İDRAR İNKONTİNANSINDA TEDAVİ Dr. Z.Abidin Öztürk

Tanım Sosyal ve/veya hijyenik sorunlara yol açacak sıklık ve miktarda, objektif olarak ortaya konabilen istem dışı idrar kaçırmadır. “Miktarı ne olursa olsun her türlü istemsiz idrar kaçırma” International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21(2):167-78

Prevalans Yaşlanma ve kırılganlıkla  Bayanlarda erkeklere oranla  Toplumda yaşlı bayanlarda % 25-50 Huzurevlerinde yaşayan bireyler arasında ise bu oran %60’lara çıkmaktadır. Johnson TM, Ouslander JG. Incontinence. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology sixth edition Chapter 59 Page 717- 2009

İnkontinans tedavisinin önemi Fizyolojik Psikolojik Sosyal statü Sağlık harcamaları ↓↓↓ Yaşam Kalitesi

Kontinans için gerekli özellikler Depolama 1-Düşük basınç altında artan idrara mesane uyumu 2-Çıkış yolunun kapalı olması 3-Mesane doluluğunun algılanması 4-İstem dışı mesane kasılmasının olmaması Boşaltma 1-Yeterli kontraksiyonun yapılabilmesi 2-Çıkış yolunun açık olması 3-Mesane kontraksiyonu ile çıkış direncindeki azalmanın koordine olması

Yaşlanmayla Alt Üriner Sistemde Görülen Değişiklikler Mesane kapasitesi ↓ Üretral kapanma basıncı ↓ Rezidüel volüm ↑ İstemsiz mesane kontraksiyonları ↑ Pelvik taban kasları zayıflamakta Detrusor aşırı aktivitesi görülmektedir. * Yaşlanmaya bağlı bu değişikliklerin hiçbiri tek başına inkontinans nedeni değil ancak kolaylaştırıcı birer faktör

İnkontinans oluşumuna katkıda bulunan faktörler Komorbid hastalıklar Kah,kky,dm,hiperkalsemi,Vit B12 eks. Nörolojik / psikiyatrik hastalıklar Svo, deliryum, demans, ms, nbh, parkinson, hbs,spinal stenoz, alkolizm, psikoz, anks. bozuk. İlaçlar Fonksiyonel ve çevresel faktörler Bozulmuş mobilite ve tuvalete erişim zorluğu Yalnız yaşama ve bakım eksikliği

-adr.agonist Ü.retansiyon -adrenerjik bloker Stress kaçak ACE inh. Öksürük (Stress- Urge) Antikolinerjik Ü.retansiyon, overflow, deliryum konstipasyon Antipsikotik A.Kolinerjik etki, rijidite, immobilite Ca-kanal blok Beta-bloker Urge Diüretikler Poliüri urgency frequency Antidepresan A.kolinerjik etki, sedas OKS Stres, urge, mix Sedatif ve hipnotik Sedasyon, deliryum

İnkontinans Sınıflandırması Geçici İnkontinans Deliryum Enfeksiyonlar Atrojik vajinit-üretrit İlaçlar Psikojenik Aşırı idrar çıkarma Hareket kısıtlaması Fekal impakt Kalıcı İnkontinans Sıkışma tipi (urge) Stres tipi Taşma tipi Karışık tip

İnkontinansın semptomatik karakterizasyonu URGE: dk-sn süren bir uyarıcı semptom ardından büyük volümlü idrar kaçağı Detrusor hiperaktivitesi STRES: sadece intraabdominal basıç artışı ile birlikte kaçak Çıkış direncinde azalma TAŞMA (OVERFLOW): sürekli damlama tarzında kaçak olur Detrusor hipoaktivitesi Çıkış direncinde artış MİKS: urge + stres

Tanısal değerlendirme Öykü Fizik muayene İdrar tahlili Post-void residual idrar (PVR) 3 günlük mesane çizelgesi

