İnsülin naif tip 2 diyabetik hastalarda insülin tedavisine devamlılık ve uyum: telefon görüşmelerinin etkileri Drop-out çalışması Dilek Gogas Yavuz, Habip Bilen, Seda Sancak, Tayfun Garip, Zeliha Hekimsoy, İbrahim Şahin, Murat Yılmaz, Hasan Aydın, Ayşegül Atmaca, Murat Sert, Pınar Karakaya, Dilek Arpacı, Aytekin Oğuz, Nilgün Güvener, Drop-out Çalışma grubu adına Kaynak: Yavuz et al. Patient Prefer Adherence. 2016 May 17;10:851-61

Drop-out Çalışma Tasarımı Bu çok merkezli çalışma, farklı insülin rejimlerine başlatılan, daha önce insülin kullanmamış tip 2 diyabetli hastalarda tek ve ardışık telefon görüşmelerinin insülin tedavisine kısa vadeli uyum üzerindeki etkisini değerlendirmek üzere tasarlanmıştır. Bu çalışma, Türkiye üzerindeki 14 adet üçüncü basamak endokrinoloji merkezinde yürütülmüştür.

Drop-out Çalışma Tasarımı Ardışık Telefon Görüşmesi Grubu (n=733) Randomizasyon 90. Gün 60. Gün 30. Gün 15. Gün 0. Gün Tek Telefon Görüşmesi Grubu (n=723) n=1456 Telefon görüşmelerinde 80 soruluk bir anket uygulanmıştır (insulin tedavisine davam,zoruklar, yan etkiler Evde kan şekeri ölçümleri). Tedaviye müdahale edilmemiştir patients were consecutively randomized to sequential (n=733, four repeated follow-up interviews on day 15, day 30, day 60, and day 90) and single (n=723, single follow-up interview at day 90) telephonic interview groups, depending on the schedule of phone interviews given during a 3-month follow-up. Data on patient demographics (age and sex), educational status, and concerns about insulin treatment (efficacy in blood glucose lowering and risk of weight gain, hypoglycemia, painful injection, and becoming insulin dependent) were recorded at baseline enrollment visit via face-to-face interviewing. During phone interviews, data on adherence to insulin treatment, insulin administration practice (self-injection or not), problems related to injection administration (discomfort/pain/itching at injection site), and blood glucose values measured within the last 15 days were recorded for all patients with no interference in insulin treatment. Routine follow-up of all patients was performed by their physicians who initiated the insulin regimen Kaynak: Yavuz et al. Patient Prefer Adherence. 2016 May 17;10:851-61

Takip tipi ve insülin rejimine göre başlangıçtaki demografik ve klinik özellikler Bazal Bolus Premiks Bazal p Yaş (yıl), ortalama (SS) 55.0 (12.4)* 57.1 (11.0)** 58.1 (12.2) 0.002b Cinsiyet, n (%) Kadın 156 (46.4) 226 (48.6) 157 (49.1) 0.763 Erkek 180 (53.6) 239 (51.4) 163 (50.9) Diyabet süresi (yıl), ortalama (SS) 6.2 (5.7) 6.9 (6.0) 7.0 (5.8) 0.140 AKŞ (mg/dl), ortalama (SS) 257,5 (78) 228,5(83) 209,5 (62,0) 0,045 TKŞ (mg/dl), ortalama (SS) 315.7 (129) 295.0 (106.9) 294,6 (96,4) 0,113 HbA1c (%), ortalama (SS) 1,3 (2,3) 10,5 (2,0) 9,7 (2,0) p<0,001 Başlangıç insülin dozu (IU), ortalama (SS) 43,8 (21,4) 30,3 (13,8) 14,7 (6,5) p<0,001b Notlar: aStudent t-sınaması. bANOVA ve post hoc Tukey–Kramer çoklu karşılaştırmalar sınaması. cKi-kare sınaması. dBazal plus rejim kullanan beş hasta insülin rejimi temelli analizlere dahil edilmemiştir. *P<0.01 bazal insülin rejimine kıyasla. **P<0.05 bazal insülin rejimine kıyasla. Koyu renkli değerler istatistiksel anlamı gösterir (P<0.05). Kısaltmalar: SS, standart sapma; ANOVA, Varyans analizi. Esra, Bu tabloya aşağıdaki gibi AKŞ (açlık kan şekeri), HbA1c, TKŞ (tokluk kan şekeri) ve başlangıç insülin dozu satırları eklenecek. Mavi ile boyadığım 3 sütun (ardışık, tek) ve 1 satır (okuma yazma bilme) silinecek. AKŞ (mg/dl), ortalama (SS): 257,5 (78) / Premiks 228,5(83) / Bazal 209,5 (62,0) / p=0,045 TKŞ (mg/dl), ortalama (SS): 315.7 (129) / Premiks 295.0 (106.9) / Bazal 294,6 (96,4) / p=0,113 HbA1c (%), ortalama (SS): 11,3 (2,3) / Premiks 10,5 (2,0)/ Bazal 9,7 (2,0) / p<0,001 Başlangıç insülin dozu (IU), ortalama (SS): Bazal bolus 43,8 (21,4) / Premiks 30,3 (13,8) / Bazal 14,7 (6,5) p<0,001b

