SÜTÜR GENEL ÖZELLİKLERİ Katsan Katgüt San. Tic. A.Ş 1571 sokak No:22 Çınarlı/İZMİR- TÜRKİYE Tel: +90(232)4861185 Fax: +90(232)4863379 email: info@katsanas.com www.katsanas.com EĞİTİM SUNUM NO 3: EG3/REV00/130616

Sütür materyali ; cerrahide yara iyileşme süresince yarayı bir arada tutmak ve gereken desteği sağlamak amaçları ile kullanılır. Yara iyileşmesini etkileyen başlıca faktörler cerrahi teknik, kan dolaşımı, mekanik stres, sütür materyali, sütür tekniği, radyoterapi, enfeksiyon ve sistemik etkenlerdir. Sütür materyali seçerken dikkat edilecek başlıca özellikler; Gerilim gücü Dokudan geçiş kolaylığı Düğüm emniyeti Dikişin dokuyu sürüklemesi Dokudaki kısa ve uzun dönem reaksiyonlar Sütürün ele gelişi, kullanım kolaylığı ve paketten minimum hafıza ile çıkmasını sağlayacak paketleme özelliği olarak sıralanabilir.

Cerrahın sütür seçimini etkileyebilecek faktörler;  Uzmanlık alanı, Klinik tecrübelerinde doku kapama deneyimleri Ameliyat tecrübesi Dokunun iyileşme süreçlerini hakkında bilgi sahibi olması Çeşitli sütür materyallerinin biyolojik ve fiziksel özelliklerini bilmesi, Hasta faktörleri ( yaş, kilo, genel sağlık durumu, enfeksiyon varlığı)

Cerrahide dikişlerden bahsedilirken iki ana bölüm söz konusudur: İğneler ve iplikler. İdeal bir iğneden beklenen özellikler; Yüksek keskinlik Dokuda minimal travmaya neden olması Stabil şekil Korozyona karşı direnç Prüzsüz yüzey Sıyrılmaya dirençli Bükülmeyecek kadar sert, kırılmadan bükülecek kadar esnek olması

Cerrahi iğneler paslanmaz çelikten imal edilirler, korozyona yüksek direnç taşırlar. Tüm gerçek paslanmaz çelik iğneler en az yaklaşık %12 krom içerirler, bu yüzeyde oksijene karşı koruyucu, ince bir krom oksit tabaka sağlar. Buna yüksek miktarda nikel ilavesi bükülme ve kırılmaya daha yüksek direnç sağlar.

CERRAHİ İĞNE KULLANIRKEN NELERE DİKKAT EDİLİR ? Gözlü iğne dokudan geçerken daha fazla yer açar, doku çekişi fazla olduğundan travmayı arttırır. Atravmatik iğneler çok daha az doku travması oluştururlar. İğne keskinliğini sağlamada telin bileşimi, fiziksel özellikleri, çapı, iğnenin dizaynı, iğne ucunun şekli, üretim işlemi, iğne yüzeyinin tamamlanması önemli faktörlerdir. Keskin uçlu iğnelerin keskinliği elektrohoning (elektronik bileme), iğne ucu konfigurasyonunun ve açılarının inceltilmesi ve silikon kaplama sağlayarak arttırılmaktadır. İğne elektronik olarak işlendiğinde yüzeyi pürüzsüzleştirilmekte ve uçları keskinleştirilmektedir

İğne kullanımında şu özelliklere dikkat edilmelidir; porteqü iğneye dıştan bir, içten iki noktada temas etmelidir, porteqü kuyruktan 1/3 boy mesafesinde olmalıdır. Silikonla kaplı olanlar dokudan rahat geçerler. Deri hariç her türlü dokuda yuvarlak iğne kullanılır. Şekil alma özelliği en az olmalıdır. Kıvrılmaya ve deformasyona karşı dirençli olmalı, kırılmamalıdır.

