Tiroid Fonksiyon Testleri ve Guatr Prof.Dr.M.Sait Gönen İstanbul Bilim Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. Bilim Dalı

Tiroid Fonksiyon Testleri İmmün analiz ile serbest T4 serbest T3 ve TSH yaygın olarak ölçülebilmektedir. Sadece minör sirkadyan ritim vardır ve ölçümler herhangi bir zamanda yapılabilir.

TSH Ölçümü TSH düzeyi hipertroidizm, hipotiroidizm ve ötroidizmi birbirinden ayırmaktadır. Güçlükler de olabilmektedir. Bunlar başlıca hipopitutarizmde, ‘hasta ötiroid’ sendromu ve distiroid göz hastalığı olup, bunlarda hipertiroidizmi ima eden yanıltıcı düşük sonuçlar alınabilir

TSH hassas ölçüm yöntemleri ile ölçülemeyecek kadar düşük veya subnormal olabilir. Hipertiroidi olmasına karşın hastada TSH düzeyide yüksek ise nadir izlenen pitüter hipertiroidizm açısından değerlendirmek gereklidir.

Tirotoksikozun laboratuar değerlendirmesi: Tiroid fonksiyonlarının en iyi tarama yöntemi TSH düzeyinin ölçümüdür. Tirotoksikozda TSH düzeyleri ölçülmeyecek kadar (<0.05 IU/mL) baskılanmıştır. 11/1/2017

Tirotoksikozlu hastaların % 5’inde sadece artmış T3 düzeyi izlenir Tirotoksikozlu hastaların % 5’inde sadece artmış T3 düzeyi izlenir. Bu nedenle TSH’nın düşük olduğu tirotoksikozun şüphelenildiği durumlarda T4 ölçümü ve T4’ün normal olduğu durumlarda T3 ölçümü önerilir. 11/1/2017

Çoğu durumda tek bir tiroid fonksiyon testi çok sensitif olsada kesin tanı için en az 2 test gereklidir. Örneğin serbest T4 veya serbest T3 ile beraber TSH istenmeli eğer hipertroidizmden şüpheniliyorsa TSH ve serbest T4 istenmeli

Serbest T3 Serbest T4 Testleri Bunlar sadece bağlı olmayan aktif hormonun ölçümünde kullanılır. Tam olmasada çoğu laboratuarlarda rutin klinik kullanımı vardır.

Hipertiroidi Durumunu Belirlemek İçin Kullanılan Testler: serum sT3 ve sT4 düzeyleri yükselmiş izlenir. Günümüzde total T4 ve total T3 bakmanın hipertiroidi tayininde anlamı kalmamıştır. Seyrek olarak sadece FT3 yüksek saptanabilir. Bu duruma izole T3 tirotoksikozu denmektedir. 11/1/2017

Yaygın tiroid hastalıklarında tiroid fonksiyon testlerinin karakteristikleri TSH(0,3-3,5mu/lt) ST4(10-25pmol/lt) ST3(3,5-7,5PMOL/LT) TİROTOKSİKOZ Baskılanmış (<0.05 mU/L) Artmış PRİMER HİPOTİROİDİ Artmış(> 10 mU/L) Düşük/düşük-normal Normal veya düşük TSH YETMEZLİĞİ Düşük-normal /subnormal T3 TOKSİKOZU Normal KOMPANSE ÖTİROİDİ(Subklinik Hipotirodi) Hafif artmış (5-10 mU/L)

Etyoloji Belirlemek İçin Kullanılan Testler: TSI (TSIgG) tayini graves tanısını koymak için kullanılmaktadır. TSH antikor tayini teknik olarak TSI ölçümünden daha kolaydır ve % 75 oranda pozitif sonuç vermektedir. Antiperoksidaz (antimikrozomal antikor) gravesin diğer hipertiroidi nedenlerinden ayırd edilmesinde kullanılmaktadır. Hasimoto lenfositik tiroiditindede pozitif olarak izlenir. 11/1/2017

Antitiroid Antikorlar Tiroide karşı antikorlar sıktır ve destrüktif yada stimülan, her ikisi de olabilirler, her ikisi de nadiren aynı hastada birlikte bulunabilir. Destrüktif antikorlar mikrozomlara veya tiroglobuline karşı direk oluşmuş olabilir; tiroid mikrozamal antikorları, tiroid peroksidaz (TPO) enzimine karşı oluşmuş antikorlardır..

