ÜRİNER İNKONTİNANSIN CERRAHİ TEDAVİSİ PROF. DR. ORHAN ÜNAL SAKARYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Terminoloji Uriner inkontinans (UI) 30 -60 yaş arası kadınlarda % 30 oranında görülmektedir. Stress UI (SUI) %50 kadarını oluşturur. Urgency UI (UUI) diğer bir inkontinans tipidir.

STRES ÜRİNER İNKONTİNANS (SUI) Efor, egzersiz, ıkınma veya öksürme sonrası ortaya çıkan istemsiz idrar kaçırmadır. İntraabdominal basıncın intraüretral basıncı aşmasına bağlı olarak idrar kaçırma meydana gelir. Nedenleri: Üretral hipermobilite İntrensek sfinkter yetmezliği

1. ÜRETRAL HİPERMOBİLİTE 2. İNTRENSEK SFİNKTER YETMEZLİĞİ STRES İNKONTİNANS ETYOLOJİ 1. ÜRETRAL HİPERMOBİLİTE Kronik intraabdominal basınç artışı (Aşırı aktivite, kronik öksürük ve obezite). Travmalar (Kas ve sinir hasarı) Vajinal doğum. 2. İNTRENSEK SFİNKTER YETMEZLİĞİ Özellikle nöromüsküler hasarı olanlarda ve çok kez geçirilmiş pelvis ve inkontinans cerrahisi hikayesi olanlarda görülür.

Üretranın stres anında Stress İnkontinansın Cerrahi Tedavisi Üretral Hipermobilite İntrensek Sfinkter Yetmezliği Süspansiyon Üretranın stres anında kompresyonu Kompresyon Retropubik Kolposüspansi. (Burch, MMK, Lap) Mid-üretral slingler Pubo vaginal Sling (TVT, IVS, SPARC, PUB,TOT vs.). Kollagen Trans- Vaginal Suspansiyonlar (Stamey,Raz, Bone anchoring) Anterior kolporafi ?? Yapay Sfinkter 6

ANTERİOR KOLPORAFİ Kür oranı 1. yıl % 63 iken 5. yılda % 37’ye düşmektedir. ( Bergman 1995 ) 10 yıl izlemde kür oranları Anterior kolporafi % 38, MMK’da % 68 olarak saptanmıştır. ( Demirci 2002 )

KELLY PLİKASYONU Howard Kelly tarafından 1913 yılında yapılmaya başlandı.

Marshall–Marchetti-Krantz 1949 yılında Victor F. Marshall, Andrew A. Marchetti, ve Kermit E. Krantz

Marshall–Marchetti-Krantz Vezikoüretral bileşkenin veya mesane boynunun, simfizis pubisin periostuna transabdominal olarak asılması esasına dayanır.

Burch Kolposuspansiyon 1961 yılında Dr. John C. Burch tarafından MMK modifikasyonu olarak ortaya kondu.

Orjinal Burch Prosedürü Periüretral fasya- Cooper Ligament (İleopektineal lig.)’e asılır 3 çift sütür Amaç: Üretrovajinal bileşkeyi retropubik alana taşımak

Tanagho Modifikasyonu Anterior vajinal duvar lateral pelvik duvara yaklaştırılır. Sütürler Cooper ligamanına daha sıkı şekilde bağlanır; ancak simfizis ile üretra arasına 2 pm girer. Amaç: Klasik Burch op. da görülen işeme zorluğunu azaltmak ve daha geniş tabanlı bir destek oluşturmak.

Burch-Komplikasyonlar İşeme zorluğu-- %8-27 De-novo Urgency--%3,4-18 POP (enterosel)-- %3-17

L/S Burch Kolposüspansiyon 2002’de Cochrane Database Review 2 yıl kadar uzun vadeli sonuçlarda l/s yaklaşımda sonuçlar daha kötü Sebep: Öğrenme eğrisi L/s tekniğin açık anatomik prensiplere tam uygulanamaması Mesh kullanımı 2006 da tekrar analiz yapıldığında Uzun vadeli sonuçlar belirsiz Başarı oranları yakın Tek sütür yetersiz

Midüretral Sling Operasyonları Petros ve Ulmsten İntegral teori ‘Üretral kapanma mesane boynunda değil midüretrada gerçekleşir’ Mesane boynu yerine midüretral destek Tespit edilmez Gergisiz Dinamik destek sağlar Başta dokuların yarattığı sürtünme ile yerinde durur (velcro effect) Zaman içinde kollajen oluşumu ile meş daha sıkı tutunur

Midüretral Sling Operasyonları Operatif yaklaşım Materyal tipi Slingin pozisyonu Slingin uzunluğu

Midüretral Sling Operasyonları Retropubik sling (40 cm meş) Aşağıdan yukarıya Tension-free vaginal tape (TVT) Yukarıdan aşağıya SPARC Transobturator sling (40 cm meş) Dıştan içe TOT İçten dışa Tension-free vaginal tape-obturator (TVT-O) Minisling (8 cm meş) Ürogenital diyafram veya obturator internus kası (TVT Secur, Miniarc, Ophira)

Meş Materyali Sentetik nonabsorbabl Por büyüklüğü: 75-100 µm Polipropilen Por büyüklüğü: 75-100 µm Fibroblast, makrofaj Filaman tipi: Monofilaman Enfeksiyon, erozyon

MÜS Etki Mekanizması İstirahat Valsalva Üretranın altında destek İstirahat halinde destek yok İntra-abdominal basınç arttığında destek Ultrasonografide üretranın sling ile simfizis pubis arasında sıkıştığı gösterilmiş. İstirahat Valsalva Sarlos D, Kuronen M, Schaer GN. How does tension-free vaginal tape correct stress incontinence? investigation by perineal ultrasound. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003;14: 395–398.

