twelve months follow-up. Int Urogynecol J 2015; 26:1131. Milani R, Iliococcygeus fixation or abdominal sacral colpopexy for the treatment of vaginal vault prolapse: a retrospective cohort study. Int Urogynecol J 2014; 25:279.

Kime Hangi Cerrahi? Abdominal Vajinal Genç Yaş Obezite Aktif ,ağır kaldırma vb abdominal basıncı arttıran risk faktörleri Geçirilmiş başarısız POP cerrahisi Vajinal uzunluğun yetersiz olması Abdominal cerrahi için over kisti vb gibi diğer endikasyonlarla birliktelik Abdominal Cerrahi ile ilgili riskleri kabul etmeyenler Mesh kullanımı ile ilgili oluşabilecek komplikasyonları istemeyenler Kontrolsüz diabet, sigara kullanımı,immun supresyon

Abdominal hangi yöntem? Açık Laparoskopik Robotik Histerektomi ekleyelim mi? Üriner inkontinans cerrahisi ekleyelim mi? Fark varmı ? avantaj dezavantaj?

Laparoskopik ve Robotik cerrahi? Veriler; genel olarak endoskopik cerrahi alanında deneyimli cerrahlar tarafından yapılmış retrospektif kohort çalışmalardan oluşmaktadır. Laparoskopik-Robotik pelvik organ prolapsus cerrahi sonuçlarının değerlendirildiği; Karşılaştırmalı az sayıda çalışma mevcuttur.

Laparoskopik SC Robotik SC Hasta Serisi 11 6 Hasta sayısı 1221 363 Ortalama takip süresi (ay) 26 28 Ortalama operasyon süresi(dk) 124 202 Conversiyon oranı 3 1 Objektif kür oranı 91 94 Memnuniyet oranı 92 95

LAPAROSKOPİK SC %30 ek olarak üriner inkontinans cerrahisi uygulanmış

Olguların % 70’ine üriner inkontinans cerrahisi uygulanmışeklenmiş ROBOTİK SC Olguların % 70’ine üriner inkontinans cerrahisi uygulanmışeklenmiş

Subjektif başarı oranları benzer Stress inkontinans cerrahisi açık abdominal grupta daha fazla uygulanmış

Robotik vs Açık Robotik vs Laparoskopik Açık abdominal SC’de kanama miktarı Daha fazla Robotik –laparoskopik ve Abdominal sakrokopopeksi serilerinin klinik sonuçlarının karşılaştırılması Başarı oranı benzer ve yüksek Robotik olgularda operasyon süresi uzun

Laparoskopik sakrokolpopeksi serilerinde komplikasyonlar

Robotik sakrokolpopeksi serilerinde komplikasyonlar

2016 yılına geldiğimizde toplam 2 adet RCt 4 retrospektif bir prospektif kohort çalışma mevcut toplam 262 robotik 269 laparoskopik olgu mevcut.Demografik veriler açısından anlamlı bir fark yok 262 robotik- 269 laparoskopik olgu mevcut. Demografik veriler ve geçirilmiş cerrahiler açısından anlamlı bir fark yok

Operasyon süresi robotik grupta ortalama 15 dk daha uzun, olguların %40’na histerektomi eklenmiş olguların %20-28’ ine pelvik taban onarımı yapılmış. konversiyon oranı Rb da 1.6 laparoskopide 2.3 komplikasyon oranı benzer hastanede kalış süresi Rb grupta ort. 3 gün laparoskopide 4.7 gün Operasyon süresi robotik grupta ortalama 15 dk daha uzun, konversiyon oranı Robotik vakalarda 1.6 % laparoskopide 2.3% komplikasyon oranı benzer . hastanede kalış süresi Robotik grupta ort.alama 3 gün laparoskopide 4.7 gün

1060 vaka

Histerektomi eklenmelimi ? Pelvik organ prolapsusu cerrahisinde Histerektomi ve uterus koruyucu cerrahinin eşit oranda etkili olduğunu varsayarak yapılan bir çalışmada hastaların %60'ı uterusun korunması taraftarı olmuştur. Histerektomi ile daha başarılı sonuçlar alınacağı şeklinde bir seneryo olması durumunda bile hastaların %21'i uterusun korunmasını tercih etmektedir. Korbly NB, Patient preferences for uterine preservation and hysterectomy in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:470.

