Böbrek Üstü Bezleri Metastazlarının Tedavisinde Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT) Hazırlayan: Hamza TATLI Danışman: Doç. Dr. Bahar DİRİCAN Ankara Üniversitesi Nükleer Bilimler Enstitüsü 2012

İÇERİK GİRİŞ Böbrek Üstü Bezleri Anatomisi Böbrek Üstü Bezleri Fizyolojisi Böbrek Üstü Bezi Tümörleri Böbrek Üstü Bezi Metastazlarının Köken Aldığı Primer Kanserler Böbrek Üstü Bezi Metastazlarının Tedavisi KURAMSAL TEMELLER Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT) SBRT’nin Tarihsel Gelişimi SBRT’nin Karakteristik Özellikleri Güncel SBRT Cihazları SBRT Uygulama Alanları ve Teknikleri MATERYAL VE YÖNTEM Materyalller Yöntem BULGULAR TARTIŞMA ve SONUÇ

Böbrek Üstü Bezleri Anatomisi Memelilerde böbreklerin hemen üstlerinde bulunan iç salgı bezleridir. Adrenal, suprarenal, surrenal bezler olarak da adlandırılırlar. Retroperitoneal olarak böbreklerin üst iç yanında bulunurlar. Perirenal fasya ve perirenal yağ dokusu ile çevrilmiştir. Kolumna vertebralisin her iki yanında 11. torakal ve 1. lomber vertebranın laterallerinde yerleşirler.

Böbrek Üstü Bezleri Anatomisi

Böbrek Üstü Bezleri Anatomisi korteks(kabuk); parlak sarı medulla(öz); kırmızı-kahve renkli Adrenal bezler de tiroit bezi gibi çok fazla kanlanan organlarımızdandır. Her bir beze atmışa yakın arteriyol girmektedir. Bu durum pek çok primer kanserin (Akciğer Ca, vb) böbreküstü bezi metastazı yapmasının sebeplerinden biri olabilir.

Böbrek Üstü Bezleri Fizyolojisi Bezlerin temel işlevi fizyolojik stres karşısında kortikosteroid (kortekste) ve katekolamin (medullada) sentezleyip kana salgılamaktır. Başlıca böbrek üstü bezi hormonları; Korteks Kortizol, aldosteron, androjenler Medulla Adrenalin(epinefrin) ve noradrenalin(norepinefrin)

Böbrek Üstü Bezleri Fizyolojisi Salgıladığı bu hormonlar aracılığı ile böbrek üstü bezleri; Karbonhidrat ve protein metabolizması Böbrek fonksiyonları Organizmanın büyümesi Kan basıncının düzenlenmesi vb gibi görevleri yerine getirir.

Böbrek Üstü Bezi Tümörleri Incidentaloma: Herhangi bir klinik şikâyet ya da şüphe olmaksızın tesadüfen bulunan tümörlere verilen isimdir. Obesite Hipertansiyon Otopsi serilerine göre adrenal tümörler insanda en sık karşılaşılan tümörlerdir. Orta yaş döneminde %3 ileri yaşta ise %10’a varan Tespit edilen tümörlerin pek çoğu benign olmakla beraber %19’u adrenal metastaz %10’u ise primer adrenal kortikal karsinom

Böbrek Üstü Bezi Metastazları Köken Aldığı Primer Kanserler Adrenal metastaz yapan kanser türleri Akciğer (%39) Meme (%35) Malign melanom Böbrek Karaciğer Kolon Pankreas Mide Baş-boyun Bilinmeyen Malign melanom ve böbrek kanserlerinin geç evrelerinde %40-50 oranında adrenal metastaz görülür.

