Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermoid Kistlere Yaklaşım Dr. Meryem Gencer Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi TJOD 2016

Dermoid Kist (Matur Kistik Teratom) Üç germ yaprağından matür dokular içerir. Ektoderm: cilt, kıl folikülü, sebase gland, nöral doku vb. Endoderm: akciğer, GİS dokusu vb. Mezoderm: kas, kemik, üriner sistem vb. 2. ve 3. dekattaki en sık over tümörüdür. Tüm over tümörlerinin %20’si, germ hücreli over tümörlerinin %95’inden fazlasını oluşturur. %10-15 bilateraldir.

Klinik Malign trassformasyonda en sık skuamoz hücreli karsinom. Asemptomatik ( özellikle 20 yaş üzerinde. 20 yaş altında distansiyon, ağrı, 10cm üzerinde kitle ve torsiyon daha fazla, malignensi %1,9) %44 pelvik ağrı %25 karın şişliği, gerginlik %21 asemptomatik %9 bilateral %5 torsiyon %2,5 rüptür %1,7 enfeksiyon %1,4 malign transformasyon Kim MJ, Kim NY, Lee DY, Yoon BK, Choi D. Clinical characteristics of ovarian teratoma: age-focused retrospective analysis of 580 cases. Am J Obstet Gynecol. 2011 Jul;205(1):32.e1-4. Ayhan A, Bukulmez O, Genc C, Karamursel BS, Ayhan A. Mature cystic teratomas of the ovary: case series from one institution over 34 years. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88(2):153-7. Malign trassformasyonda en sık skuamoz hücreli karsinom. 7

Yönetim Tartışmalı konular Cerrahi yaklaşım; laparotomi-laparoskopi? Cerrahi prosedür; ooferektomi-kistektomi? İşlem sırasında kist içeriğinin dağılımı Ovaryan doku koruma teknikleri Spesmenin batın dışına çıkarılması Beklentisel yaklaşım-ekspektant tedavi Torsiyon yönetimi

Yönetim? Olgu 20 yaşında, bekar 2 yıl önce sağ overde 10cm lik dermoid kist nedeni ile sağlam over dokusu görülemediği için sağ ooferektomi Operasyondan 6 ay sonra sol overde 2cm lik dermoid kist olabilecek kitle 2 ay önce sol overde toplam boyutu 5x4cm olan 1,5-2cm lik 4 adet dermoid kist olabilecek hiperekojen kitleler mevcut. Şikayeti yok. Yönetim?

Cerrahi yaklaşım; laparoskopi Avantaj Dezavantaj Daha az intraoperatif kan kaybı, postoperatif ağrı ve postoperatif adezyon*, ˆ, ˇ Kısa hastanede kalış süresi*, ˆ, ˇ Daha iyi kozmetik sonuç ˇ Daha az febril morbidite ve postoperatif komplikasyon ˇ Daha uzun operasyon suresi*, ˆ Daha fazla kist içeriği dağılımı* Yüksek rekürrens oranı* Altyapı ve deneyim gerektirmesi ˇ *Laberge PY, Levesque S. Short-term morbidity and long-term recurrence rate of ovarian dermoid cysts treated by laparoscopy versus laparotomy. J Obstet Gynaecol Can. 2006 Sep;28(9):789-93. ˆ Chang CK, Teng SW, Leu FJ. Laparoscopy versus laparotomy for cystic ovarian teratomas. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Jan;88(1):69-70. ˇMilingos S, Protopapas A, Drakakis P, Liapi A, Loutradis D, Rodolakis A, Milingos D, Michalas S. Laparoscopic treatment of ovarian dermoid cysts: eleven years' experience. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Nov;11(4):478-85.

