Çocuklarda Aritmilere Yaklaşım

Normal Sinüs Ritmi Her QRS öncesinde P dalgası vardır. PR süreleri eşittir. P şekilleri aynıdır.

Normal kalp hızları

Aritmi : Kalbin normal döngüsünde oluşturduğu elektriksel iletideki değişim nedeniyle ortaya çıkan anormal ritm Düzensiz ritm (VEA, NEA, SVEA) Anormal hız (taşiaritmi, bradiaritmi) İleti bozuklukları (AV bloklar)

Aritmiler : tanısal yaklaşım Öykü-fizik muayene Yüzeyel EKG Ritm Holter (24h, ER) Eforlu EKG Trans-ösefagial EPS İnvaziv EPS

Yakınma : yaşa bağlı Çarpıntı Hızlı kalp atışı Baş dönmesi Bayılma Huzursuzluk; bebeklerde tek semptom

Öyküde Kalp atışlarında hızlanma Fizyolojik / Patolojik ? Patolojik taşikardiler Re-entrant tip, ani başlar ve sonlanır İstrahat / egzersiz ile ilişkisi ? Sinüs taşikardisi ile ayırım

Öyküde Atak esnasında: dispne, solukluk, siyanoz, göğüs ağrısı, baş dönmesi, senkop var mı ? Ailede disritmi veya erken kardiyak ölüm var mı ? Hpertrofik KMP, WPW, Uzun QT sendromu

Fizik muayene normal olabilir Yanlış yorumlama ! Öykü ve FM dayalı tanı yanlış Şüpheli aritmilerde kayıt şart Kayıt nasıl olabilir?

Elektrokardiyografik kayıt ve değerlendirme Yüzeyel EKG 24 h - Ritm Holter Olay Takip Cihazı (Event Recorder) İmplante Loop Kaydedici (ILR) Telemetrik EKG Eforlu EKG

Yüzeyel EKG Temel standart tetkik EKG anormallikleri değişebilir ve/veya sinsi olabilir Klinik şüphe varlığında EKG bulguları ne olursa olsun kardiyoloji konsültasyonu iste

24h-Ritm Holter

Event Recorder 30 günlük izlem Olay anı kaydeder

Katekolaminerjik polimorfik VT Eforlu EKG Uzun QT sendromu QT değişiklikleri Katekolaminerjik polimorfik VT Couplet izole VES KH artışıyla ortaya çıkan polimorfik VT

Telemetrik EKG

İmplantable Loop Recorder (ILR) Sol subklavian bölge, cilt altı yerleşim Taşiaritmi, bradiaritmi ve asistoliye duyarlı Olay anı kaydeder Minör cerrahi, yüksek maliyet 36 ay kalabilir

Ekokardiyografi

Trans-ösefagial EPS

İnvaziv EPS & Ablasyon

İleri tetkik ? Semptomlar ciddi Kardiyak patoloji (fonksiyonel / anatomik) Aktivite kısıtlı Yarışmalı spor yapanlar

Aritmi neden önemli ? KALP DEBİSİ: Kalp hızı x Atım hacmi Yavaş ritimler: Hızlı ritimler: Diyastol süresi kısalır, ventriküllere dolan kan hacmi, dolayısıyla kalp debisi azalır. Kalp kasının oksijen gereksinimi artar ve koroner arter dolaşımı bozulur, ve kardiyojenik şok gelişir.

Aritmi tipleri Prematur atımlar: Extrasistol Yavaş ritimler: Bradiaritmi Hızlı ritimler: Taşiaritmi Kollaps ritimleri: Nabızsız arrest

Extrasistoller : prematur atımlar Atriyal, Ventriküler, Nodal Çocuklarda sık Egzersizle azalır / kaybolur Unifokaldir Genellikle bening ve tedavi gerektirmez

Extrasistoller : prematur atımlar Kötü prognoz belirtisi : Kardiyak patoloji Multifokal R on T Egzersizle artar