İdeal bir iplikten beklenen özellikler; 1. Elastikiyet: Dikiş materyalinin çekme yöntemi ile uzayabilmesini bırakılınca orijinal uzunluğuna dönmesini, kısaca esnekliğini ifade eden bir terimdir. Elastikiyet özelliği sütürlerde tercih edilen bir özelliktir. Çünkü sütür yaraya implante edildikten sonra, yarada gelişen ödem sonucu sütürün dokuları boğmadan, kesmeden uzaması ve ödemin rezorbsiyonundan sonra yaranın retrakte olmasıyla ipliğin kısalarak yara dudaklarını uygun pozisyonda bir arada tutmasını sürdürmesi beklenir.

2. Plastikiyet: Dikiş materyalinin çekme yöntemi ile uzatılmasını bırakıldığında bu hali ile kalması durumunu ifade eden bir terimdir. Plastikiyeti yüksek olan sütürler yarada gelişen ödem sonucu dokuları boğmadan ve kesmeden uzayarak dokuda dolaşımı engellemez. Fakat ödemin rezorbsiyonundan sonra yaranın retrakte olması ile uzamış olan iplik, yara dudaklarını uygun bir şekilde bir arada tutamaz.

3. Hafıza: Sütürün kolay şekil değiştirmemesini ifade eden bir terimdir. Yüksek hafızaya sahip sütürlar ambalajlarından çıkarılıp açıldığında, manipülasyon sırasında ve sonrasında daima ambalaj edildikleri forma dönme eğilimde olan sütürlardır. Bu durum sütürün sert olmasından kaynaklanır.

4. Sürtünme Yüzeyi: Sütürun kayganlığını ifade eden bir terimdir. Sütür yüzeyi pürüzsüz ve düzgün olmalıdır. Ancak çok fazla kaygan ve parlak olan sütürlar da iyi düğüm tutmamaları nedeni ile tercih edilmemektedir. Sütür yüzeylerinin pürüzlü olması düğüm güvenliği için istenilen bir özelliktir. Bu tür sütürların dezavantajları ise dokudan geçerken travmaya ve damar yüzeyini çizerek trombozise neden olmalarıdır. Bu dezavantajlar bu tür sütürların silikon gibi maddeler kullanılarak kaplanması ile giderilmeye çalışılmaktadır. Multifilament sütürlar monofilament ipliklerden daha fazla sürtünme yüzeyine sahiptir ve dokulardan geçerken daha fazla travmaya sebep olurlar.

Sütür malzemeleri genellikle kullanım özelliklerini kolaylaştırmak, özellikle de iğne yolundan geçerken doku hasarında azalma sağlamak ve düğümleme sırasında düğüm güvenilirliğini arttırmak amaçları ile “kaplanırlar”. Her ne kadar emilmeyen balmumu, parafin balmumu, silikon, polytetrafluoroethylene geleneksel kaplama maddeleri ise de, özellikle absorbable dikişleri için yeni kaplama maddeleri arayışları devam etmektedir. Bunun nedeni emilebilir dikişlerin kaplama maddelerinin de emilebilir olması gerektiğinden ve geleneksel kaplama maddelerinin emilebilir dikişlere uygun olmamasındandır.

Absorbable sütür kaplama maddeleri suda çözünür veya çözünmez formda olabilir. Suda çözünmeyen maddeler sütür yüzeyinde daha uzun kalabilir, hidrolizle çözünür ve sütürün etken maddesine daha yakın kimyasal bileşiklerden üretilirler (örneğin, polyglactin 370 ve polycaprolate gibi). Multiflaman sütürlerde kaplama daha sık kullanılır, genellikle monoflaman sütürler kaplama gerektirmezler. Her ne kadar sütür malzemelerinin kaplanması dokudan rahat geçişi ve kullanım özelliklerini kolaylaştırırsa da düğüm güvenilirliğini azaltırlar.