Kimlere laparoskopi yapılmalı? ACOG Practice Bulletin 2007 RCOG Green-top Guideline No. 62 Cerrahi endike ise Elektif koşullurda Benign olduğu düşünülen tüm over kistleri Laparoskopi için deneyimli cerrah Laparoskopi için uygun ekipman Kist boyutu ? 10 cm altında olanlara, Chang CK, Teng SW, Leu FJ. Laparoscopy versus laparotomy for cystic ovarian teratomas. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Jan;88(1):69-70.

Single port laparoskopi Single port ile de konvansiyonel laparoskopi gibi overe zarar vermeden kistektomi yapılabilir. Huang 2014 12

Mini Laparotomi Bolla 2011 Benign adneksiyel kitlelerde laparoskopiye alternatif olabilir. Fanfani 2004 3-7cm lik insizyonla laparoskopinin avantajları elde edilebilir. Panici 2007 Laparoskopiye göre daha az kist içeriği dağılımı görülmüş. Medeiros LRF. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2009, 13

Ooferektomi ya da Kistektomi En iyi prosedür için kesin kanıt yok. Ooferektomi gelecekteki fertiliteyi etkilemektedir. Operasyon öncesi hasta ile prosedür tartışılmalı ve onayı alınmalı. Genç hastada kistektomi tercih edilmeli.

Ooferektomi ya da Kistektomi Postmenopozal hasta Premenopozal hastada aynı overde birden fazla kistik yapı ve korunabilecek over dokusu kalmamış büyük kitlelerde ooferektomi yapılmalı. Sinha 2016

Kist içeriğinin dağılımını azaltma Dermoid kist içeriğinin dağılımına bağlı kimyasal peritonit nadir(%0,2) ancak tedavisi zordur. Nezhat CR 1999 Rüptür sonrası pelvik adezyon ve infertilite görülme ihtimali artar. Kist rüptürü laparoskopide laparatomiye göre daha fazladır. Laparoskopik kistektomide %20-%100’e yakın oranlar bildirilmiştir. Morelli 2012, Savasi 2009 Laparoskopide rutin endoskopik torba (endo-bag) kullanılmalı. Dağılım durumunda batın bolca ılık serum fizyolojik ya da ringer laktat ile yıkanmalı. Sinha 2016

Kist Rüptürünün Önlenmesi Alternatif yöntem Mesial side insizyon Mesial side insizyon (orta hatta yakın yan yüz-overde tubal fimbriaya yakin anterior hilar marjin) iyi klivaj sağlayıp kist rüptür olasılığını azaltır(%3). Morelli, Fertil Steril 2012

Anti-mesial side %20 kist içeriği dağılımı 18 Morelli M, Mocciaro R, Venturella R, Imperatore A, Lico D, Zullo F. Mesial side ovarian incision for laparoscopic dermoid cystectomy: a safe and ovarian tissue-preserving technique. Fertil Steril. 2012 Nov;98(5):1336-40. 18

Kist Rüptürünün Önlenmesi Alternatif yöntem Gazsız lift-laparoskopi Konvansiyonel ve laparoskopik aletler eş zamanlı kullunılır. %4 oranında kist rüptürü bildirilmiş. Kruschinski 2008 19

Over Dokusunu Koruma Stripping yöntemi ile fazla over dokusu kaybı olabilir. Hidrodisseksiyon veya künt disseksiyon yöntemi ile kistin çıkarılması kaybı azaltabilir. Dermoid kist nedeniyle kistektomi uygulanan 62 hastanın 24 ünde operasyon öncesi usg de sağlam over dokusu görülmemesine rağmen, operasyondan 12 ay sonra 56 kadında kistektomi yapılan tarafta 3mm3 ten fazla rezidü over dokusu saptanmış.