Yavaş ritimler : bradiaritmi Çocuklarda en sık nedeni hipoksidir. Semptomatik bradikardisi olan hastalarda öncelikle havayolu açılmalı ve yeterli oksijenlenme sağlanmalıdır. Yeterli oksijenlenmeye rağmen yavaş ritim devam ediyorsa ilaç tedavisi düşünülmelidir Sempatomimetikler: Kalp hızını artırır Antikolinerjikler: Vagal uyarıyı inhibe ederler. Sinüs nodu işlev bozukluğu veya kalp bloklarına bağlı bradikardilerde kalp pili takılmalıdır

Bradiaritmi : Nedenleri Hipoksemi Asidoz Pnömotoraks Isı kaybı (hipotermi) Yabancı cisim Emboli/tromboz Düşük kan hacmi İlaçlar/toksinler Kalp tamponadı HAPIYEDİK / = Kalp durması

AV bloklar

AV bloklar Bradikardi Halsizlik, baş dönmesi, senkop Tip I (PR uzaması) Tip II Mobitz tip I / II) Tip III (tam blok) Konjenital İdiopatik, SLE Edinsel Cerrahi Tedavi : Tip II ve III için Pacemaker (Dual-chambered)

Bradikaritmili çocuğa yaklaşım Havayolu aç, solunumu sağla, oksijen ver, monitöre bağla Dolaşım bozukluğu var mı ? Hayır Gözlem, ABC desteği, uygun merkeze sevk Evet KH <60 ise kalp masajı yap, ilaç tedavisi uygula KH > 60 ise ilaç tedavisi uygula: Adenalin: IV/Kİ : 0,01 mg/kg, İntratrekeal : 0,1 mg/kg (3-5 dakikada bir tekrarla) Vagal uyarı varsa: Atropin 0,02 mg/kg (en az 0,1 mg, max. 0,5 mg) Bir kez daha tekrarlanabilir

Hızlı ritimler : Taşiaritmi Dar kompleks taşikardiler (QRS≤0.09 sn) Sinüzal taşikardi Supraventriküler taşikardi (SVT) Geniş kompleks taşikardiler (QRS>0.09 sn) Ventriküler taşikardi (VT)

Sinüs taşikardisi Sinüs nodundan yaşa göre fazla uyarı çıkmasıdır Ateş, hipoksemi, hipovolemi, metabolik bozukluklar, ilaçlar, aşırı kafein, zehirlenmeler, ağrı, anksiyete durumlarında ortaya çıkar Tedavi, altta yatan nedene yöneliktir

Supraventriküler Taşikardi (SVT) En sık görülen semptomatik taşiaritmidir Genellikle ataklar halinde görülür Kalp hızı çok yüksek ve düzenli (240 ± 40 /dk) P dalgası genellikle görülmez. Görüldüğünde P dalgasının aksı anormaldir ve QRS kompleksinin önünde ya da arkasında olabilir. Nabız bebeklerde >220/dk, çocuklarda >180/ dk Uzun sürerse hemodinamik bozukluğa yol açar

SVT - tipleri Reentrant, aksesuar yolla AVRT* WPW Bebeklerde sık Reentrant, aksesuar yol olmadan AVNRT* Adölesan ve çocuklarda sık Ektopik /otomatik taşiaritmi Atriyal /Nodal Kalp hastalığı ile birlikte, postoperatuvar

AVRT - WPW AVNRT

SVT - Nedenleri İdiopatik (%50); bebeklerde daha sık WPW preeksitasyonu (%10-20) Bazı doğuştan kalp hastalıkları (Ebstein anomalisi, tek ventrikül, c-TGA) Kalp ameliyatı sonrası

SVT tedavisi Vagal uyarı Adenozin Kardiyoversiyon

Vagal Uyarı Manevraları Vagal uyarı AV düğümde iletimi yavaşlatarak SVT’ yi durdurabilir Küçük çocuk ve bebeklerde en etkili vagal uyarı yüze buz uygulanması’ dır. Daha büyük çocuklarda valsalva uygulaması tercih edilir

Adenozin Geçici AV blok oluşturarak etki gösterir Sürekli EKG izlemi ile, 0.1 mg/kg (en fazla 6 mg) dozunda, hızlıca ve arkasından serum fizyolojik verilerek uygulanır. Etkisi saniyeler içerisinde ortaya çıkar ve kaybolur.