Histerektomi eklenmelimi ? POP cerrahilerine geleneksel olarak histerektomi eklenmekle birlikte histerektomiyi destekleyecek yeterli kanıt yoktur. Histerektomi ve histeropeksiyi değerlendiren az sayıda çalışma prolapsusun oluştuğu anatomik kompartmalar açısından değişkenlik göstermektedir.

Anatomik sonuçlar açısından; Int Urogynecol J. 2013 Nov;24(11):1803-13. Uterine-preserving POP surgery. Gutman R1, Maher C. Anatomik sonuçlar açısından; Sakral histeropeksi; Histerektomi +sakral kolpopeksi kadar etkindir. Ancak histerektomi + kolpopeksi grubunda mesh komplikasyonları beş kat daha fazladır. (grade B).

Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2012 Mar-Apr;18(2):86-8. doi: 10 Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2012 Mar-Apr;18(2):86-8. doi: 10.1097/SPV.0b013e318246806d. Mesh erosion in robotic sacrocolpopexy Osmundsen BC 102 Robotik sakrokolpopeksi Birlikte Supraservikal histerektomi (n:45) Mesh erezyonu yok total histerektomi (n:57) Birlikte Mesh erezyonu %14 Ortalama yaş 58 Ortalama BMI 26.8 kg/m2

Anti inkontinans cerrahisi ekleyelimi? Sakrokolpopeksi veya Sakro histeropeksi ile birlikte Burc prosedürü eklenmesi önerilmektedir. Vajinal apikal prolapsus cerrrahisinde ise mid üretral sling eklenmesine : hasta tercihi ve komplikasyon oranları göz önüne alınarak karar verilmelidir.

VAJİNAL POP CERRAHİSİ Sadece sacrospinous gerçek ligamenttir. !!! Vajinal apex; pelvisteki ligamentlere asılır. sacrospinous ligament, İliokoksigeus fasyası uterosacral ligament. Sadece sacrospinous gerçek ligamenttir. !!! Sakrosipnöz ligament suspensiyonu (SSLS) Sıklıkla total vajinal histerektomi ile birlikte uygulanır. koruyucu cerrahide mümkündür. Operasyonun başarısı açısında yeterli vajinal uzunluk olmalıdır.

Sakrospinöz ligament Suspensiyonu sonrası Rekürrent Apikal prolapsus %2-19 Vajen ön duvar prolapsusus %6-29 Geniş vajen öduvar defektleri ile birlikte olan apikal prolapsus olgularında SSLS yerine ön duvarı destekleyecek başka bir prosedür tercih edilmelidir. Sze EH, Karram MM. Transvaginal repair of vault prolapse: a review. Obstet Gynecol 1997; 89:466.

. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:124. Üreteral obstrüksiyon %1.8 mutlaka sistoskopi yapıp her iki üreterden yeterli jet akımı izlemek gerekir.

Vajinal cerrahilerde mesh kullanımının sonuçlara katkısı varmıdır?

Güven aralığı çok geniş

Vajinal Mesh ? - Mesh olmadan vajinal onarım? Hasta sayısı R. K. Çalışma Sayısı RR CI %95 Kanıt düzeyi Prolapsus Farkındalığı 54 1 1.08 0.35-3.30 Düşük Prolapsus nedeniyle reoperasyon 497 5 0.69 0.30-1.60 Mesh ile rekürrent prolapsus 269 3 0.36 0.09-1.40 Denovo SUI 295 4 1.37 0.94-1.99 Orta Disparoni 501 1.21 0.55-2.66 Mesane Yaralanması 445 3.00 0.91-9.89

Mesh olmadan onarımla cerrahi gereksinmi %4 olduğunda mesh ile bu oran %1-7 oranında olması tahmin ediliyor Mesh onarımının tekrarlayan stress inkontinans cerrahisini azaltacağına dair yeterili kanıt yok güven aralığı geniş