Ürolojik ileri değerlendirme gereken durumlar Yakın bir geçmişte alt üriner sistem veya pelvik cerrahi Sık tekrarlayan üriner sis. enfeksiyon hikayesi olanlar FM’de belirgin prolapsusu olan, BPH ve/veya kanser şüphesi bulunanlar PVR idrar miktarı >200 ml olanlar İnatçı hematüri Tedaviye yanıt alınamayan vakalar

Tedavinin Amaçları İdrar Kaçırma, sıkışma ve noktüri sayısını azaltmak Bireysel Yaşam Kalitesini arttırmak Sosyal aktivitelere katılımını sağlamak Bakıcı yükünü azaltmak

Urge Inkontinansta Tedavi Seçenekleri Konservatif Yaklaşımlar Yaşam Tarzı Davranış Yönetim Protokolleri Farmakoterapötik Yaklaşım Antimuskarinikler Dirençli AAM’de tedavi Botulinum toxin A enjeksiyonu Nörolojik Stimülasyon Tedavisi Cerrahi

Konservatif Yaklaşımlar Yaşam Tarzı Diyet (Alkollü- Karbonhidratlı içecekler, Kahve, Çay ↓) Günlük sıvı < 2 lt ve gece ↓ Davranış Yönetim Protokolleri Mesane eğitimi Pelvik kas egzersizleri

Mesane eğitiminin 2 temel prensibi vardır; Sıklıkla istemli idrar yaparak mesane volümünü düşük tutmak SSS’nin eğitimi ve pelvik mekanizmalarla sıkışmanın engellenmesi

Zamanlı İşeme Programı Yeterli kognitif fonk. ve hasta uyumu Haftalar-aylar sürebilir Maliyet gerektirmez Uyanık kalınan zaman boyunca belirli aralıklarla tuvalete gitme ve sıkışma hissi geldiğinde bu hissi baskılamayı sağlayan gevşeme yöntemleri öğretilir

Hastaya sıkışma hissi geldiğinde ayakta kalarak beklemeye devam etmesi veya oturması söylenir. Daha sonra sıkışmayı azaltmaya veya geçirmeye konsantre olması istenir. Sıkışma hissi baskılandıktan sonra yavaşça tuvalete giderek idrar yapması istenir. Bu şekilde 2 gün süreyle idrar kaçırmazsa tuvalete gitme periyotları uzatılmakta, 3-4 saatte bir idrar kaçırmadan tuvalete gitme sağlanıncaya kadar programa devam edilmektedir.

Programlı İşeme Yeterli kognisyona sahip olmayan hastalar belli zaman dilimlerinde idrar yapmaya teşvik edilir Hasta düzenli takip edilerek, ne kadar süreyle idrar kaçırmadığı belirlenmekte ve buna göre uygun zamanlı işeme programı oluşturulmaktadır.

Geceleri uygulanması zor Yardımcı ihtiyacı Eğitim, motivasyon ve sürekli çaba

Aşırı Aktif Mesanede Kullanılan İlaçlar Antimuskarinik (Antikolinerjik) İlaçlar β-Adrenerjik Agonistler

Antimuskariniklerin Etki mekanizması Muskarinik reseptörler: Bilinen 5 tip M-reseptör (M1 – M5) Mesane…. Özellikle M2 ve M3 Ach + M3 ….. Hücre içi Ca  (IP3 yolu) Kontraksiyon Antimuskariniklerin Etki mekanizması Mesane dolarken bazal asetilkolin salınımını bloke ederek mesane kapasitesini arttırmakta, sıkışma hissini azaltmaktadır

Antimuskarinik (Antikolinerjik) İlaçlar Oksibutinin Tolterodin Fesoterodin Darifenasin Solifenasin Trospiyum

Antimuskarinik (Antikolinerjik) İlaçlar Oksibutinin Tolterodin Fesoterodin Darifenasin Solifenasin Trospiyum

Oksibutinin Antispazmodik etki Asetilkolinin düz kaslar üzerine etkisini inhibe eder (M3, M1 spesifik) Türkiye’de kısa etkili tek form Yurt dışında kısa etkili, uzun salınımlı, transdermal ve jel formları Formlar arasında etkinlik yönünden fark Ø İlaç seçimini maliyet, yan etki ve etkinin ortaya çıkma zamanı belirlemektedir.