Slayt bu şekilde düzenlecek ve yandaki bark grafik eklenecek Tip 2 diyabetiklerin %23 ü ilk 3 ay içinde insülin tedavisini bırakmaktadır 1456 Yakın takip N=733 (%50,3) Standart takip N=723 (%49,7) Devam eden %94,1 %90 %89,2 %83,2 %70,3 Çalışmaya alınan vaka sayısı P<0,0001 3.ay 15. gün 1. ay 2. ay Tedaviyi bırakma oranı 50 40 30 20 10 Toplam hasta Standart izlem 23,2 29,7 16,8 Telefon izlemi p<0.001 Kaynak: Yavuz et al. Patient Prefer Adherence. 2016 May 17;10:851-61

Takip tipine göre insülin rejimlerine devamlılık oranları Tedaviye devamlılık açısından insülin rejim tipleri arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Bazal insülin alanlara (%62,8) kıyasla premiks insülin (%75,8) alan hastalarda tedaviye devamlılık oranı anlamlı olarak daha yüksektir. İnsülin rejimlerine devamlılık oranı (%) 100 80 60 40 20 10 Bazal bolus rejimi Premiks insülin Bazal insülin rejimi Ardışık görüşme Tek görüşme 83 69,3* 81,9 75,8** 84,8 62,8* Veriler sayı (n) ve yüzde (%) olarak sunulmuştur. Ki kare testi.*p<0,0001 aynı rejimi alan ardışık görüşme yapan hastalar ile karşılaştırıldığında. **P<0,05 bazal insülin rejminde tekli görüşme alanlarla karşılaştırıldığında Kaynak: Yavuz et al. Patient Prefer Adherence. 2016 May 17;10:851-61

Drop-out Çalışması Insülin dozlarında atlama 50 25 P: 0,04 Overall 186 out of 878 patients (21.2%) at the third month identified that they skipped doses with no significant difference between sequential and single interview groups (21.4% and 21.9%, respectively, P=0.830), whereas there was a significantly higher rate for skipping doses in basal bolus than in premixed and basal insulin regimens (27.0% vs 15.0% and 15.8%, respectively, P0.0001). the end of the third month, significantly higher mean (SD) values for FBG (157.2 [57.9] mg/dL vs 143.6 [48.8] mg/dL, P=0.013) were noted among patients with, than without, skipping doses Kaynak: Yavuz et al. Patient Prefer Adherence. 2016 May 17;10:851-61

Drop-out Çalışması: Insülin tedavisini bırakma nedenleri Kaynak: Yavuz et al. Patient Prefer Adherence. 2016 May 17;10:851-61

Drop-out Çalışması Hastaların tedaviyi bırakma nedenleri Reasons for patients to decide to discontinue treatment were normalization of blood glucose (30.6%), influence of family members and friends (10.5%), allergic side effects (4.8%), problems related to workload/workplace environment (6.4%), and drug procurement (4.0%).

İnsülin tedavisi hakkında hasta çekinceleri İnsülin tedavisinin ilişkili olduğu durumlar Kan glukozunun normale dönmesi Kilo alımı Hipoglisemi, Ağrılı enjeksiyonlar, Bağımlılık Tedavinin 3. ayında insülin tedavisinin ilişkili olduğu durumlar: Kendi kendine enjeksiyon Ağrılı enjeksiyonlar Enjeksiyon yerinde kaşıntı Enjeksiyon yerinde kurdeşen / şişkinlik 1,238 (85.1) 89 (6.1) 1,327 (91.2) 128 321 (22.1) 904 (62.1) 1,225 (84.2) 230 364 (25.0) 902 (62.0) 1,266 (87.0) 189 534 (36.7) 800 (55.0) 1,334 (91.7) 121 471 (32.4) 819 (56.3) 1,290 (88.7) 165 818 (56.2) 134 (9.2) 952 (65.4) 503 89 (6.1) 860 (59.1) 949 (65.2) 506 32 (2.2) 918 (63.1) 950 (65.3) 505 18 (1.2) 930 (63.9) 948 (65.2) 507

İnsülin rejimlerine göre üçüncü ayda tedavi devamlılık oranları 100 80 60 40 20 10 Devamlılık Tedaviden ayrılma Ulaşılamayan hasta Ardışık görüşme Tek görüşme 81.9 75.8** 14.1 13.5** 4 10.7 Veriler sayı (n) ve yüzde (%) olarak verilmiştir. Ki kare testi.*p<0,001 aynı rejimi alan ardışık görüşme grubundaki hastalarla karşılaştırıldığında. **p<0,05 bazal insülin rejimi alanlarda tekli görüşme ile karşılaştırıldığında