Böbrek Üstü Bezi Metastazlarının Tedavisi Böbrek üstü bezi primer tümör veya metastazlarının tedavisinde kullanılan başlıca tedavi yöntemleri Cerrahi Arteriyel Embolizasyon Kimyasal Ablasyon Radyofrekans Ablasyon Radyoterapi

Tedavide Radyoterapinin Yeri Hastalığın durumuna göre radyoterapi primer tedavi ya da cerrahi sonrası adjuvan tedavi Bağımsız adrenal karsinom cerrahi primer tedavi Çoklu metastazın varlığı durumunda radyoterapi primer tedavi Primer adrenal tümörler için küratif Metastazlar için ise palyatif Metastaz tedavilerindeki amaç Yaşam kalitesini yükseltmek

Kullanılan Radyoterapi Teknikleri Radyoterapi kliniklerindeki donanım varlığına bağlı olarak tedavi, üç farklı teknik kullanılarak yapılabilmektedir. 3B Konformal RT Genelde dört tane oblik alan kullanılmakta olup tedavi dozu günlük 2Gy’den toplam 50Gy’dir. IMRT Practice Guidelines for Neuroendocrine Tumors (NCCN, 2010) uygulanması önerilmemektedir! SBRT Stereotaktik Beden Radyoterapisi

Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT) Yunanca kökenli bir kelime olup ; katı olmak, üç boyutlu veya üç boyutla ilişkili olmak Tactic Latince “tact” teriminden türemiş olup dokunmak anlamına gelir ASTRO’nun tanımı Tek veya birkaç fraksiyon dozu kullanılarak yüksek dozda radyasyonun, kafatası dışında bulunan beden içindeki bir hedefe çok yüksek doğrulukta(kesin) uygulandığı RT metodudur.

Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT) Stereotaktik, hedef hacmin üç boyutta kesin olarak pozisyonlanmasını ifade eder. Hasta sabitleme sistemleri, görüntü rehberliği(CBCT), gerçek zamanlı tümör takibi, solunum izleme ve kontrolü, vb SBRT hipofraksiyone bir tedavidir. 1 ≤ n ≤5 Çok sayıda küçük alan radyasyon demeti Kritik organ dozu < Tolerans dozu Tümöre yüksek fraksiyon dozu 6Gy ile 30Gy arası

Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT) Tarihsel Gelişim 1951 Lars Leksell intrakranial hedefler için SRS tanımlandı 1967 Karolinska Hospital, İsveç Gamaknife ile SRS uygulaması 1993 İlk kez extrakranial SRS uygulaması (omurilik) 1995 Blomgren ve Lax (İsveç) Ekstrakranial hedefler için stereotaktik body frame 31 akciğer ve karaciğer hastasında ile ilk uygulama

SBRT’nin karakteristik özellikleri Sağlam ve güvenilir immobilizasyon Vakumlu Yatak, Abdominal Basınç Organ hareketlerinin titizlikle hesaba katılması Solunum izleme ve kontrol (ABC) Hedef hacmin stereotaktik olarak kayıt edilmesi BodyFrame(Localizer), fudicial marker Simülasyondan tedaviye kadar tam ve kesin tekrar pozisyonlama CBCT, raylı BT, radyografik görüntüleme Normal doku ışınlamasının azaltılması Çoklu küçük alanların veya arkların kullanılması Ablatif doz fraksiyonunun uygulanması

Güncel SBRT Cihazları SBRT uygulamalarında kullanılabilen cihazlar Cyberknife ® Tomo Therapy ® Novalis TX™ Siemens Oncor ARTISTE ™ Expression ™ Varian Trilogy ™ TrueBeam RapidArc ™ Elekta Synergy ® Axesse ®

Varian Trilogy™ Elekta Synergy ® Tomo Therapy ® Cyberknife ®

SBRT uygulamaları yaygın olarak microMLC’ler ile modifiye edilmiş LINAC’lar ile yapılmaktadır.