Over Dokusunu Koruma Mesial side insizyon Mesial side insizyon ile operasyon sonrası 3. ve 12. aylarda daha düşük FSH seviyesi ve daha fazla antral folikül saptanmış. Daha kısa Operasyon süresi (48 e karşılık 76 dakika) ve daha az intraoperatif kanama saptanmış. Morelli ve arkadaşlarının çalışması dışında dermoid kist operasyonu sonrası over rezervini değerlendiren çalışma yok. Benign over kistleri ile yapılmış birkaç çalışma var, bunlara göre Morelli M, Mocciaro R, Venturella R, Imperatore A, Lico D, Zullo F. Mesial side ovarian incision for laparoscopic dermoid cystectomy: a safe and ovarian tissue-preserving technique. Fertil Steril. 2012 Nov;98(5):1336-40. 21

Over Dokusunu Koruma Klasik laparoskopik kistektomi over rezervini azaltmaktadır. Morelli ve arkadaşlarının çalışması dışında dermoid kist operasyonu sonrası over rezervini değerlendiren çalışma yok. Benign over kistleri ile yapılmış birkaç çalışma var, bunlardan en iyisi 22

port yeri-kolpotomi Genişletilmiş(15mm) porttan materyalin çıkarımı kolpotomiye göre daha avantajlı. Laparoskopi asiste kolpotomik kistektomi daha avantajlı P.-H.Wang,W.-L.Lee,C.-C.Yuan,andH.-T.Chao, “Aprospective, randomized comparison of port wound and culdotomy forextracting mature teratomas laparoscopically,”Journalofthe American Association of Gynecologic Laparoscopists, vol. 6, no. 4,pp.483–486,1999 Spesmenin vucut dışına çıkarılması diğer beniğn kistlere ğöre dermoid kistte daha fazla özellik arzetmektedir çükü kisti intakt olarak çıkarsak bile batın dışına alırken dağılırsa kimyasal peritonit olabilir. Buda pelvik ağrı ve adezyonlara yol açabilir. F. Y. Teng, D. Muzsnai, R. Perez, F. Mazdisnian, A. Ross, and J. W. Sayre, “A comparative study of laparoscopy and colpotomyfortheremovalofovariandermoidcysts, ”Obstetrics andGynecology,vol.87,no.6,pp.1009–1013,1996. 23

port yeri-kolpotomi RCOG Green-top Guideline No. 62

Rekürrens %11 rekürrens 18 yaş altı 66 hasta değerlendiriliyor. 7 sinde operasyon sonresı rekurrens oluyor. Operasyon sonrası bazı hastalar semptom olunca çağrılmış. 35 tanesi yıllık usg takibine alınmış. İlk takip 6-7 ay sonra yapılmış. 19 yeni kist saptanmış. Çoğunluğu folikül kisti ve hemorajik kist olarak düşünülmüş. Dermoid Kistlerin hepsi ilk visitte saptanmış. Persisitan hastalık ? 25

Rekürrens 382 kistektomi hastesı 43 ay takip edilmiş. Genç yaş, 8cm büyük kitle ve bilateral kitle olması yüksek rekürrens oranı açısından riskli durum olarak saptanmış. 26

Tek overi olanlarda yaklaşım Operasyon öncesi antral folikül sayısı,FSH, AMH bakılmalı. Over rezervinde sorun varsa fertiliteyi korumak açısından oosit kriyoprezervasyonuna yönlendirilmeli. Over rezervi iyi ise olası over fonksiyon kaybı açısından hasta bilgilendirilmeli ve fertiliteyi koruma açısından oosit kriyoprezervasyonu önerilmeli. 22 yaşında iken rutin kontrol için başvurduğunda sağ overinde 6cm lik dermoid kist saptanan olguya laparoskopik kistektomi yapılıyor ve bu sırada sol overinin ve tubasının olmadığı görülüyor. Hastanın daha önce operasyon öyküsü yok. Kist incelemede dermoid kist olarak geliyor. Kist cidarında over dokusu saptanmıyor. Hasta operasyondan sonra hiç adet görmüyor. Bir yıl sonra da sıcak basmaları ile başvurduğunda FSH yüksek, östrojen ve AMH çok düşük saptanıyor.