Adenozin Eğer ilk uygulamada başarı sağlanamaz ise, ilaç daha yüksek dozda (0.2 - 0.3 mg/kg, max. 12 mg) ikinci, üçüncü kez verilir (max. 18 mg)

Adenozin : etkisiz ? AV nodu ilgilendirmeyen taşiaritmilerde etkisizdir: Atrial Taşikardi Atrial Flatter Atrial Fibrilasyon Ventriküler Taşikardi

Eşzamanlı Kardiyoversiyon Perfüzyon bozukluğu, hipotansiyon veya kalp yetersizliğinin eşlik ettiği SVT’ de Nabzın palpe edilebildiği VT gibi hızlı ritimlerin tedavisinde Cihaz R dalgası ile eş zamanlı olarak akım gönderir : eşzamanlama (senkronize)(SYNC) düğmesi açık olmalıdır Mümkünse işlem öncesinde hastaya sedasyon yapılmalıdır Başlangıç dozu 1 J/kg ve tekrarlama dozu 2 J/kg

Adenozin, Kardioversiyon etkisiz ise Amioderon 5 mg/kg, 20 dk infüzyon, gerekirse tekrarla (x2 ) 10-20 mg/kg/24 h infüzyon Esmolol 0.5 mg/kg, bolus 0.05-0.2 mg/kg/dk

SVT’yi sonlandırmak çok kolaydır, bazen antiaritmik ilaçlara dirençli olabilir. Dirençli vakalarda kombinasyon tedavileri daha uygundur. Hangi antiaritmiklerin kombine edileceği yan etkilerine ve birbiriyle olan etkileşimlerine göre karar verilmelidir. Etkin dozu vermek başarı şansını arttırır. Dolayısıyla hastanın hemodinamik açıdan yakın takibi yapılmalı, tedavide sabırlı davranılmalıdır

Ventriküler taşikardi - VT QRS geniştir (>0.09 sn), Ventrikül hızı düzenli ve ≥120/dk, P dalgası yok ya da düzensizdir, T dalgası QRS’in ters yönündedir

Ventriküler taşikardi - VT Çocukluk çağında nadir olup, genellikle altta yatan bir kalp hastalığına bağlı gelişir. Akut hipoksi, asidoz, elektrolit dengesizliği ve zehirlenmeler de VT’ ye neden olabilirler Geniş QRS’li taşikardi aksi kanıtlanana kadar VT gibi kabul edilmelidir Tedavide İV Amiodaron ve Kardiyoversiyon/ Defibrilasyon uygulanır

Taşikaritmili çocuğa yaklaşım Havayolu aç, solunumu sağla Oksijen ver Monitöre bağla; ritim, KB,SaO2 IO/IV girişim EKG Taşikaritmili çocuğa yaklaşım QRS süresi Dar ≤ 0.09 Geniş > 0.09 Sinüs taşikardisi Öyküde ilişkili neden var P dalgası ve sabit PR Hız aktivite ile değişir < 1 yaş KH < 220/dk > 1 yaş KH < 180/dk Supraventriküler taşikardi (SVT) Öykü nonspesifik; ani hız değişikliği P yok/anormal, RR sabit Hız aktivite ile değişmez < 1 yaş KH > 220/dk > 1 yaş KH > 180/dk Ventriküler taşikardi (VT) Hipotansiyon Mental değişiklik Şok bulguları Var Yok Nedeni araştır, tedavi et Vagal manevralar Kardiyoversiyon Doz 1-2 J/kg Sedasyon Ritm düzenli ve QRS monomorfik ise Adenosin Adenosin, IO/IV - 0.1 mg/kg (max. 6 mg) - 0.2 mg/kg (max. 12 mg) IO/IV yol yoksa veya Adenozin etkisiz ise Kardioversiyon Amiodaron 5 mg/kg, 20’ Procainamid 15 mg/kg, 30’

Nabızsız Arrest – Asistoli* – Ventriküler fibrilasyon (VF) – Nabızsız ventriküler taşikardi (VT) Dolaşım bulgusu saptanmaz Tedavi: acilen Defibrilasyon* Defibrilasyon için hazırlıklar tamamlanana kadar YCU sürdürülmelidir

Asistoli Tedavide YCU yapılır, ilaç olarak adrenalin Defibrilasyon etkili değil.