Tiroid otoantikorlar: Otoimmun tiroidit için en spesifik antikor ELİSA ile bakılan anti-TPO’dur. En sık rastlanan hipertiroidi nedeni olan graves hastalığında antikor titreleri belirgin olarak yüksek iken, toksik adenom ve toksik MNG’de genellikle düşük veya saptanmaz. 11/1/2017

. Aktif tiroid hastalığı olmayan sağlıklı bireylerde de, hafifçe pozitif tiroid antikorları görülür.Bu nedenle bu test tarama amacıyla kullanılmamalıdır. TSI yükselmiş ise Graves tanısı koymaya yardımcı olur.

TPO antikorları normal populasyonda %20 oranına kadar rastlanabilir, özellikle yaşlı kadınlarda, fakat bunların yalnızca %10-20’sinde aşikar hipotiroidizm gelişir

Nükleer tiroid sintigrafi iyod 123 (I-123) up-take ve tarama: Eğer etyoloji fizik muayene ve diğer laboratuar testlerinden sonra hala tam belli değilse, tirotoksikoz etyolojisi I-123 up-take ile belirlenebilir. Toksik multinodüler guatr ve Gravesde değerler yükselmiştir. Hem I-123 hem de teknesyum-99m tiroid tarama için kullanılabilinir. 11/1/2017

RAI up-take; hormon üretiminin arttığı durumlarda artar RAI up-take; hormon üretiminin arttığı durumlarda artar. Hormonun bezden kaçtığı durumlarda (örn; lenfositik tiroidit) azalır. Nadiren uygulanan bir diğer test ise T4 ve T3 süpresyon testidir. 3 mg T4 bir defa veya 75 g T3 8 gün uygulandıktan sonra RAI up-take süpresyonu var mı diye bakılır. 11/1/2017

TRH Testi Hipotalamo-hipofizer disfonksiyonun araştırıldığı durumlar dışında modern TSH ölçümleri ile artık bu testler eskide kalmıştır.

Tiroid Fonksiyon testlerinin yorumlanmasındaki problemler Zorluk yaşanan başlıca üç alan vardır. Ciddi Akut veya Kronik Hastalık Gebelik ve Oral Kontraseptifler İlaçlar

Ciddi Akut veya Kronik Hastalık Tiroid fonksiyonları birçok yolla etkilenir; a- bağlayıcı proteinlerin konsantrasyonunda azalma ve bağlayıcı proteinlere affinitenin azalması, b- periferik T4’ün T3’e dönüşümünde azalma olup rT3’ün artması, c- hipotalamopituiter TSH üretiminde azalma.

Sistemik hastalığı olanlarda düşük total ve serbest T4 ve T3 olup, normal veya düşük bazal TSH (hasta ötroid sendromu) olur.

Gebelik ve Oral Kontraseptifler Bu durumlar TBG seviyesinde belirgin artış yapar ve böylece total T4 yüksek/yüksek-normal olup, serbest T4 genellikle normaldir. Gebelik esnasında normal fizyolojik olarak serbest T4 ve TSH’da normal aralıklarda değişme olmaktadır. TSH genellikle ilk trimestırda suprese olur, bu çok nadir klinik probleme yol açar.

İlaçlar Çoğu ilaç proteine bağlanımı engelleyerek tiroid fonksiyon testlerini etkiler. En sık olanlar Non steroidal anti-inflamatuar ilaçlar ve Fenitoin dir. Bazal TSH ölçülmelidir.

GUATR (TİROİD BEZİNİN BÜYÜMESİ)

Guatr kadınlarda erkeklere göre daha sık olup fizyolojik veya patolojik olabilir.

Klinik özellikler Guatr fizik muayenede toplumun %9’una kadar gözlenebilir. Daha çok hasta, arkadaşları veya yakınları tarafından kozmetik bir defekt olarak fark edilir.

Çoğunlukla ağrısızdır, fakat akut değişiklerde ağrı veya rahatsızlık hissi olabilir. Büyük guatrlar disfaji ve soluma güçlüğü yapabilir, bu durumlar özafagiyal veya trakeal kompresyona bağlı gelişir.

Fizik Muayene Küçük bir guatr görmek (yutkunurken) palpe etmekten daha kolay olabilir. Fizik muayenede boyutu, şekli, kıvamı ve hareketliliği kaydedilmelidir. Alt sınırı ayırt edebilmelidir (böylece retrosternal uzanım kontrol edilmiş olup) lenf nodları ile ilişkisi gözlenmeli ve mümkünse trakeal pozisyonu tanımlanmalıdır. Kişinin klinik tiroid durumuna yaklaşımda, muayene hiçbir zaman atlanmamalıdır.

Herhangi bir tedavi, özellikle iyot içeren preperatlar, radyasyon hikayesi özellikle sorgulanmalıdır.