Beklentisel yaklaşım Dermoid kistler zaman içinde büyüyerek pelvik ağrı, ovaryan torsiyon ve kist rüptür ihtimalinde artışla seyrederler. Cerrahi yaklaşım uygun olur. Kaç santimin üzerine cerrahi yapılacağı konusunda kanıta dayalı oluşturulmuş bir konsensus yoktur. Büyük teratomlarda torsiyon ve rüptür riski vardır. Asfour 2015 5-6cm e kadar olan benign kitleler takip edilebilir. RCOG Green-top Guideline No. 62, sayfa 7 28

Beklentisel yaklaşım cerrahi dezavantaj Overe yapılan wedge rezeksiyon edezyon ve mekanik infertilite yapabiliyor. Kistektomilerde ise fonksiyonel over kaybı olabiliyor. Dermoid kist eksizyonu sonrası ne sıklıkta adezyon geliştiği bilinmiyor. Kist içeriği dağılımı olursa granülomatoz peritonit ve sonrasında adezyon gelişebiliyor. 29

Beklentisel yaklaşım Fertilite arzusu olan asemptomatik hastalarda malign-benign ayırımı yapılmalı. Ayırıcı tanıdaki malign tümörler diğer germ hücreli tümörler ve dermoid kistin malign transformasyonudur. Comerci 1994, Ayhan 2000, Kim 2011. Hurşitoglu 2013.

Beklentisel yaklaşım-usg USG belirleyiciliği %59-%94. Uysal 2014, Tongson 2008 Dermoid kistin en önemli özelliği fokal yada diffuz akustik gölge veren yüksek ekolu kitledir. PPD %80. Peter 1998 İmmatür teratomda ise heterojen yapı içinde dağınık kalsifikasyonlara sahip, geniş solid alanlar içeren büyük kitleler mevcuttur. Outwater 2001 CT ve MR’ın usg den daha yüksek belirleyicilik oranı vardır. Saba 2009

usg Karakteristik USG bulgusu kistik uniloküler kitle ve içerisinde dens ekojenik tüberkül( Rokitasky nodülü yada dermoid plak) olmasıdır. Multani 2015, Saba 2009

Zupi 2003 Tongsong 2008

Tongsong 2008

Tongsong 2008 Zupi 2003

Dermoid kist Malign trasformasyon USG görüntüsü dermoid kiste benzemesine rağmen solid alan daha fazladır. Bu solit alan genelde transmural büyüme ve Douglas poşu, uterus ve vajeni invaze etme eğilimindedir. Septum içerebilir. Rokitansky nodülü trasmural büyüme eğilimindedir. Saba 2009 CT de kist duvarından karnabahar şeklinde projeksiyonun transmural büyümesi ve komşu organlara yayılımı ve irregüler kist cidarı malign tranformasyonu düşündürür. Maslin 2002, Wang 2002

İmmatür teratom Dermoid kistten ayırımı zordur Büyük, yoğun immatür nöroektodermal dokudan oluşan solid alanı fazla kitleler. Sıklıkla kapsülü perfore olur ancak belirlemek güç olabilir. CT ve MR da hemoraji ile birlikte kaba kalsifikasyonlar ve küçük yağ odakları içeren geniş irregüler solit alanlar tipiktir. Saba 2009

Beklentisel yaklaşım 6 cm altındaki dermoid kistlerde premenapozal yıllarda büyüme oldukça yavaş, nadiren malignite gelişiyor. Dermoid kist yıllık büyüme pateni 1,8cm. Fertilite beklentisi olan kadınlarda yıllık büyüme paterni 2cm’nin altındaysa takip yapılabilir. Caspi 2016 2cm üzerinde büyüme büyüme paterni olan kistler hemen cerrahiye alınmış. 40