5. Gerilim Kuvveti: İpliği koparmak için gerekli kuvveti ifade eder. İpliğin gerilim kuvveti implantasyondan sonra azalır. Gerilim kuvveti ipliğin çapı ile ilgilidir ve ipliğin çapı büyüdükçe gerilim kuvveti de artar. Gerilim gücü kaybı ile emilim hızı azalması aynı kavramlar değildir. İpliğin gerilim gücü dokunun gerilim gücünü aşmamalıdır. Dokular ne kadar gerilim altındaysa kullanılan iplik de o kadar yüksek gerilim gücünde olmalıdır. Yüksek gerilimli dokularda- yaralarda ince ve gerilim gücü düşük iplikler kullanılmamalıdır.

Dikiş malzemesinin erime hızıyla gerilme direnci kayıp hızı arasında bir ayrım yapılmalıdır. Erime hızı ve gerilme direnci kaybı hızı terimleri birbirlerinin yerine kullanılamaz. Erime hızı geç aşamada ortaya çıkan dikiş komplikasyonları konusunda önemli olsa da, dikişin birincil görevi yani iyileşme döneminde dokuları birbirine yakın tutma özelliği düşünüldüğünde, gerilme direnci kaybının hızı cerrahlar için çok daha büyük önem taşımaktadır.

Düğümlü bir iplik düğümsüz bir ipliğin 2/3 ü kadar gerilme gücüne sahiptir. Sütürun en zayıf noktası düğümdür. Bu nedenle sütürların gerilim kuvveti sütürlar düğümlenmiş olarak ölçülür. Düğümlenmiş sütür düğümlenmemiş sütürun 3/2 kuvvetine sahiptir. Her atılan ilave düğüm, ipliğin gerilim kuvvetini %30-40 oranında azalır ve dokuda daha fazla yabancı cisim bırakılmasına neden olur. İnflamasyon açısından düğüm sayısı değil, hacmi önemlidir. Kare düğüm kayan düğümden, monoflaman düğüm multiflaman düğümden daha az hacme sahiptir. Uygun olmayan bir dikişde düğüm sırasında dikiş yüzeyi tamamen deforme olabilir. Dikiş boyunca çap farklılıkları olabilir, tiftiklenebilir, yüzey bütünlüğü kaybolabilir. Düğümleme esnasında flamanlar yüzeyden ayrılabilir.

Not: Genel Düğüm Bilgisi Klasik Düğüm; Cerrahi olarak dikiş atmak, dokuyu bir arada tutacak bir halka meydana getirmek ve onun çözülmesine engel olacak uygun düğüm konfigürasyonunu oluşturmaktır

Not: Genel Düğüm Bilgisi Bacaklar ve halkada zıtlık izlenen düğüm şekli Kocakarı Düğümü (Granny Knot) olarak adlandırılmaktadır

Not: Genel Düğüm Bilgisi Kayabilen Düğüm; Klasik düğümden farklı olarak sabit bacak üzerinde kayabilen bir ilmekten meydana gelen bir düğümdür. Yine klasik düğümden farklı olarak iki bacağa eşit tansiyon uygulanmaz. El manipulasyonunun zor olduğu derin dokulara düğüm atmak için uygulanan bir tekniktir.

6. Kapillarite: Sütürun sıvıyı emmesi ve emdiği sıvıyı sütür boyunca iletmesini ifade eder. Kapillarite özelliğine sahip sütürlar implante edildikleri bölgedeki serum ve bakterileri absorbe ederek sütür boyunca taşırlar. Genellikle multifilament olan sütürların kapilalritesi monofilament olanlardan daha yüksektir. Özellikle deride kullanılan kapillar özelliğe sahip sütürlar dış ortam ile iç ortam arasında mikroorganizmaların geçişine izin vermekte ve kontaminasyona neden olmaktadır. Sütürların kapillarite özellikleri silikon, teflon veya resin gibi maddelerle kaplanarak minimize edilmektedir.