Vajinal Mesh ? - Mesh olmadan vajinal onarım? Hasta sayısı R. K. Çalışma Sayısı RR CI %95 Kanıt düzeyi Prolapsus Farkındalığı 54 1 1.08 0.35-3.30 düşük Prolapsus nedeniyle reoperasyon 497 5 0.69 0.30-1.60 Mesh ile rekürrent prolapsus 269 3 0.36 0.09-1.40 Denovo SUI 295 4 1.37 0.94-1.99 orta Disparoni 501 1.21 0.55-2.66 Mesane Yaralanması 445 3.00 0.91-9.89 Düşük

Vajinal Mesh ? - Mesh olmadan vajinal onarım? Hasta sayısı R. K. Çalışma Sayısı RR CI %95 Kanıt düzeyi Prolapsus Farkındalığı 54 1 1.08 0.35-3.30 düşük Prolapsus nedeniyle reoperasyon 497 5 0.69 0.30-1.60 Mesh ile rekürrent prolapsus 269 3 0.36 0.09-1.40 Denovo SUI 295 4 1.37 0.94-1.99 orta Disparoni 501 1.21 0.55-2.66 Mesane Yaralanması 445 3.00 0.91-9.89 Düşük

Vajinal histerektomi ? Rahim koruyucu cerrahiler ?

Vajinal histerektomi ? Rahim koruyucu cerrahiler ?

Obliteratif cerrahi Literatür retrospektif serilerden oluşmaktadır. Başarı oranı 90-100% Komplikasyonlar sıklıkla yaşa bağlı, komorbiditelerden kaynaklanmaktadır. (2-7%) En sık görülen ameliyata bağlı komplikasyon: üriner enfeksiyon ve üriner retansiyondur. Kenton 2017 uptodate pelvic organ prolapse obliterative procedures

Sonuçlar Apikal prolapsus tedavisinde abdominal sakralkolpopeksi; postoperatif objektif ve subjektif sonuçlar,reoperasyon oranı,SUI ve disparoni açisında değerlendirildiğinde, vajinal cerrahilere tercih edilmelidir. Laparoskopik sakrokolpopeksi; açık abdominal sakrokolpopeksi kadar efektif olup kan kaybı ve hastanede kalış süresi açısından avantajlıdır

Sonuçlar Laparoskopik ve Robotik sakrokolpopeksi; birbirine benzer ve yüksek başarı oranına sahiptir. Robotik cerrahi; Operasyon süresi ve maliyet açısından laparoskopiye nazaran dezavantajlı olmakla birlikte çekici bir alternatiftir.

Sonuçlar Abdominal sakrokolpopekside üriner inkontinansı önlemek amacıyla Burch eklenmelidir. Sakrokopopeksi yerine sakro histeropeksi uygun olgularda tercih edilebilir. Histerektomi yapılması gerekiyorsa supraservikal histerektomi tercih edilmelidir.

Sonuçlar SSLS, Abdominal cerrahiyi tolere edemeyecek, prolapsus rekürrensi ve mesh komplikasyonları açısından risk faktörü taşımayan veya abdominal cerrahi istemeyen olgulara alternatif olarak uygulanabilir. ULS ve SSLS benzer başarı oranlarına sahiptir. ULS ile anterior vajen duvarı desteği daha iyi görünmekle birlikte üreter komplikasyonu riski artmaktadır.

Sonuçlar Sınırlı kanıt düzeyinde olmakla birlikte vajinal apikal prolapsus cerrahisinde hastanın kendi dokuları ile onarım,mesh kullanımı yerine tercih edilmelidir. Mesh kitlerin büyük çoğunluğu kullanımda olmayıp yumuşak meshlere yönelik yeterli veri yoktur. Vajinal apikal prolapsus cerrahisinde histerektomi eklenmesi yüksek düzeyde kanıt olmamakla birlikte önerilebilir. (tekrar cerrahi geçirme RR anlamlı fark yok)

Sonuçlar Apikal prolapsusla birlikte gözlenen geniş vajen önduvar defektlerinde Sakrospinöz ligament suspensiyonu yerine diğer alternatifler gözden geçirilmelidir. Vajinal apikal prolapsus cerrahisinde midüretral sling eklenmesi cerrahın tercihine bırakılabilir.

İlginize Teşekkür ederim