Gebelikte yönetim Hill 1998, Schmeler 2005 Gebelikteki asemptomatik kitlelere yaklaşım tartışmalıdır. Gebelikte %1-4 oranında adneksiyel kitleye rastlanır. Bunların çoğunluğu dermoid kisttir. Gebelikte artan hormonal etki nedeni ile dermoid kistler büyüme eğilimindedirler. Torsiyon ve rüptür nedeni ile gebelikte 2. trimestırda elektif cerrahiyi önerenler vardır. Hill 1998, Schmeler 2005

Gebelikte yönetim ACOG 2007, Sinha 2016 ACOG torsiyon, rüptür ve malignensi ihtimallerinin gebelikte çok düşük olması nedeni ile bu durumlarla karşılaşılmadığı sürece gebelikteki kitlelere takip yapılmasını önerir. MR gebelikte usg ye alternatif görüntüleme yöntemidir. ACOG 2007, Sinha 2016

Torsiyonda yönetim ACOG 2007, Sinha 2016 Uzun pedikül ve büyük kitle nedeni ile torsiyon olur. Takip önerilmez. Dopplerde akım görülmesi torsiyonu dişlamaz. Laparoskopi ile detorsiyon ve kistektomi önerilir. Postmenopozal hastada ooferektomi önerilir. Overdeki koyu renk ooferektomi endikasyonu değildir. ACOG 2007, Sinha 2016

Eve götürülecek mesajlar Yönetimde laparoskopi altın standarttır. Deneyimli cerrah ve uygun altyapı olmalıdır. Şartlar sağlanamıyorsa hasta bilgilendirilerek gerekirse uygun merkeze refere edilmelidir. Büyük kistlerde hangi boyuttan sonra laparatomi tercih edileceği konusu tartışmalıdır. Postmenopozal kadınlarda yada fertilitesini tamamlamış premenopozal kadınlarda ooferektomi standart operasyon olmalı. Çok büyük kisti olan, aynı overde birden fazla kisti olan veya sağlam over dokusu kalmamış gibi gözüken premenapozal kadınlarda da ooferektomi düşünülmeli.

Eve götürülecek mesajlar Genç kadınlarda prosedür olarak kistektomi seçilmeli. Bu kadınlarla operasyon sırasında ooferektomi gerektirebilecek durumların olabileceğide konuşulmalı ve operasyon öncesi onamları alınmalı. Kitlenin preoperatif ve intraoperatif değerlendirmesi malignensiyi kesinlikle dışlayamayacağı için kist içeriğinin dağılımından kaçınılmalı. Endoskopik torba kullanılmalı İstenmeyen kist içeriği dağılımlarında batın bolca ılık sıvıyla yıkanmalı

Eve götürülecek mesajlar Kistektomi sırasında over dokusunu korunmaya çalışılmalı. Mesial side insizyon, künt ve hidrodisseksiyon yöntemleri ve elektrokoterizasyondan kaçınma önerilir. Operasyondan önce rekürrens riski anlatılmalı. Özellikle genç kadınlar, büyük kitlesi olanlar ve bilateral kitlesi olanlarda rekürrens riskinin yüksek olduğu hasta ile paylaşılmalıdır.

Eve götürülecek mesajlar Kaç santimetrenin üzerindeki kistlere cerrahi yaklaşım yapılması gerektiği konusunda kanıta dayalı konsensus yoktur. 5-6cm'nin altındaki kistler de fertilite beklentisi varsa takip önerilir. Takipte ultrasonografi en az yılda bir yapılmalıdır. Ne kadar sıklıkla yapılacağı konusunda görüş birliği yoktur.. Tek overi olanlarda oosit kriyoprezervasyonu açısından bilgi verilmeli. Operasyon öncesi over rezervi değerlendirilmeli ve kistektomi sonrası oluşabilecek fonksiyon kaybı açısından operasyon öncesi oosit kriyoprezervasyonu önerilmeli. Gebelikte asemptomatik dermoid kist takip edilebilir.

Teşekkürler…