FOBİK BOZUKLUKLAR Prof Dr Süheyla Ünal

Amaç Tıp öğrencisi fobik bozukluğu olan hastayı değerlendirecek, bozukluğun şiddetini değerlendirerek gerekli durumda psikiyatri kliniğine sevk edecektir

Öğrenim hedefleri Korkunun işlevini tanımlar Normal ve hastalık düzeyinde korkunun ayırımını yapar Fobik bozukluğun tanımını yapar Yaşa ve cinsiyete göre toplumda görülme sıklığını açıklar

Öğrenim hedefleri DSM 5’e göre tanı kriterlerini sayar Erken tanının prognoza etkisini açıklar Oluş nedenlerini psikodinamik kuram, bilişsel kuram, davranışçı kuram, bağlanma kuramı çerçevesinde açıklar

Öğrenim hedefleri Risk etkenlerini mekanizmaları ile açıklar Riskli grupları gerekçeleri ile açıklar Bir olguda risk faktörlerini belirler Öykü alırken risk faktörlerini sorgular

Öğrenim hedefleri Alt tiplere göre tüm semptomları sayar Alt tiplere göre tipik semptom paketini açıklar Semptomları mekanizmaları ile açıklar Semptomların hastalık alt tipine göre özelliklerini açıklar Semptomları özellikleri ile sorgulamayı tercih eder

Öğrenim hedefleri Alt tiplere ait bulguları sayar Alt tiplere ait bulgu paketini açıklar Bulguları mekanizmaları ile açıklar Bulguların hastalık gelişim sürecinde birbirleri ile ilişkilerini açıklar Bulguları özellikleri ile açıklar Bir olguda hastalığa özgü bulguları belirler

Öğrenim hedefleri Ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları sayar Hastanın psikiyatriye sevk kriterlerini gerekçeleri ile açıklar

Korkunun tanımı Stres/Tehlike/ Tehdit durumunda yaşanan ruhsal deneyim O anda sözkonusu olan olaya özgündür Evrenseldir, her türde, her kültürde görülür Yaşam için temel savunma tepkilerini düzenler Savaş/ Kaç tepkisiyle sonuçlanır Korkunun tanımını yapar

“İnsanoğlunun en eski ve en güçlü duygusudur korku” H.P. Lovercraft

Korkunun işlevi:Tehlike alarmı Tehlikeden koruma Güvenliği sağlama Bedeni harekete geçirme Uyanıklığı/canlılığı arttırma www.fearexhibit.org/brain Korkunun işlevini tanımlar

Gelişimsel olarak normal korkular Age Normal Fear Birth- 6 Months Loud noises, loss of physical support, rapid position changes, rapidly approaching other objects 7-12 Months Strangers, looming objects, unexpected objects or unfamiliar people 1-5 Year Strangers, storms, animals, dark, separation from parents, objects, machines loud noises, the toilet 6-12 Year Supernatural, bodily injury, disease, burglars, failure, criticism, punishment 12-18 Performance in school, peer scrutiny, appearance, performance Normal ve hastalık düzeyinde korkunun ayırımını yapar

Fobik bozukluk Durumlar/nesnelerden duyulan mantıksız ve aşırı korku Korkulan durumun tehlikesiz olduğu bilinir Açıklanamaz ve istemli olarak denetlenemez Uzunca süre kaçınmaya yol açar İşlev bozukluğu oluşturur Fobik bozukluğun tanımını yapar

Fobiler Agorafobi Özgül fobi Sosyal fobi Sık görülen tiplerini sayar

Sıklık Agorafobi %0,6-7 Özgül fobi % 5-10 Sosyal fobi % 9-16 Kadınlarda iki kat daha sık Sıklıkla kronik bir gidiş gösterir Yaşa ve cinsiyete göre toplumda görülme sıklığını açıklar

DSM5 tanı kriterleri Agorafobi Özgül fobi Sosyal fobi “Korkmaktan korkma” Panik atak geldiğinde kaçamayacağını düşündüğü yerlerde kaçınma temelli fobik tepki gösterme Özgül fobi Bazı özgül durumlarda yoğun bir fobik tepki ve kaçınma gösterme Sosyal fobi Sosyal ortamlarda kalıcı bir şekilde kaygı yaşama ve kaçınma davranışı sergileme DSM 5’e göre tanı kriterlerini sayar