Kontaminasyon olasılığı olan yaralarda multiflaman sütürlerden kaçınmalı, monoflaman veya absorbe olan sütürlar kullanılmalıdır. Kozmetik sonuçların önemli olduğu yaralarda olabildiğince küçük boyutta monoflaman ( nylon, polypropilen,PVDF) subkutikiler dikişler kullanılmalıdır. Taş oluşumuna uygun ortam sağlayan biliyer ve üriner sistemde absorbe olan dikişler kullanılmalıdır. Kullanılan materyalin dokuda oluşturduğu reaksiyon da önemlidir.En az reaksiyonu paslanmaz çelik oluştururken, en çok reaksiyonu krome katgüt oluşturur. Reaksiyon oluşturmada azdan yükseğe doğru sıralama şöyledir; polypropilen, polydiaksanon, polyglikolik asit,PGLA,polyester, polyamid, ipek, plain katgüt. Primer dikişin risk altında olduğu durumlarda retansiyon dikişi kullanılır.

Kullanım Özelliği: Kapsamlı bir şekilde kullanım kalitesini ifade eder. sütürun ele gelmesi, düğüm güvenliği, sürtünme katsayısı, hafızası gibi fiziksel özelliklerinin tümünü kapsar.

MONOFİLAMENT/MULTİFİLAMENT KARŞILAŞTIRMA Monoflaman (tekli demet-lifli) sütürler enfeksiyona dirençlidir. Hafızaları çok kuvvetlidir. Daha az reaksiyon oluştururlar, Kaygandır, Kullanımları zordur. Aletle tutuldukları zaman gerilim kuvvetini %50 kaybederler. Multiflaman (çoklu demet-lifli) sütürler yumuşaktırlar ve kullanımları kolaydır. Yıpranmaya dayanıklıdırlar. Gerilim güçleri, esneklikleri,elastikiyetleri ve düğüm emniyetleri yüksektir. Ancak kapillariteleri yüksek olduğundan sıvı emerler. Enfeksiyona açık bir ortam oluştururlar Dokudan güç geçerler,yüksek doku hasarına neden olurlar.Reaksiyon oluşumuna yol açarlar.

SÜTÜR SEÇİMİNDE NELERE DİKKAT EDİLİR? Sütür seçiminde ana amaç dokuya işlem sırasında zarar vermemektir.Keskin diseksiyon künt diseksiyondan daha az travmatiktir.Yara dudaklarının sadece yaklaştırılması, gergin olmaması iyileşmeyi hızlandırır.Karışmış düğümler bağlanmamalıdır, sütürler çok sıkılarak bağlanmamalıdır.Mükemmel sütür yoktur, en uygun sütür vardır. Yapılan araştırmalarda sadece % 25 oranında cerrahın doğru düğüm attıkları saptanmıştır. Doğru düğüm sütürün düğüm emniyetini doğrudan etkilemektedir, ancak düğüm teknikleri genellikle iyi bilinmemektedir. Yapılan bir araştırmada çoğunluğu klinik şefi olan 25 Jinekologdan kare düğüm atması istenmiş ancak çoğunluk kare düğüm yerine kayan düğüm atmıştır. Doğru düğümün atılmaması insizyonel herni, dehissens gibi ciddi komplikasyonlara sebep olabilir.

ABD’de 19 hastane ve 699 cerrah ile yapılan bir klinik çalışma neticesinde ; sütür seçiminin bilimsel kriterlerden çok, subjektif kriterler ve alışkanlıklar doğrultusunda yapıldığı saptanmıştır. Çalışmanın sonuç bölümünde sütür tercihinin bilimsel kriterlere dayalı yapılmasının önemi vurgulanmaktadır. Bu kriterler ;Gerilim gücü, Dokudan geçiş kolaylığı, Düğüm emniyeti, Sütürun dokuyu sürüklemesi, Dokudaki kısa ve uzun dönem reaksiyonlar, Sütürun ele gelişi, Kullanım kolaylığı, Paketten minumum hafıza ile çıkmasını sağlayacak paketleme özelliği olarak sıralanabilir.

TEŞEKKÜRLER…