Not edilecek önemli noktalar ise; Puberte ve gebelik tiroid bezinin boyutunda diffüz bir artış yapabilir. Guatrda ağrı olması tiroidit, kist içine kanama veya nadiren tiroid tümörlerinde olabilir. Yüksek doz karbimazol veya propiltiyourasil guatrı indükler. İyot eksikliği ve dishormonogenezis de guatra neden olabilir.

Değerlendirme Guatrın 2 major yönü vardır, patoloji ve hastanın tiroid fonksiyon durumudur. Hangi tür olduğu sıklıkla klinik olarak değerlendirilmelidir. Guatrlar genellikle; -diffüz -nodüler tip olarak ayrılırlar, nedenleri farklıdır.

Diffüz Guatr Basit Guatr Bu grupta tiroid bezini büyüten neden net değildir, genellikle bez düzgün ve yumuşaktır. Tiroid büyüme stimule edici antikorlarla alakalı olabilir.

Diffüz Guatr Otoimmün Tiroid Hastalığı Hashimato tiroiditi ve tirotoksikoz her ikisinde de değişik boyutlarda, sert diffüz guatr olur. Tirotoksikozda (tiroid glandı üzerinde) üfürüm genellikle bulunur.

Diffüz Guatr Tiroiditler Diffüz şişme ile akut hassasiyet, bazen ciddi ağrı ile birlikte olması, akut viral tiroiditi destekler (de Quervain’s). Genellikle sistemik viral hastalık ile ilişkilidir ve serum T4’ünü artırarak geçici klinik hipertiroidizme yol açabilir.

Nodüler Guatrlar Multinodüler Guatr -Özellikle yaşlı hastalarda en sık olan formdur. -Hastalar genellikle ötroiddir, fakat hipertiroid veya suprese olmuş TSH, ama normal T4, T3 ile karekterize borderline tip olabilir.

-Retrosternal olarak da büyüyebilir. -Multinodüler guatr trakeal ve/veya özafagiyal kompresyonun en sık nedenidir ve laringeal sinir felcine neden olabilir. -Retrosternal olarak da büyüyebilir.

Nodüler Guatrlar Soliter Nodüler Guatr: -Tanının güç olduğu bir guatrdır. -Herhangi bir solid nodülde malinite akılda tutulmalıdır, -Çoğunluk olan selim nodüllerden, cerrahi gerektiren küçük bir oran olan habis nodüllerin ayrımı yapılmalıdır. -Ağrı, hızlı büyüme veya ilişkili lenf nodlarının oluşu tiroid karsinomunu destekler,

Nodüler Guatrlar Fibrotik Guatr Fibrotik guatr (Riedel tiroiditi) nadir bir durumdur. genellikle ‘tahta’ gibi bir tiroid bezi olur. Diğer orta hat fibrozisleri ile ilişkili olabilir, düzensiz ve sert olması nedeniyle karsinomdan ayırmak sıklıkla güç olur.

Malinite Tiroid karsinomlarının yanında, nadiren metastatik tümör veya tiroid bezi kaynaklı lenfoma olabilir.

Tetkikler Tiroid fonksiyon testleri - TSH, ST3 ve ST4 Ultrason, Göğüs ve toraks röntgeni, İnce iğne aspirasyonu (İAA), Tiroid görüntüleme. Sıcak bir nodül nadiren habis olabilir, soğuk nodüller ise %10 oranında habisdir.

Tedavi Çoğu guatr küçüktür, herhangi bir semptoma yol açmaz ve gözlemlenebilir. Özellikle puberte ve gebelik esnasında nadiren müdahale gerektiren ötroidizmle birlikte guatr olabilir, spontan iyileşme olasıdır. Tiroid foksiyonları anormal ise hasta ötroid duruma getirilmelidir.

Cerrahi müdahale gerektiren endikasyonlar: Malinite olasılığı. Bası semptomları, Kozmetik nedenler;

Malinite olasılığı. Hızlı büyüme, ağrı, servikal lenfadenopati, seste değişiklik boyna radyasyon hikayesi endişelendiren durumlardır. Pozitif veya şüpheli ince iğne aspirasyonu cerrahiyi gerekli kılar ve negatif İİA biyopsisinde bile halen şüphe varsa cerrahi gerekir.

Bası semptomları; trakea veya daha nadir olarak özefagusa bası semptomu varsa retrosternal büyüme dışlanmalıdır.

Kozmetik nedenler; Büyük bir guatr fonksiyonel ve anatomik olarak benin olsa dahi sıklıkla önemli anksiyete doğurabilir.

Beyşehir Gölü - Konya