Erken tanı Çocuk ve ergenlikteki öncüllerinde tanı konularak uygun başa çıkma mekanizmaları gerçekleştirilirse işlev kaybına yol açmaksızın hafif düzeyde devam etmesi söz konusu olabilir Erken tanının prognoza etkisini açıklar

Psikodinamik kurama göre fobi Superegonun kabul etmediği istek, arzu, güdü ve düşüncelerin bilinçdışına bastırılması Bastırılan materyalin yer değiştirme süreciyle bir durum ya da nesneye aktarılması Oluş nedenlerini psikodinamik kuram, bilişsel kuram, davranışçı kuramlar açısından açıklar

Bilişsel kurama göre fobi Korkunun ortaya çıkmasına neden olan temel etken, korkuyu oluşturan durum/yer/nesne ile ilgili olumsuz düşünce ve inançlardır Fobik olguların çoğunda fobik durumdan önce, bu durumla ilgili olumsuz düşüncelerin varlığı sözkonusudur

Davranışçı kurama göre fobi Tehdit edici bir uyaranın korku oluşturması (Klasik koşullanma) Edimsel koşullanma ile kaçınmanın negatif olarak pekiştirilmesi

Biyolojik kurama göre fobi www.fearexhibit.org/brain

Risk etkenleri Stresör Biyolojik Koruyucu faktörler Psikolojik Sosyal Faktörler Psikolojik Biyolojik Koruyucu faktörler Stresör Fobik bozukluk Anksiyete duyarlılığı Risk etkenlerini mekanizmaları ile açıklar

Riskli gruplar

Olguda risk faktörleri 38 yaşında erkek hasta. Bir bankada üst düzey yönetici konumunda. Mükemmelliyetçi, kuralcı bir yapıya sahip. 2 yıl önce atandığı yeni konumdan sonra sosyal ortamlarda giderek artan bir sıkıntısı nedeniyle başvurdu. Bu sıkıntı daha çok işyerinde ortaya çıkıyormuş. Gün içinde katılması gereken toplantılar sırasında arttığı için zaman içinde bu toplantılara girmekten kaçınmaya başlamış. Kendisine söz sırası geldiği zaman kendinden geçtiğini, toplantı salonunun kendisine zindan olduğunu konuştuğu veya herhangi bir hareket yaptığı anda herkese rezil olacağı korkusuyla paniğe kapılıyormuş. İşini kaybetme korkusu ile tedaviye başvurmuş. Bir olguda risk faktörlerini belirler

Olguda risk faktörleri Obsesif kompulsif kişilik özellikleri (mükemmelliyetçi, kuralcı) Görevde yükselme ile artan sorumluluk Semptomlar: Rezil olma korkusu 2 yıldan beri giderek artan sıkıntı İşlevsellikte azalma Tanı: Sosyal fobi

Risk faktörlerini sorgulama Hastanın öyküsünü alırken gelişim sürecinde karşılaştığı risk faktörlerini belirlemek, kişilik özelliklerini, kişiler arası ilişkilerini sorgulamak tedaviyi planlarken ve prognozu belirlerken önem taşımaktadır Öykü alırken risk faktörlerini sorgular

Alt tiplerin belirtileri Agorafobi Panik atak geldiğinde kaçamayacağını düşündüğü yerlerde fobik tepki göstererek kaçınma davranışı sergileme Özgül fobi Bazı özgül durumlarda durumla bağdaşmayacak şiddette fobik tepki ve kaçınma gösterme Sosyal fobi Sosyal ortamlarda sürekli kaygı yaşama ve kaçınma davranışı sergileme Alt tiplerin belirtilerini tanımlar

Alt tiplerin belirti paketi Tüm alt tiplerin ortak özellikleri; Durumla uyumlu olmayan abartılı korkma Bu korkunun aşırı olduğunu farketme Korkuyu kontrol altına alamama Kaçınma davranışı sergileme İşlev kaybı Her alt grubun tipik semptom paketini sayar