TVT Operasyonu İntegral teoriye dayanır Petros and Ulmsten* Urethral kapanma 3 yapının ortak çalışmasıyla oluşur. Pubourethral ligaments Suburethral vaginal hammock Pubococcygeus muscle * An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical consideration. Acta Obstet Gynecol Scand 1990:69 (Suppl 153).

Retropubik Sling-TVT Daha distal ‘midüretral’ sling yerleşimi Ulmsten 1995; ‘intravaginal slingoplasti’ Daha distal ‘midüretral’ sling yerleşimi Proksimal mesane boynu slinglerinin aksine mesane boynu fonksiyonlarına olumsuz etkisi yok, miksiyon disfonksiyonu daha az. Gergisiz İstirahat esnasında bant serbest, fikse değil Tekrar edilebilir 1998-TVT kit

TVT -TEKNİK

2795 vakanın değerlendirilmesi Mesane yaralanması % 2.7 Major vasküler yaralanma % 0.07 Barsak yaralanması % 0.04

Üretra açısı < 20° ve maksimum üretral kapanma basıncı 15 cm H2O dan daha düşük olan olgularda TVT başarısı % 17 ‘ye kadar düşmekte olduğundan bu olgularda TVT uygun değildir.

TVT sonuçlarının 11 yıllık değerlendirilmesinde ise hastaların % 90 ‘nında ped testi ve stress testi negatif olarak objektif kür izlenmiş ve hiçbir hastada uzun dönem meş problemi izlenmemiştir.

Transobturator Sling Delorme 2001 De Leval 2003; ‘içten dışa’ Prolapsusu olmayan 150 hastaya TOT % 90.6 oranında şifa, % 9.4 oranında iyileşme İntraoperatif komplikasyon (-) 2 hastada de novo acil inkontinans De Leval 2003; ‘içten dışa’ Hermieu JF, Messas A, Delmas V, Ravery V, Dumonceau O, Boccon- Gibod L. Plaie vésical aprés bandelette trans-obturatrice. Prog Urol 2003; 13: 115-117. De Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside- out. Eur Urol 2003; 44: 724- 730.

Obturator Alan 4.4cm 2.6cm ±2.6mm Obturator sinir posterior dal The needle to place the TOT sling is passed through the groin incision, the obturator membrane and around the descending ischiopubic ramus (the area marked in green in the above diagram The obturator vessels and nerve coming through the canal (in pink above) are far away from the surgical field, thus making injury very unlikely. Obturator sinir posterior dal 28

İğne Trasesi M Gracilis M Adduktor Brevis M Obturator Eksternus Obturator membran M Obturator İnternus içinden ya da altından Periüretral endopelvik bağ dokusu Vagina duvarı (submukozal planda)

Delorme Tekniği A small incision is made vaginally as well and the needle is guided throughout its course with a finger placed in the vaginal incision, thus protecting the urethra and making it safer than just a blind needle passage. The mesh tape (the same mesh tape that is used for SPARC, TVT sling etc) is then attached to the needle and brought back through the incision 32

de Leval tekniği TVT-O (Gynecare)

Transobturator Sling TVT Retropubik alan korunur Potansiyel komplikasyonlarda teorik olarak azalma Miksiyon disfonksiyonunda teorik azalma TVT Obturator Tapes

Trial of Miduretral Slings (TOMUS) Çalışması SAE Retropubik Transobturator Mesane perforasyonu %5 - Postop. kanama %0.3 Mesh kompl. %3.3 %2.3 Yara enf. %1 Vaj. Epitel perf. %2 %4.4 İşeme zorluğu (cerrahi gerek) %3 Brubaker,AJOG, 2011

148 kadın TVT (73) ve TOT (75) 2.5 yıl izlem İntraoperatif ve post operatif komplikasyonlar açısından fark yok.

TOT işlemi TVT ye göre daha az komplikasyonla ilişkili ve başarı eşit İntrinsik sfinkter yetmezliğinde TOT nazaran TVT tercih edilmeli. (% 79 -87 başarı)

206 kadını iç – dış ve dış- iç girişim açısından değerlendirmiş. Her iki grup da anlamlı fark bulunamamıştır.

Latthe ve ark metaanalizinde iç-dış ve dış-iç girişim karşılaştırılmış İç-dış girişimin daha az mesane yaralanmasına yol açtığı ortaya konmuştur.

