ART Gebeliklerinin Yönetimi Prof. Dr. İbrahim Bildirici Acıbadem Maslak Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Perinatolog

Çoğul gebelikler %20-25 Koryonisiteyi belirle!

Çoğul gebelikler *Prematürite . *Monokoryonisite *Büyüme geriliği Ortalama gebelik süresi: İkizler 35 hf Üçüzler 32 hf Dördüzler 29 hf Ciddi prematürite: Tekizler %1.6 İkizler %12 Üçüzler %36 … .. . *Monokoryonisite İkizlerin %15-20 si *Büyüme geriliği >%20-30 diskordansa dikkat!

SERVİKSİ DEĞERLENDİR! İkizlerde 24 hf da Servikal uzunluk ≤2.5 cm <32 hf doğum riski x 6.9 %11-17 ikizde servikal uzunluk ≤2.5 cm

*Kromozom anomalileri (%13.7 azospermi 2. Genetik riskler *Kromozom anomalileri (%13.7 azospermi %4.6 ciddi oligospermi) *Yq mikrodelesyonları (%10-15 azospermi %5-10 ciddi oligospermi) *Kistik fibrozis mutasyonları *Imprinting (*BWS, AS, PWS, TND, RB)

3. Maternal mortalite ve morbidite Venn et al (Hum Reprod 2001) 25.7 maternal ölüm/100 000 IVF gebeliği 10.9 maternal ölüm/100 000 gebelik Braat DD et al (Hum Reprod 2010) IVF gebelikleri : maternal mortalite 42.5/100 000 Genel populasyon: maternal mortalite 10.9/100 000 canlı doğum IVF gebeleri: daha yaşlı çoğul gebelikler fazla sezaryen oranları fazla … .. .

3. Maternal morbidite IVF gebeliklerinde preeklampsi OR: 1.63(%95 CI 1.53-1.74) ablasyo plasenta OR: 2.17(%95 CI 1.74-2.72) postpartum hemoraji OR: 1.40(%95 CI 1.38-1.50) Källen B et al (Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2008) Tekiz IVF gebeliklerinde plasenta previa RR:6.02(%95 CI 2.79-13.01) gestasyonel diyabet RR:1.69(%95 CI 1.19-2.42) Grady R et al (Fertil Steril 2012)

≥ 43 yaş kadınlarda gebelik sonuçları: Preeklampsi: %3.8 (Spontan gebelikler) %10 (IVF gebelikleri) %19.2 (IVF+OD gebelikleri) İkiz gebelikler: %2.5 (Spontan gebelikler) %15 (IVF gebelikleri) %39 (IVF+OD gebelikleri) %45 sezaryen %7.4 postpartum hemoraji %6.1 gestasyonel diyabet %20 preterm doğum %8.2 <33 hafta preterm doğum (Le Roy C et al. Hum Reprod 2012)

Düşük doğum ağırlığı <2500 gr Risk x1.7-1.8 (%95 CI 1.4-2.2) Çok düşük doğum ağırlığı <1500 gr Risk x 2.7-3.0 (%95 CI 2.07-4.36) (Prematürite dışında da risk artışı (+)) ***Başlangıçtaki FKA sayısı ile ilişkili

***Gebelik süresi erken gebelikteki kalp atım sayısı ile ters orantılı Preterm doğum Kirletici değişkenler ) kontrol edildiğinde dahi IVF tekiz gebelikler Preterm doğum x2 (RR 2.04, %95 CI 1.80-2.32) <32 hafta doğum x≥3(RR 3.27, %95 CI 2.03-5.28) ***Gebelik süresi erken gebelikteki kalp atım sayısı ile ters orantılı (Spontan redüksiyon gerçekleşse dahi) Society for Assisted Reproductive Technology datebase indeki 21 535 tekiz doğumun %8 inin ikiz veya üçüz gebelik olarak başladığı dökümante edilmiş.

Preterm doğum Elektif tek embriyo transferi Preterm doğum riskini RR:0.37 Düşük doğum ağırlığı RR:0.25-0.51 Spontan tekizlere göre ise Preterm doğum riski RR:2.13 %95(1.26-3.61) Grady R et al Fertil Steril 2012 Feb, Ottowa, CAN Systematic review and meta-analysis (16 çalışma: 8 RCT, 8 Cohort)

6. Small for gestational age (SGA) fetus Tanımla ilgili problemler olmakla birlikte IVF tekizlerde SGA fetuslar %40-60 daha fazla RR 1.40, %95 CI 1.15-1.71 OR 1.60, %95 CI 1.25-2.04 Helmerhorst FM et al. BMJ 2004;328:261-5. Jackson RA et al. Obstet gynecol 2004;103:551-63.