Kısa etkili Başlangıç günde 2-3 defa 2 Kısa etkili Başlangıç günde 2-3 defa 2.5 mg, 20 mg/güne kadar arttırılabilir Uzun salınımlıhasta uyumu iyi, günde 1 defa 5 mg başlanıp 20-30 mg’a kadar arttırılabilir Transdermalyan etki az, uyum iyi, haftada 2 defa uygulanır JelGünlük karın, üst kol, omuza uygulanır

Antikolinerjik yan etki Kısa etkili ↑ Uzun salınımlı/Transdermal ↓ Bölgesel irritasyon ve kaşıntı Transdermal form %15 Topikal jel %5

Antimuskarinik (Antikolinerjik) İlaçlar Oksibutinin Tolterodin Fesoterodin Darifenasin Solifenasin Trospiyum

Tolterodin Mesaneye diğer sekretuvar bezlerden daha fazla selektivite ve afinite gösterir. Kısa etkili günde 2 defa 1- 2 mg Uzun etkili günde 1 defa 4 mg Akşam kullanımı noktürnal poliüriyi azaltmaktadır. Diğer antimuskariniklere benzer etkinliğe sahiptir.

Kullanan kişilerde demans benzeri kognitif bozukluğa yol açtığını gösteren vakalar bildirilmiştir. Reçetelenen bireylerin takibinde diğer antikolinerjik ilaçlara göre daha sık halüsinasyon görülmüştür. Womack KB. Arch Neurol 2003; 60:771 Tsao JW. N Engl J Med 2003; 349:2274

Antimuskarinik (Antikolinerjik) İlaçlar Oksibutinin Tolterodin Fesoterodin Darifenasin Solifenasin Trospiyum

Fesoterodin Ön ilaç Non-hepatik yollarla tolterodinin aktif metaboliti olan 5-hidroksi tolterodine metabolize olmaktadır. Başlangıç dozu günde 1 defa 4 mg olup 8 mg’a kadar çıkılabilir.

Antimuskarinik (Antikolinerjik) İlaçlar Oksibutinin Tolterodin Fesoterodin Darifenasin Solifenasin Trospiyum

Darifenasin-Solifenasin Gastrointestinal sistem ve mesanede bulunan M-3 muskarinik reseptörlere daha selektiftir. Darifenasin günde tek doz (7.5-15 mg) Solifenasin günde tek doz (5-10 mg)

Haftalık inkontinans epizotları darifenasin 12.6 ↓ plasebo 9.8 ↓ 445 hasta 12 haftalık RCT Haftalık inkontinans epizotları darifenasin 12.6 ↓ plasebo 9.8 ↓ Darifenasinin plaseboya üstünlüğü 65 yaş üstünü içeren çalışmalarla da gösterilmiştir. Zinner N, et al. Int J Clin Pract 2006; 60:119. Foote J.Eur Urol 2005; 48:471.

Antimuskarinik (Antikolinerjik) İlaçlar Oksibutinin Tolterodin Fesoterodin Darifenasin Solifenasin Trospiyum

Trospiyum Atropin kaynaklı kuarterner amonyum tuzudur. Renal klirense uğrayan tek antikolinerjik. Pozitif şarj ve hidrofilik kimyası kan-beyin bariyerini aşmamasını ve gastrointestinal sistemden yavaş emilmesini sağlar. Sit P450 üzerinden metabolize olmadığı için ilaç etkileşimi de azdır.

Yurt dışında kısa etkili ve uzun salınımlı Ülkemizde sadece kısa etkili formu Yaşlı ve renal yetersizliği bulunanlarda başlangıç günde 1 defa 15 mg olmalıdır.

Günlük idrar kaçırma sayısı Trospiyum 2.9’dan 1.0’a ↓ 658 AAM RCT Günlük idrar kaçırma sayısı Trospiyum 2.9’dan 1.0’a ↓ Plaseboda 2.9‘dan 1.6’ya ↓ Zinner N, et al. J Urol 2004; 171:2311.