Agorafobi belirti paketi Panik atak geldiğinde kaçmanın mümkün olmayacağı durum ya da yerlerde bulunmaktan kaygı duyma Kapalı yerler Sırada beklemek Araba kullanmak Toplu taşım araçlarına binmek Yalnız kalmak Kalabalık Alışveriş merkezlerinde bulunmak İki ya da daha fazla durumdan kaçınma 6 aydan uzun sürme

Özgül fobi belirti paketi 6 aydan uzun süre, işlevselliği bozacak düzeyde bir nesne ya da durumdan aşırı korkma Korku Otonomik belirtiler Panik nöbeti Kaçınma davranışları İşlevsellikte bozulma

Sosyal kaygı bozukluğu belirti paketi 6 aydan uzun süre sosyal ortamlarda bulunurken ya da performans sergilerken aşırı stres ve sıkıntı yaşamak Bu durumlardan kaçınmak İşlev bozukluğu göstermek

Belirtilerin mekanizmaları SENSORY CORTEX Emotional Perception Slow Track Thalamus Amygdala Fast Track Trigger Memories Activation of ANS and stress hormones Belirtilerin mekanizmalarını açıklar

Belirtilerin kısır döngüsü Fobiyi başlatan çekirdek bir olay Koşullanma nedeniyle benzeri uyaranlardan korkma Korkmamak için kaçınma davranışı gösterme Kaçınmayla negatif pekiştirme sonucu semptomlarda artma Semptomlara yüklenen anlamın olumsuz yükünün artması Belirtilerin hastalık gelişme sürecinde birbirleri ile ilişkilerini açıklar

Belirtiler Korku Otonomik belirtiler Panik nöbeti Kaçınma davranışları İşlevsellikte bozulma Belirtileri özellikleri ile sorgulamayı tercih eder

Alt tiplerin bulguları Agorafobi Agorafobikler kaygılandıklarında ya da panik atak yaşadıklarında kaçamayacakları ya da yardım alamayacakları yerlerden korku duyarlar Diğerlerinin belirtileri ya da kaçma girişimlerini görmesi durumunda utanacaklarını düşünürler (korkmaktan korkma) Alt tiplere ait tüm bulguları sayar 35

Özgül fobi O durumla bağdaşmayacak şiddette fobik tepki ve kaçınma gösterme

Sosyal fobi (Sosyal kaygı bozukluğu) En az 6 aydan beri devam edegelen, kişinin sosyal ortamlarda yapması gereken rutin işlerini ve aktivitelerini engelleyen sosyal ortamlarda yoğun kaygı hissetme hali Korkulan toplumsal veya performans durumlarında kaçınma, Korku ya da kaçınma bir maddenin(örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç,tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanmaz.

Alt tiplere ait bulgu paketi Alt tiplerin ortak bulguları; Korku uyaranı ile karşılaşıldığında panik atak belirtilerinin yaşantılanması Sempatik sinir sistemi etkinliği: Çarpıntı, nefes alamama, göğüs ağrısı, titreme, terleme, baş dönmesi, Depersonalizasyon, net düşünememe, karar verme güçlüğü Fobik tepkiyi önlemek için kaçınma davranışı Alt tiplerine göre tipik bulgu paketini açıklar

Bulguların mekanizmaları Amigdalanın alt beyin yapılarına bağlantıları otonomik ve davranışsal belirtilere aracılık eder

Bulguların etkileşimi Bulguların hastalık gelişim sürecinde birbirleri ile ilişkilerini açıklar

Bulgular Duygu: Korku, kaygı Düşünce: Korku uyaranına odaklanma, karar verme güçlüğü Davranış: Kaçma, kaçınma Bulgularını özellikleri ile açıklar

Olguda bulgu saptama Olguyu değerlendirirken hastalığa özgü bulguları taramak gerekmektedir. Bir olguda hastalığa özgü bulguları belirler

Ayırıcı tanı Panik atak Panik bozukluk Prepsikotik süreç Ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları sayar

Psikiyatriye sevk Hastanın kaçınma davranışı işlevselliğini bozuyorsa, Hastada belirgin bir sıkıntı varsa Fobik uyaranla karşılaştığında panik atak geçiriyorsa Komorbid depresyon varsa Hastanın psikiyatriye sevk kriterlerini gerekçeleri ile açıklar