Ardışık telefon görüşmesi Drop-out Çalışması Insülin tedavisinin sürdürüleceğini öngören faktörler uzun diyabet süresi Ardışık telefon görüşmesi Daha yüksek HbA1C Factors predicting treatment persistence and skipping an injection Logistic regression analysis with persistence as the dependent variable revealed that longer diabetes duration (OR, 1.063; 95% CI, 1.026–1.102; P=0.001), sequential telephonic interview (OR, 1.531; 95% CI, 1.093–2.143; P=0.013), and higher HbA1c levels (OR, 1.090; 95% CI, 0.999–1.189; P=0.049) were associated with increased likelihood of persistence, whereas negative appraisal of insulin therapy prior to treatment initiation (OR, 0.520; 95% CI, 0.363–0.746; P0.001) was associated with lesser likelihood of persistence. Age, sex, and type of insulin regimen were not among the significant predictors of higher persistence (Table 7). Kaynak: Yavuz et al. Patient Prefer Adherence. 2016 May 17;10:851-61

Bir injeksiyonun atlanacağını öngören faktörler Bazal bolus rejim Daha yüksek HbA1C

Dropout Çalışması: insülin rejimlerine göre başlangıç ve 3 Dropout Çalışması: insülin rejimlerine göre başlangıç ve 3. ay insülin dozları No significant change was noted in insulin doses at baseline and third month in sequential vs single interview groups (Table 3). Among the three types of insulin regimens, basal insulin was associated with the lowest total daily insulin dose both at baseline (14.7 [6.5] IU/d vs 43.8 [21.4] IU/d for basal bolus and 30.3 [13.8] IU/d for premixed, P0.001 for each) and at the third month (21.7 [12.3] IU/d vs 46.0 [20.8] IU/d for basal bolus and 37.4 [15.8] IU/d for premixed, P0.001 for each), as well as with the lowest insulin per kg doses at the baseline (0.2 [0.1] IU/kg vs 0.6 [0.3] IU/kg for basal bolus and 0.4 [0.2] IU/kg for premixed, P0.001 for each), while the three regimens had similar insulin per kg doses at the third month (Table 3).

Toplam günlük insülin doz oranları İnsülin Dozları 50 Ardışık görüşme Tek görüşme 40 p<0.0001 NS NS NS NS NS P=0,033 30 Toplam günlük insülin doz oranları (ORT ± SS) 22 22.3 18.8 20 20 19.5 17.9 16.5 13.1 14 15.2 12.8 11.5 10 7.3 5.5 Başlangıç 3. ay Başlangıç 3. ay Başlangıç 3. ay Başlangıç 3. ay Tüm hastalar (n=1,456) Bazal bolus rejimi (IU/Gün) Premiks rejimi (IU/Gün) Bazal insülin (IU/Gün) Zaman NS: Anlamlı değil

İnsülin tedavi tiplerine göre glisemik parametreler Glisemik parametreler Bazal bolus Premiks Bazal insülin p Değeri FBG (mg(dL) 257.5 (78)* 228.5 (83)* 209.5 (62.0) 0.045 PPBG (mg/dL) 315.7 (129.0) 295.0 (106.9) 294.6 (96.4) 0.113 HbAIc (%) 11.3 (2.3)** 10.5 (2.0)* 9.7 (2.0) <0.001

SONUÇ 1 Hastalarımızda premiks veya bazal insülin rejimleri ile 3 ayda glisemik kontrolde iyileşme sağlanmış ve HbA1c seviyeleri premiks insülin grubunda %10,5’ten ve bazal insülin grubunda %9,7’den %8,1’e düşmüştür. HbA1c değerlerindeki düşüşü sırasında kilo alımı gözlenmemiştir. Bu veriler insülin rejim etkinlikleri üzerinde yapılmış olan tedavi amaçlı çalışma sonuçları ile uyumludur. Bazal insülin ve premiks insülin rejimlerinin HbA1c’ i düşürmede benzer etkinlikleri olduğunu göstermiştir.1-3 Bazal insülin ile literatürde bildirilenden daha düşük hipoglisemi oranı gözlenmiştir.4 Kaynaklar: 1. Sorli et al. J Multidiscip Healthc. 2014;7:267–282. 2. American Diabetes Association. Standards of medicalcare in diabetes – 2014. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14–S80. 3. el-Kebbi et al. Diabetes Care. 1999;22:1617–1620. 4. Freemantle et al. Diabetes Obes Metab. 2013;15(12):1120–1127.

SONUÇ 2 Farklı insülin rejimlerinin verildiği daha önce insülin kullanmamış tip 2 diyabetli hastalarımızda, 3 aylık takip süresince tedaviyi bırakma veya doz atlama gibi insülin tedavisine düşük bağlılık saptanmıştır. Bulgularımızda tek telefon görüşmesi alan hastalara kıyasla ardışık telefon görüşmesi alan hastalarda tedavi devamlılığının daha yüksekti, bazal bolus rejimine başlarken enjeksiyonu atlamanın diğer rejimlere kıyasla daha olasıydı ve devamlılık oranlarının artmıştı. Aynı zamanda, ktü glisemik kontrolü olan olgularda enjeksiyonu atlama oranı artmıştı.