Propiverin Hem antimuskarinik hem de kalsiyum kanallarını bloke edici etkisi + Oksibutininle karşılaştırmalı yapılan çalışmalarda benzer etkinlik ve daha az yan etki saptanmıştır. Yaşlı bireyleri içeren spesifik data bulunmamaktadır.

Beta-3 adrenerjik reseptör agonisti Mesane duvarındaki beta-3 adrenerjik reseptörü stimüle ederek mesanede idrar depolanmasını arttırmaktadır. Bu gruptaki ilk ajan mirabegron 2012 FDA, 2013 Avrupa onay Yan etkiler; kan basıncında ↑, nazofaranjit, idrar yolu enfeksiyonu, kabızlık, taşikardi ve karın ağrısıdır. Uzun dönem etkinlik ve güvenilirlik sonuçları eksik

Araştırılmakta olan ilaçlar Nörokinin-1 reseptör antagonistleri Aprepitant ve serlopitant Hem sodyum hem de muskarinik reseptör blokeri Vitamin D3 analogu olan elocalcitol

İlaç Karşılaştırma Çalışmaları Tolterodin & Oksibutinin Benzer etkinliklere sahiptirler. Yaşam kalitesi, hastalar tarafından bildirilen iyileşme-kür elde edilmesi ve 24 saat içerisinde görülen idrar kaçırma sayısında azalma açısından iki grup arasında fark yoktur. Tolterodin kullanan grupta yan etkilere bağlı ilacın bırakılması %34-60, ağız kuruluğu ise %29-40 oranında daha az görülmektedir.

Tolterodin & Solifenasin Yaşam kalitesi, hastalar tarafından bildirilen iyileşme-kür elde edilmesi, 24 saat içerisinde görülen idrar kaçırma ve hissedilen sıkışmayı azaltma açısından solifenasin daha başarılı bulunmuştur. Yan etkilere bağlı ilacın bırakılması açısından iki grup arasında fark saptanmamıştır. Alt grup analizlerinde solifenasin kullanan grupta ağız kuruluğu daha az olduğu görülüyor.

Fesoterodin & ER Tolterodin Fesoterodin daha başarılı bulunmuştur. Yan etkilere bağlı ilacın bırakılması ve ağız kuruluğu oranı fesoterodin kullananlarda daha yüksek çıkmıştır.

Trospiyum & Oksibutinin, Propantelin & Oksibutinin, Propiverin &Oksibutinin, Darifenasin & Oksibutinin, Solifenasin & Oksibutinin, Trospiyum & Tolterodin, Propiverin & Tolterodin karşılaştırmasını içeren ve yorum yapılabilmesini sağlayacak yeterli çalışma bulunmamaktadır

Aynı ilacın farklı dozlarını içeren çalışmalar Tolterodin 2x0.5 mg 2x1 mg 2x2 mg (Standart önerilen başlangıç dozu) 2x4 mg 2 x 0.5 mg etkinlik ↓ Diğer formlar benzer etkinlik (idrar kaçırma sıklığı ve işeme sayısı)

Solifenasin 1 x 2.5 mg 1 x 5 mg (Standart uygulanan günlük doz) 10 ve 20 mg uygulanan dozlarda yaşam kalitesi daha ↑ gün içerisinde idrara çıkma ve sıkışma sayısı daha ↓ Ağız kuruluğu 5 mg uygulanan grupta 10 mg’a oranla %50-78 daha düşük saptanmıştır.

Fesoterodin 1 X 4 mg (Standart önerilen başlangıç dozu) 1 X 8 mg Klinik etkinlik (hasta tarafından rapor edilen kür sağlanması, idrar kaçırma ve idrara çıkma sayısı) 8 mg uygulanan grup 4 mg’a oranla daha başarılı ancak ağız kuruluğu da daha yüksek 4 mg ve 12 mg etkinlik fark Ø

Oksibutinin, Trospiyum, Propiverin Darifenasinin farklı doz uygulamalarında etkinlikleri ile ilgili karara varmak için yeterli çalışma ve veri bulunmamaktadır.

