Z. G. PORTAKAL, C. TUNALI, Ç. KOCABAŞ, e-mail : gportakal@cu.edu.tr KANSERLİ HASTALARIN YART TEDAVİLERİNDE KULLANILAN KALİTE KONTROL YÖNTEMLERİ Z. G. PORTAKAL, C. TUNALI, Ç. KOCABAŞ, G. CEYRAN, S. KOÇOĞLU, A. G. KAVAK Çukurova Üniversitesi, Radyasyon Onkolojisi, 01330 Balcalı-ADANA, TÜRKİYE e-mail : gportakal@cu.edu.tr ÖZET Radyoterapi yaklaşık yüz yıldır kanserlerin tedavisinde kullanılan yöntemlerden biridir. Kanser hücrelerinin doğrudan ya da dolaylı olarak iyonlaştırıcı radyasyonla öldürülmesi temeline dayanır. Radyoterapide en önemli kural, tümöre maksimum dozu verirken çevresindeki riskli organların ve sağlıklı dokuların mümkün olan en az dozu almasını sağlamaktır. Bu amacın gerçekleştirilmesine yönelik olarak üç boyutlu konformal radyoterapi (3D CRT), YART (Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi / IMRT), organ hareketlerini takip ederek yapılan görüntü takipli radyoterapi (Image Guided Radiation Therapy, IGRT) ve tomoterapi gibi gelişmiş teknikler uygulanmaktadır. Bu nedenle radyoterapide, planlanan hedef volümünün doğru bir şekilde ışınlanması büyük önem taşımaktadır. YART tedavi planlaması ile hastada lokal kontrol ve sağ kalım sonuçları daha iyi iken yan etkiler (akut ve geç) daha azdır. Kalite kontrolünün her hasta için ayrı olması YART teknolojisinin tercih edilmesinin bir diğer önemli nedenlerindendir. Radyoterapi işlemleri sırasında hedef hacme verilen dozdaki belirsizlikler, hasta anatomisinin tanımlanması, hedef hacmin tanımlanması, tedavi planlaması adımlarında meydana gelebilmektedir. Kalite Güvenirliği (QA); ürünün kalite için verilen gerekliliklerinin uygun yeterlilikte olduğunu onaylamak için yapılan, kalite kontrol ile desteklenen süreci de kapsayan bir işlemdir. Kalite Kontrol (QC); var olan standartlarla ölçüm sonuçlarını karşılaştırma, standartların devam ettiğini doğrulama işlemidir. Radyasyon tedavisinde kalite güvenirliliği programının amacı kararlaştırılmış radyasyon dozunu bilimsel olarak kabul edilmiş kriterler içinde doğru olarak hastaya verilmesini sağlamaktır. Kalite kontrol için kullanılması gereken dozimetrik aletler, iyon odası, portal dozimetre, film dozimetre, 2D Array, jel dozimetre, fantom, termolüminesans dozimetre vb. KALİTE KONTROL Her ne kadar radyoterapi kanser için bir tedavi yöntemi olsa da, diğer dokularda kansere veya sonraki nesillerde olumsuz kalıtımsal etkilere neden olabilir. Dolayısıyla radyoterapinin amacı olumsuz yan etkilerin oluşumunu en aza indirirken tedavi etkinliğini azami seviyeye çıkartmaktır. Kanser hücrelerinin etkin bir şekilde yok edilebilmesi için tümörlere onlarca gray’lik soğurulmuş dozun verilmesi gerekir. Dokular için öngörülen dozlar birkaç haftalık bir periyotta, normal olarak bölümler halinde, genellikle 20-60 Gy arasında verilir. Doğru dozların verilmesi için radyoterapi onkolog ve fizikçisinin ortaklaşa çalışarak kontrol basamaklarına oldukça önem vermeleri gerekir: Çok düşük veya çok yüksek dozlar yetersiz tedaviye veya kabul edilemez yan etkilere neden olabilir. Cihazların düzgün olarak kurulduğundan ve bu şekilde çalışmaya devam ettiğinden emin olmak için kalite kontrol işlemlerine gereksinim vardır. Bu yapılmazsa sonuçlar ağır olabilir; 1996 yılında Costa Rica’da kalibrasyonu hatalı yapılmış radyoterapi demeti, birçoğu ölüm veya ciddi yaralanmalar ile sonuçlanan 100’den fazla hastanın planlanandan daha fazla doz almasına yol açmıştır. Panama’da 2001 yılında tedavi planlama sistemine veri girişindeki problemlerin, 28 hastanın fazla ışınlanmasına ve bunlardan birkaçının ölümüne neden olduğu fark edilmiştir. Radyasyon tedavisinde kalite güvenirliliği programının amacı; kararlaştırılmış radyasyon dozunu bilimsel olarak kabul edilmiş kriterler içinde doğru olarak hastaya verilmesini sağlamaktır. YOĞUNLUK AYARLI RADYOTERAPİ (YART/IMRT) Günümüz standartlarında, kanser hastalarının radyoterapi tedavisi 3 Boyutlu Konformal Radyoterapi (3B-KRT) olarak uygulanmaktadır. Konformal tedaviler; 3-Boyutlu Konformal