SBRT Uygulama Alanları Akciğer Karaciğer Spinal Tümörler Pankreas Böbrek Prostat Adrenal Tümör max. kesit çapı < 5cm veya 7cm Seri organlarla uzaysal ayrıklık Spinal kord, özofagus, ana broşlar vb

SBRT Uygulama Teknikleri Sabit Gantri Açılı Demetler (FBC) Eş düzlemsel veya eş düzlemsel olmayan 10’dan fazla demet

SBRT Uygulama Teknikleri Arklar Dinamik Konformal Ark (DCA) Volumetric Modulated Arc (VMAT) DCA VMAT

SBRT Uygulama Alanları ve Uygulama Teknikleri SBRT ile 3BKRT/YART arasındaki temel farklar Karakteristik 3BKRT/YART SBRT Fraksiyon Dozu 1.8 - 3 Gy 6 - 30 Gy Fraksiyon Sayısı 10 - 30 fr 1 - 5 fr Hedef Tanımı Tümörün kesin sınırları olmayabilir Sınırları iyi tanımlanmış Paylar cm mm Tüm tedavi süresince yüksek uzaysal hedefleme doğruluğunun sağlanması Orta seviyede zorunlu (orta seviyede hasta pozisyonunun kontrolü ve izlenmesi) Çok katı seviyede zorunlu (yeterli hasta sabitlemesi ve entegre görüntüleme sistemi ile sıklıkla pozisyon izlenmesi ve doğrulanması) Solunum hareketinin yönetilmesi Orta seviyede önemli Yüksek derecede önemli Radyobiyolojik anlaşılmışlığı Orta seviyede iyi anlaşılmış durumda Çok az anlaşılmış durumda

Adrenal SBRT Tedavi Dozları SBRT Tedavi Şemaları   Geleneksel RT Eşdeğeri Fraksiyon Dozu (Gy) Fraksiyon Sayısı Tedavi Dozu (Gy) BED10 Doz Eşdeğeri (Gy) Fraksiyon Sayısı (2Gy) 10 3 30 60,0 50 25 8,0 5 40 72,0 60 24 43,2 36 18 7,5 6 45 78,8 66 33 6,0 4 38,4 32 16 57,6 48

Materyaller Elekta marka Synergy® model lineer hızlandırıcı Elekta marka DMLC (3mm ve 5mm) Elekta BodyFIX®, hasta sabitleme sistemi Active Breathing Coordinator™ (ABC),solunum izleme ve kontrol sistemi General Electric marka LightSpeed® model BT Elekta CMS ERGO++ tedavi planlama sistemi

Materyaller Elekta marka Synergy® model lineer hızlandırıcı 6MV ve 18MV foton enerjileri 6,9,12,15 ve 18MeV elektron enerjileri 40 çift ÇYK 40x40cm2 en büyük alan boyutu CBCT

Materyaller Elekta marka DMLC PTV şeklini alma Eşmerkezde 3mm lif kalınlığı 7x7cm2 en büyük alan Eşmerkezde 5mm lif kalınlığı 10x12cm2 en büyük alan

Materyaller Elekta BodyFIX®, hasta sabitleme sistemi BlueBAG™ vakumlu yatak Polistren kürecikler Çift yönlü hava pompası Stereotaktik lokalizer Radyoopak fiducial

Materyaller Active Breathing Coordinator™ Hastanın solunum döngüsü izlenir derin nefes alma derin nefes verme sonrası aktive edilerek Solunumla eşgüdümlü Simülasyon Tedavi

Materyaller General Electric marka LightSpeed® model BT Dört boyutlu BT 16 kesit (dedektör dizisi) 14,592 dedektör 80cm gantri RT için özel 0,63mm ile 10mm arası kesitler

Materyaller Elekta CMS ERGO++ tedavi planlama sistemi Hesaplama algoritması Virtual Source Model of Multicomponent Pencil Beam Convolution Planlama seçenekleri Dynamic Arc (DCA), Static Arc, Fixed Beam (FBC) AMOA