Uzamış ve hızlı salınımlı formların karşılaştırılması Her ne kadar elimizde az miktarda veri bulunsa da etkinlik yönünden iki grup arasında belirgin fark bulunmadığını söylenebilir. Karşılaştırılan ilaç grubundan bağımsız olarak uzamış salınımlı (ER) grupta ağız kuruluğu daha az olmaktadır.

Efikasite kriterleri; Tedavi ya da iyileştirme algısı 24 saat içerisinde sıkışma sayısı 24 saat içerisinde idrar kaçırma sayısı 24 saat içerisinde sıkışarak idrar kaçırma sayısı 24 saat içerisinde idrara çıkma sayısı 24 saat içerisinde noktüri sayısı

Efikasite değerlendirmesi için; 76 çalışma / 38662 hasta Yan etki değerlendirmesi için; 90 çalışma / 39916 hasta

En başarılı antimuskarinik ilaç tedavisi ile elde edilecek sonuç orta düzeydedir. Hiçbir ilacın idrar kaçırma ve noktüri üzerine tatmin edici etkisi olmamıştır. İlaç tedavisine başlarken yan etkileri açısından oral oksibutinin ve propiverin haricinde diğerleri arasında fark yoktur. 40 mg/gün trospiyum 100 mg/gün oksibutinin topikal jel 4 mg/gün fesoterodin Etkinlik –Yan Etki açısından en başarılı

Uzun etkili formların kısa etkili formlara belirgin bir üstünlüğü saptanmamıştır. Oksibutinin jel formunu değerlendiren sadece bir çalışma bulunmaktadır. (800 hastayı kapsayan)

İlaçlarla elde edilen fayda sınırlıdır (Mutlak risk < %20) İlaçların etkinlikleri birbirine yakın olup seçimi yan etki profili belirleyecektir İlaçlara devam oranı düşüktür (yan etkiler önemli bir neden) Oksibutinin, trospiyum ve darifenasin yaşlı bireylerde etkili Trospiyum eşlik eden ilaç kullanımından bağımsız olarak UI epizotlarını azaltmakta

Etken Madde İlaç Adı Maliyet (TL) Aylık Maliyet (TL) Oksibutinin (15-30 mg) Uropan 5mg 100 tb 11.12 10.1 Tolterodin (2-4 mg) Detrusitol 2 mg 56 tb 46.55 49.8 Fesoterodin (4 mg) Toviaz 4 mg 28 tb 72.88 78.0 Darifenasin (7.5-15 mg) Emselex 15 mg 28 tb 72.52 77.6 Solifenasin (5-10 mg) Vesicare 10 mg 30 tb 44.86 44.8 Trospiyum (30-60 mg) Spasmex 30 mg 50 tb 62.50 62.5 Propiverin Mictonorm 15 mg 56 tb 83.98 88.9

Dirençli Urge Inkontinans Tedavisi Yaşam Tarzı Değişiklikleri Davranış Tedavisi Antimuskarinik ( en az 6 hf/ tol.doz) ya da Farmakolojik tedaviyi tolere edemeyen

Botilinum Toxin A enjeksiyonu Nörolojik Stimülasyon Tedavisi Elektriksel Stimülasyon Non-invazif Elektriksel Stimülasyon Sakral Sinir Stimülasyonu Tibial Sinirin Perkütan Stimülasyonu Intravezikal Stimülasyon Manyetik Cerrahi

Botulinum toksin A enjeksiyonu Detrusor kasa botulinum toksini A enjeksiyonu yapılıyor Diğer tedavilere dirençli ya da günlük ilaç kullanmak istemeyen hastalarda tercih edilebilir

249 hasta Botulinum Toksin A enjeksiyonu Solifenasin/Trospiyum 6 ay sonunda inkontinans epizotlarında azalma sayısı benzer Kuru gün oranı BTA ↑ Ancak üriner retansiyon ve İYE’da ↑