tedavi Stereotaktik RT veya RS (Radio Surgery) YART (Intensity Modulated Radiation Therapy -IMRT) Hedef volümün daha homojen bir doz dağılımına sahip olmasını sağlarken, kritik organların da daha iyi korunmasını sağlar. Çukurova Üniversitesi, Balcalı Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi A.B.D.’da 4’ü asistan olmak üzere 7 doktor, 4 sağlık fizikçisi, 1 hemşire, 7 LINAC teknisyeni, 2 CT Simülatör teknisyeni bulunmaktadır. Hastanemizde 6 MV ve 18MV foton enerjileri ile 6, 9, 12,16,20 MeV elektron enerjileri içeren 3B-konformal radyoterapi tedavisinin uygulandığı bir LINAC ve sadece 6 MV foton enerjisi içererek hem 3B hem de YART konformal radyoterapi uygulamasına olanak sağlayan bir LINAC olmak üzere 2 adet LINAC bulunmaktadır. Ayrıca beyaz ve kırmızı kan hücrelerinin ışınlanması ve Ziraat Fakültesi öğrenci ve çalışanlarının tohumlarının ışınlanmasında kullanılan bir adet Co-60 teleterapi cihazı ile bir adet CT-Simülatör yer almaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 52 ülkede 56 enstitüye sorduğu sorulardan aldığı cevaplara göre kalite güvenirliliği (QA Quality Assurance) programlarının Radyoterapi merkezlerinde uygulanması gerekliliğinin nedenlerini aşağıdaki şekilde sıralamışlardır. Kalite güvenirliliği, tedavi planlamasındaki yanlışlıkları minimuma indirir. Böylece iyileşme oranı artar, tedavi sonuçları düzelir, komplikasyon ve hastalığın yenileme oranı azalır. Kalite güvenirliliği, ülke içindeki radyoterapi merkezleri ve uluslararası merkezlerin dozimetre ve tedavi sonuçlarının karşılaştırılmasına izin verir. Kalite güvenirliliği programları olmaksızın radyoterapi aletlerinin maksimum performansı sağlanamaz. Gelişen teknoloji ile birlikte radyoterapi uygulamaları artacak ve kalite güvenirliliği programları uygulanarak, istenilen kalitede tedavinin yapıldığından emin olmak için gerekli olacaktır. Cihazlar hizmete sokulmadan önce kontrol edilmesi gereken önemli basamaklar; 1) 3B konformal radyoterapiden IMRT ye geçerken IMRT doz hesaplaması için gerekli MLC faktörlerinin ölçülmesi * MLC geçirgenlik faktörü *Yuvarlak uçlu yaprak kenarlarının ekstra geçirgenliği *MLC ile şekillendirilmiş küçük alanların verim faktörleri 2) MLC pozisyon doğruluğu 3) MU Lineeritesi I. Doz dağılımının kontrolü II. Alan Kontrolü FANTOM ve iyon odaları Port film E. Portal görüntüleme (EPID) BAT (Ultrasound Tomography) Farklı yoğunlukta demetçikler kullanılarak hedef bölgede istenilen doz dağılımı elde edilir. Inverse(ters) planlama tekniği kullanılarak; Birden fazla hedef volüm belirlenebilir, hedef ve kritik volümlerin dozları önceden belirlenerek bu parametreler doğrultusunda doz dağılımını ve tedavi alanlarını planlama sistemi belirler. Ana demet küçük demetçiklere bölünür, demetçiklerin %0-100 arasında yoğunluğu vardır. Bölümümüzde 3B Konformal Radyoterapi hastalarının tedavi kontrolü ve cihaz kontrolüne yönelik ‘’Daily QA’’, haftalık ve aylık alan ve doz kontrolleri yapılmaktadır. Fakat YART teknolojisi ile her hastaya özel ve ayrı kalite kontrol basamaklarının yapılması ve fizikçi onayı sonrasında tedaviye sokulmaları gerekir. Bu kontroller hasta bazlı ve makine bazlı olmaktadır. Dolayısıyla hastanemizde YART tedavisi gören hastaların kalite kontrolleri yapılırken tercih edilen yöntemler; EPİD, RW3 katı su fantomu, Universial akrilik fantom, Su fantomu, TLD, Film dozimetre. KAYNAKLAR Anne BARRETT, Jane DOBBS, Stephen MORRIS, Tom ROQUES, ‘’ Practical Radiotherapy Planning’’, Oxford University Press, 2009. Jacob Van Dyk, ‘’The Modern Technology of Radiation Oncology’’, Medical Physics Publishing, Vol.2, 2005. KAHN FM., ‘’The Physics of Radiation Oncology’’,2.nd Edition, Minesota, 1994. Songül Ç. KARAÇAM, ‘’Radyoterapide Kalite Kontrol ve Nitelik Temini’’, Türk Radyasyon Onkolojisi Derneği, Tıbbi Radyofizik Kursu,İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakultesi, 11-12 Haziran 2009. Salih GÜRDALLI, ‘’IMRT’de Kalite Kontrolüne Genel Bakış’’, IMRT Semineri, Ankara, 9 Ekim 2010.