Yöntem GATA radyasyon onkolojisi kliniğinde 2009-2011 arasında adrenal SBRT uygulanan 9 hasta geriye dönük incelenmiştir. Hasta No Cinsiyet Tümör Tarafı Primer Kanser Çoklu Metastaz 1 E Sol Akciğer Evet 2 Önce sol, sonra sağ 3 Sağ 4 K 5 Meme 6 Her ikisi eş zamanlı 7 Over 8 9

Yöntem 12 adet lezyonun her biri için iki plan Her iki planlama için DCA FBC Her iki planlama için 6MV foton enerjisi Kolimatör açısı 0° PTV’ye pay 3mm A-B, 5mm G-T Spinal kord ve kontralateral böbrek alan dışı 12 – 14 adet 20°’lik arklar 5° aralıklarla şekillenen 24 -27 adet demetler 10° aralıklarla yerleştirilen Lezyon No Lezyon Tarafı PTV Hacmi (cc) Tedavi Şeması 1 Sol 107,6 10Gy*3fr 2 Sağ 69,7 3 46,1 4 18,8 5 23,3 6 44,3 7 61,1 8 61,2 9 16,5 10 22,4 11 104,8 12 143,5

Yöntem 3 fr. tedavi şeması için kritik organ tolerans dozları (AAPM TG101) Spinal kord : 18Gy Max doz < 18Gy Karaciğer : 19,2Gy En az 700cc karaciğer hacmi eşik dozun altında Böbrek : 16Gy En az 200cc böbrek hacmi eşik dozun altında Karaciğer ve böbrek için eşik doz 15Gy belirlendi

Bulgular Hedef hacimler için Transvers kesitteki doz dağılımları DCA FBC

Bulgular Kritik organlar için Spinal kordun maruz kaldığı dozlar lezyon tarafına bağlı (sağ ve sol) Hangi taraf daha zorlu?? Böbrek ve karaciğer dozları lezyon tarafından bağımsız İpsilateral (lezyon ile aynı tarafta) Kontralateral (lezyon ile zıt tarafta) PTV hacmine bağlı doz değişimleri??

Bulgular Kritik organlar için Maksimum spinal kord dozlarının ortalaması Ortalama spinal kord dozlarının ortalaması

Bulgular Kritik organlar için DCA

Bulgular Kritik organlar için

Bulgular Kritik organlar için

Bulgular Kritik organlar için

Tartışma ve Sonuç SBRT cerrahiye alternatif güvenli bir tedavi yaklaşımı mıdır? 52 hasta, cerrahi rezeksiyon Ortalama sağ kalım 13 ay (Lo vd. 1996) 22 hasta, tedavi dozu 36-54Gy olan 3BKRT Ortalama sağ kalım 10 ay (Zeng vd. 2005) 18 hastaya SBRT (5*8Gy, 3*8Gy, 6*6Gy, 5*5Gy ) Ortalama sağ kalım 23 ay (Holly vd. 2011) Radyasyon reaksiyonları < RTOG Grade 2

Tartışma ve Sonuç DCA ve FBC planlama tekniklerinin hedef hacim üzerindeki etkileri Maks doz, ortalama doz ve V95% için eşdeğer DCA daha homojen PTV hacmi arttıkça homojenite kötüleşmekte Spinal kord dozları açısından DCA ve FBC < tolerans dozlar DCA daha düşük maks doz ve ortalama doz Sol adrenal ışınlamalarında spinal korda daha fazla dikkat!!

Tartışma ve Sonuç İpsilateral böbrek için Kontralateral böbrek için DCA ve FBC < tolerans dozlar DCA daha düşük maks, ortalama doz ve V15 V15 hacmi PTV ile artmakta!! Kontralateral böbrek için DCA ve FBC << tolerans dozlar

Tartışma ve Sonuç İpsilateral karaciğer için DCA ve FBC < tolerans dozlar Kontralateral karaciğer için

Tartışma ve Sonuç DCA ve FBC teknikleri Kritik organ dozları << Tolerans dozları Adrenal SBRT uygulamalarında güvenle uygulanabileceği sonucuna ulaşılmıştır.

Teşekkürler