Elektriksel Stimülasyon Pelvik kas kontraksiyonlarını stimüle ederek ya da detrüsör kas kontraksiyonlarını düzenleyerek etki gösterirler

Non-invazif Elektriksel Stimülasyon Vajen ya da anüse çıkarılabilir cihaz yerleştirilmekte Periüretral çizgili kasların direk stimülasyonu ya da detrüsör kasın refleks inhibisyonu Etkinlik verileri çelişkili

Sakral Sinir Stimülasyonu S3 dorsal köklere perkütanöz elektrod yerleştirilmekte 1-4 hafta > % 50 ilerleme olursa kalçaya kalıcı kurşun pace-maker Uzun dönem başarılı olduğunu gösteren bazı çalışmalar mevcut Groen J. J Urol. 2011;186(3):954.

Tibial Sinirin Perkütan Stimülasyonu Ayak bileğinin orta üst kısmına iğne elektodlar ya da cihaz implante ediliyor. Tolterodine ile karşılaştırıldığı 100 AAM’ye sahip kişi üzerinde yapılan çalışmada fark saptanmamıştır. Peters KM, J Urol. 2009;182(3):1055.

Stres İnkontinans Tedavisi Konservatif Tedavi Kilo verilmesi Atrofik vaginit veya öksürük varsa tedavisi Kaçağı önlemek için pelvik kasların güçlendirilmesi veya bacakların çapraz yapılması gibi fiziksel manevralar Tampon kullanımı

Stres inkontinansı Tedavisi 2. Pelvik kas egsersizleri; En az 3 ay/ günde 3 kez/ 8-12 defa 6-8 sn süreyle pelvik kasların yavaş ama maksimum kasılması ve 4-5 sn gevşeme periyodlarını kapsar Kasların toparlanmasını sağlayarak üretral kapanma basıncını artırır. 3. Duloxetin 4. Propiverin 5. Cerrahi

Duloxetin Detrusor kasını gevşetirken mesane çıkış yolu direncini arttırır. 24 çalışmayı içeren sistematik bir derlemede duloksetin plasebodan daha efektif bulunmamıştır. Rutin kullanımı önerilmemekte ancak cerrahiyi kabul etmeyen ve depresyonu bulunan kişilerde alternatif olabilir Effective Health Care Program.Agency for Health Care Research Quality 2012.

Stress İnkontinansta Cerrahi Vaginal Yaklaşım Midüretral askı Mesane boynunu asma Üretra hacmini arttırıcı maddelerin enjeksiyonu Abdominal Yaklaşım Burch retropubik kolposüspansiyonu

Taşma tipi Üİ Üretral obstrüksiyon α-adrenerjik antogonistler 5-alfa redüktaz inh Cerrahi Atonik mesane Kolinerjik agonist (betanekol) Aralıklı kateterizasyon Kalıcı sonda

Cerrahi Tedavi Çıkış direncini artıran girişimler Mesane boynu süspansiyonu Periüretral kollajen enjeksiyonları Pubovaginal sling Subüretral sling (TVT) Detrusor instabilitesini azaltıcı girişimler Botulinum toksin-A Detrusor myomektomi (otoogmentasyon) Çıkış obst. kaldırmaya yönelik girişimler Prostatektomi

Sonuç Üriner inkontinans yaşlılarda sık görülen geriatrik sendromlardan birisidir. Yaşlanmanın doğal sonucu değildir Her muayenede inkontinans sorgulanmalıdır Öncelikle geçici nedenler (DIAPPERS) dışlanmalıdır Temel değerlendirmede öykü, FM, idrar tahlili ve PVR tayini yapılmalıdır En sık görülen sıkışma tipi Üİ’dır.

Sonuç En sık antimuskarinikler kullanılır. Kognitif fonksiyonlar üzerine olan yan etkilerine dikkat edilmeli Davranışsal tedaviler ve ilaç tedavileri kombine edilmeli Stres tipi Üİ’da seçilmiş vakalarda minimum invaziv cerrahiler tercih edilmeli Hasta, hasta yakınları ve bakıcılar bilgilendirilmeli, becerileri artırılmalıdır