Mini-Slingler Mini-invaziv tekniklerin avantajları: 1)Her iki pozisyonda da gerçekleştirilebilir (Hamak – V yada U şeklinde) 2)Doku penetrasyonu ve travma daha az 3)TVT ve TVT-O’ya göre daha az komplikasyon 4)Postoperatif ağrı daha az 5)Lokal anestezi ve hastanede yatış olmadan

TVT SECUR Neuman 2007

Mini-slingler (3.jenerasyon midüretral slingler)(SIMS) Needleless Ajust Mini-arc TVT-secur Solyx

Mini Arc

Miniarc (35 hasta( ile TVT (26 hasta) karşılaştırılmış. Miniarc 6 ay başarısızlık % 40.5 !!! 3 yıl sonunda başarısızlık % 52.6 !!! TVT 3 yıl sonunda başarısızlık % 3-9

AS YOU CAN SEE THE SOCİETİES AND THEİR GUIDELİNES BY YEARS *Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and UrogenitaL Reconstruction (SUFU)

Surgical Management for SUI

Surgical Management for SUI

Surgical Management for SUI

Surgical Management for SUI

Komplike SUİ EAU , kanıt 2 düzeyinde, SUİ cerrahi seçeneklerinin ikinci basamak tedavi olarak kullanıldığında daha az etkili olduğunu saptamıştır. EAU, tekrarlayan SUİ cerrahi tekniklerinin, hastanın dikkatlice değerlendirilmesi ve UDS(ürodinamik çalışmalar) bulgularına dayandırılmasını önermektedir. (Grade C)

SUİ’ye Cerrahi Yaklaşım Tekrarlayan dolgu enjeksiyonlarının sıklıkla tedavi edici etkilerinin olduğunu belirlemiştir (kanıt düzeyi 2a). CUA (Grade B) dolgu ajanlarını şu endikasyonlarda tavsiye etmektedir: ileri yaş, daha az invaziv cerrahiyi tercih etme ve anestezinin yüksek riskli olduğu hastalar.

UUİ’ye ‘Cerrahi’ Yaklaşım CUA : Botulinum toxin (BTX) (Grade B) ICI diğer tedavilere cevap vermeyen DO ‘da (detrüsör hiperaktivitesi) BTX. (Grade C) EAU dirençli UUI’de BTX. (Grade A) AUA/SUFU OAB BTX birinci ya da ikinci basamak tedavinin başarısız olduğu hastalar

UUİ’ye ‘Cerrahi’ Yaklaşım EAU Augmentation cystoplasty girişimini sadece inatçı detrusör overaktivitesi(DO) olan ancak BTX veya SNS’ ye sıcak bakmayan hastalarda tavsiye etmektedir. (Grade C) NICE, EAU ve AUA/SUFU OAB kılavuzları hastaya CIC (clean intermittent catheterization) riski, uzun ve kısa dönemde olası komplikasyonlar ve az da olsa malignensi riski konusunda danışmanlık vermeyi tavsiye etmektedir.

Başarısızlık İçin Risk Faktörleri (TOMUS) Geçirilmiş anti-inkontinans cerrahisi (x2) Urgency semptomları (x2) Preoperatif Q-tip test <30° (x1.9) İntrinsik sfinkter yetmezliği (x2) Yaş (objektif başarısızlık oranı x1.5) Yaş > 70-75 Obesite VKİ >25 DM

Nüks Vakalar? Konservatif yaklaşım (Kegel, Pesser v.b.) Yapay sfinkter, mesane boynu enjeksiyonları Abdominal yaklaşımlar Sling tekrarı TVT Sling sıkılaştırma Ayarlanabilen slingler (adjustable slings: AMI, Safyre, Reemex)

TRT Female Remeex System:

TRT Female Remeex System: Kaplan E. IUGA 2009 Abstrakt N= 79 Primer =52 Rekürrent 27 20 vaka 1 op. 5 vaka 2 op. 2 vaka 3 op. Takip süresi= 8 hafta Komplet Kür= 78 vaka ( % 98.7)

Urge veya mix Uİ olan 135 hasta %77 kür sağlanmış ve %18 önceye göre iyileşme sağlanmış 19 hasta rekürrens (5 ila 33 ay sonrasında)

SONUÇLAR Ürodinamik MUİ olanlarda postop.AAM riski fazla. Ameliyat sonrası yaşam kalitesi bozulabilir. Uretral hipermobilitesi olan olgularda MUS başarısı %68-86 arasında bildirilmektedir. İSY göstergesi olan maksimum üretra kapanma basıncı düşüklüğü arttıkça başarısızlık riski artar. Hareketsiz uretra olgularında TVT bile başarısızlık riskini azaltamamaktadır.

SONUÇLAR Hastanın yaşı arttıkça VKİ 25 in üstüne çıktıkça ve diabet mevcudiyetinde ve ek ameliyat eklenmesi durumlarında başarısızlık riskinde artış unutulmamalı ve riskler hasta ile önceden tartışılmalıdır.