KALP DAMAR CERRAHI GÖZÜYLE DAMAR YOLU PROF. DR NİYAZİ GÖRMÜŞ NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ KALP DAMAR CERRAHİSİ

ÇIKAR/MENFAAT ÇATIŞMASI Bu sunumum ile ilgili herhangi bir çıkar/menfaat anlaşmam yoktur.

HANGİ DAMAR HANGİ GÖZ? Asendan aort, pulmoner arter, abdominal aort, torasik aort, iliak arter.. Fistül ??? DAMAR ERİŞİM YOLU! Öğleden sonra gönderin bir bakarım ameliyathanede!

GÖZ BUNLARI BİLİYOR MU? Damar erişim yolu monitörizasyonu ve görüntüleme yöntemleri Hemodializ hastalarında santral venöz katetere bağlı enfeksiyonlardan korunma Kateter takılması ve komplikasyonları Nativ damar erişim yolu seçenekleri Damar erişim yolu oluşturmada primer, sekonder ve tersiyer girişimler Prostetik greftler ile damar erişim yolu Arteryel giriş yolundaki obstrüksiyonların endovasküler tedavisi

Damar erişim yolu anevrizmaları ve tedavisi Damar erişim yolu enfeksiyonları ve cerrahi Prostetik greftler ve enfeksiyonlar Yüksek debili damar erişim yolu ve tedavisi Mature olamayan damar erişim yolu ve tedavisi Damar erişim yolunda akut trombozların endovasküler ve cerrahi tedavisi Çalma sendromu ve iskemik monomelik nöropati

DAMAR ERİŞİM YOLU Kronik böbrek yetmezlikli hastada kaliteli ve uzun dönem hemodiyaliz için en önemli hayata tutunma yoludur. Non dominant kolda, en distalden prosimale doğru, yüzeyel ve mümkün olduğunca uzun bir ven ve bu vene iyi bir akım sağlayacak arter arasında güzel oluşturulmuş bir anastomoz.

NATİV (OTOJEN) DAMAR ERİŞİM YOLU Her hastada ilk tercihimiz kendi damarları ile AVF oluşturmak. Greftler ikinci sırada! 70 yaş üstü diabetik KBY li hanımlar! Uzun süre kemoterapi görmüş hastalar. Obez ve diabetik hanımlar. Kalsifik arter veya küçük çaptaki radial arter (<2mm). Uzun süreli ve/veya birden fazla sayıda santral venöz kateter uygulaması.

Factors associated with the prevalence of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients in the HEMO Study Michael Allon, Daniel B Ornt, Steven J Schwab, et al. Kidney International (2000), 58, 2178–5

Preoperatif Vasküler Görüntüleme Preoperatif vasküler görüntüleme yapılan diabetik ve non-diabetik KBY li hastalarda venöz ve arteryel anatomide bir fark bulunmamış. * Sedlacek M, et al., Hemodialysis access placement with preoperative noninvasive vascular mapping: comparison between patients with and without diabetes. Am J Kidney Dis. 2001 Sep;38(3):560-4.

Preoperatif Venografi, 75 yaşında Diabetik KBY li Kadın Hasta

PREOPERATİF İYİ BİR PLAN! ÖNKOLDA BİRDEN FAZLA DAMAR ERİŞİM YOLU OLUŞTURABİLİR SİNİZ!

ÖNKOLDA ÇOK SEÇENEK VAR!

DİRSEK BÖLGESİ AVF ÜST KOL AVF

ENDİKASYONLAR Allen testi pozitif hasta El bileğindeki arterleri küçük çaplı veya kalsifiye olan hasta Olgunlaşamayan Brescia-Cimino AVF Radial nabzı zayıf veya alınamayan hasta (Atrial Fib.) Radial arter kan akımı düşük hasta(19 cm/sn)

Dirsek Bölgesinde AVF Oluşturmanın Püf Noktaları ve Teknikleri Gracz tipi AVF (dirsek bölgesindeki perforan ven kullanılır) Radial arterin orijin aldığı noktada kullanımı veya yüksek seviyeli radial-sefalik AVF Ön kolda loop-şeklindeki sefalik veya bazilik venin arteryel akım yönünde arter ile anastomozu Radial arter çıkışında vena cubiti media ile AVF (Gormus N)

The Transposed Forearm Loop AVF: A Valuable Option for Primary Hemodialysis Access in Diabetic Patients. Jonathan Y. Gefen et al. Ann Vasc Surg 2002;16:89-94

Gormus N et al. Vena cubiti media for creation of a loop-shaped arteriovenous fistula at the elbow region. Ann Vasc Surg. 2004 Sep;18(5):589-92.

BAZİLİK VEN YÜZEYELLEŞTİRMESİ Mini insizyonlar ile bazilik venin hazırlanması

Bazilik Venin Brachial Artere Transpozisyonu ve Anastomoz

NE ZAMAN SENTETİK GREFT? Geç refere edilen hastalar Radiosefalik AVF olgunlaşmama ihtimali yüksek hasta Elbileğinde yetersiz venöz yapı Olgunlaşmak için uzun süreye ihtiyaç duyacak hastalarda uzun dönem santral ven kateterizasyonundan kaçınmak için.

SENTETİK GREFTLERİN AVANTAJLARI Kolay anastomoz ve erken kanülasyon Olgunlaşma süreci kısa Orta dönem açık kalma oranları iyi* * Staramos DN, Lazarides MK, et al. Patency of autologous and prosthetic arteriovenous fistulas in the elderly patients. Eur J Surg 2000;166:777-81.

SENTETİK GREFTLERİN DEZAVANTAJLARI Primer ve sekonder açıklık oranları kısa Enfeksiyon Tromboz sık ve sık yeniden girişim gerekiyor Maliyet Her greft ile AVF iki anastomoza ihtiyaç duyar NKF/DOQI Guidelines

ANEVRİZMALAR

CİLT FLEBİ İLE REZEKSİYON

REZEKSİYON SONRASI

GREFT İLE YENİ AVF

BAŞARILI BİR DAMAR ERİŞİM YOLU OLUŞTURMAK İÇİN TEMEL PRENSİPLER GFR<20 ml/dk nın altına inmeden AVF Damarların değerlendirilmesi: Allen testi, USG Distal AVF (radial arter kalsifik değilse Cimino-Brescia AVF = Her zaman en iyisidir!) Ön kolda ciltaltı dokusu kalın ve venleri uygun olmayan 65 yaş üstü KBY li hanımlarda dirsek bölgesi AVF veya sentetik greft ile AVF

BAŞARILI BİR DAMAR ERİŞİM YOLU OLUŞTURMAK İÇİN TEMEL PRENSİPLER Geniş çaplı ve sağlıklı arter ve venleri tercih edin! Önceliğiniz nativ (otojen) AVF oluşturmak olsun! İyi bir cerrahi teknik ve yaratıcılık! KKY hastalarda dikkat! Ekip çalışması : Nefrolog, Cerrah, Diyaliz hemşiresi ve hasta iletişimi ile tromboz olmadan yapılacak elektif revizyonlar. Konner K. Increasing the Proportion of Diabetics with AVFs. Seminars in Dialysis, 2001;14:1-4.

“Yüzde ısrar etme, doksan da olur. İnsan dediğinde noksan da olur “Yüzde ısrar etme, doksan da olur. İnsan dediğinde noksan da olur. Sakın büyüklenme, elde neler var… Bir ben varım deme yoksan da olur. Hatasız dost arayan dosttan da olur.” Hz. Mevlana