MEKANİZMA ? ART gebelikler Progesteron Plasental inflamasyon Oksidatif stres IVF-ICSI gebeliklerinde plasentalarda superoxide dismutase (SOD) thioredoxin reductase (TrxR) xanthine oxidase (XO) IL-6 Raunig JM et al. Placenta 2011 Nov

7. Perinatal mortalite IVF tekizlerde perinatal mortalite (RR 1.68, %95 CI, 1.11-2.55) Helmerhorst FM et al. BMJ 2004;328:261-5. Subfekundite sonrası tekiz gebeliklerde perinatal mortalite x3 Basso O et al. BMJ 2005;330:393-4.

8. Konjenital anomaliler A meta-analysis of the impact of IVF and ICSI on major malformations after adjusting for the effect of subfertility. Rimm AA, Katayama AC, Katayama KP. Düzeltilmiş OR 1.01(%95 CI 0.82-1.23) J Assist Reprod Genet 2011 Aug Birth defects in children conceived by in vitro fertilization and İntracytoplasmic sperm injection: a meta-analysis. Wen J, Jiang J, Ding C Fertil Steril 2012;97:1331 RR 1.37, %95 CI 1.26-1.48 Sinir sistemi anomalileri RR 2.01, %95 CI 1.27-3.2 46 Epidemiyolojik çalışma: 125000 infant

8. Konjenital anomaliler Infertility, infertility treatment, and congenital malformations: Danish national birth cohort Zhu JL et al. BMJ 2006 Sep Konjenital anomaliler 1.Fertil çiftlerden doğan tekizler 2.İnfertil çiftlerden doğal gebelikler ile doğan tekizler HR 1.20 (%95 CI 1.07-1.35) 3.İnfertil çiftlerden tedaviler ile doğan tekizler HR 1.39 (%95 CI 1.23-1.57) Grup 3 vs Grup 2: Genital organ malformasyonları HR 2.32 (%95 CI 1.24-4.35)

Spesifik prosedürlerin etkileri -Preimplantasyon genetik tanı (PGD) Konjenital anomalilerde artış saptanmadı -Blastokist kültürü Blastocyst culture is associated with an elevated incidence of monozygotic twinning after single embryo transfer. AOR: 2.04 (%95 CI 1.29-4.48) Kawachiya S et al. Fertil Steril 2011 May -Asiste hatching Assisted hatching of human embryos: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Martins WP et al. Hum Reprod Update 2011 Jul-Aug Tekrarlayan implantasyon başarısızlıklarında ve dondurulmuş embriyo transferlerinde gebelik ve çoğul gebelikleri artırıyor.

1. Beslenme, diyet ve egzersiz alışkanlıklarını sorgula-Folik asit başla 2. Kullanılan reçeteli ve tezgah üstü ilaçları öğren 3. Tıbbi öykü al Hipertansiyon DM Hipo/Hipertiroidi Kalp hastalıkları Astım Epilepsi Migren İnflamatuar barsak hastalıkları Anemi SLE … .. .

4. Jinekolojik öykü al Geçirilmiş jinekolojik müdahaleler-ie septum rezeksiyonu, LEEP 5. Aile öyküsü al (Genetik sorgulama) Talasemi Sickle cell Nonsendromik Sağırlık Genetik körlük: CD/CRD/Retinitis pigmentoza/Leber congenital amarozis DMD SMA (Tip I-IV) (%95 SMN1 geni, Kromozom 5) Frajil X sendromu (FMR1 gen mutasyonu-CGG tekrar ekspansiyonu, X kromozomu) Metabolik hastalıklar Lizozomal depo hastalıkları Polikistik böbrek hastalığı …. … .. .

Frajil X Sendromu Otizmin en sık tek gen defekti nedeni MR en sık kalıtsal nedeni FMR1 mutasyonu (+): 1/2000 erkek 1/259 kadın FXS insidansı: 1/3600 erkek 1/4000-6000 kadın Normal: FMR1 geninde CGG tekrar sayısı: 5-44 Premutasyon: 50-200 Full mutasyon: >200

6. Sigara, alkol ve madde kullanımını sorgula 7. Aile içi şiddeti sorgulanması

8. Fizik muayene Inspeksiyon BMI TA Smear Meme muayenesi Ağız sağlığı Kalp Akciğerler

Obezlerde preklampsi riski x3 ADMA?

9. İnfeksiyon hastalıkları için tarama ve aşılar Rubella IgG Varicella IgG Chlamydia ve Gonore test et Toxo Listeria önlemler

Beni Doğurtun! Doğurtmalı mıyım? Beklemeli miyim?

L/S oranı ≥2-2.5 Lamellar Body Count >50 000/μL PG pozitif

Number 677, Oct 2016 ***34.0-36.6 gebelik haftaları arasında 7 gün içinde doğum riski olan daha önce steroid uygulanmamış olgularda BETAMETAZON uygulanması önerilmektedir. **<34 haftada olup 7 gün içinde erken doğum riski bulunan olgularda steroid uygulanmasının üzerinden 14 günden fazla geçti ise tek doz rescue steroid uygulanması uygundur. *23.0 haftadan itibaren membran rüptürü ve çoğul gebelikler dahil ailenin resüsitasyon kararına göre steroid uygulanabilir.

TEŞEKKÜRLER