Ventriküler fibrilasyon Ventriküllerin düzensiz kasılmaları sonucu yeterli atım hacmi oluşamaz Tedavide Defi̇brilasyon uygulanır Defibrilasyon için hazırlıklar tamamlanana kadar YCU sürdürülmelidir

Nabızsız arrest : tedavi Nabızsız VT ve VF tedavisinde YCU ve acil Defibrilasyon uygulanır. ADRENALİN Antiaritmik ilaç Amiodaron, ilk tercih Lidokain

Nabızsız arreste yaklaşım Havayolu aç, solunumu sağla Defibrilatöre bağla Oksijen ver Nabızsız VT / VF EKG Asistoli / Nabızsız aktivite YCU YCU Defibrilasyon 2 J/kg 5 döngü – 2’ YCU Adrenalin 0,01 mg/kg 3-5 dk bir tekrar Defibrilasyon 4 J/kg Adrenalin 3-5 dk bir tekrar EKG 5 döngü – 2’ YCU IO/IV girişim Monitöre bağla; ritim, KB, SaO2 Ventilasyonu sağla Altta yatan neden (HAPIYEDİK) Defibrilasyon 4 J/kg Amiodaron 5 mg/kg, 20’ Procainamid 15 mg/kg, 30’

YCU Kompresyon : 1/3 AP çap Hız > 100/ dk, tam recoile izin verin Aşırı ventilasyon yapmayın: 15/2 (2 kişi) Ambu ile ventilasyon : 8-10/dk Döngü süresi 2 dk Şok dozu max. 10 joule/kg veya erişkin dozu Padlere 10 kg’ lık kuvvet uygulayın Erişkin şok dozu: Monofazik : 360 joule Bifazik : 120-200 joule

SVT < 5 Yaş < 15 kg > 5 Yaş > 15 kg Semptom az Vagal uyarı Medikal : beta-bloker, digoxin Tedaviye dirençli, KMP Ablasyon > 5 Yaş > 15 kg Vagal manevra Medikal :beta-bloker, digoxin Hasta tercihi Ciddi semptomatik : Senkop, WPW, KMP

Farmakolojik tedavi 1. Basamak Tedavi Beta- blokerler Digoxin Propranolol (Dideral tb 40 mg): 2-4 mg/kg/gün Atenelol (Tensinor tb 50-100 mg): 1-2 mg/kg/gün YE : hipotansiyon, emosyonel bozukluk, kabus Digoxin WPW’ da kullanma (aksesuar yoldan iletiyi ⇑) Beta-bloker ile aynı etkiye sahip Terapödik –toksik doz aralığı az Verapamil : <1 yaş ve WPW’ da kullanılmaz

Farmakolojik tedavi 2. Basamak Tedavi 1. basamak tedaviye yanıt yoksa ABLASYON yapılmalı Küçük çocuklarda yüksek morbidite ve mortalite nedeniyle tercih edilir Flecainide, propafenon (Klas 1C antiaritmik) Propofenon (<15 kg : 10-20 mg/kg/doz x3, >15 kg: 7-15 mg/kg/doz x3, PO) Amioderon, sotalol (Klas III antiaritmik) Amioderon: yükleme 10-20 mg/kg/doz x2, idame 2-5 mg/kg/doz x1, PO Sotalol : 2-8 mg/kg/doz x2, PO

Ablasyon Kateter ablasyon Radiofrekans Kriyoterapi* Cerrahi ablasyon