Erkek infertilitesinde cerrahi tedaviler ve sperm elde etme yöntemleri Prof. Dr. Hakan Kılıçarslan Uludağ Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı

Cerrahi Tedaviler Varikosel Obstrüktif infertiliye yol açan nedenlerin cerrahi olarak düzerltilmesi

Varikosel Toplumda %15, infertil popülasyonda %40 oranında gözlenmektedir. Cerrahi için endikasyonlar 1.FM de palpe edilebilir varikosel saptanması, 2.Çifte ait bilinen infertilite öyküsü olması, 3.Kadında normal fertilite veya tedavi edilebilir fertile sorunu olması 4.Erkeğe ait semen parametrelerinin bozulması

Varikosel Sadece radyolojik olarak saptanan subklinik varikoselde cerrahi endikasyon yoktur Adölesan tip varikoselde testis hacminde azalma>%20 veya sperm parametrelerinde bozulma var ise cerrahi gereklilik

Varikosel Azospermi tanılı erkeklerde varikosel birlikteliği ise %5-10 arasında saptanmaktadır ve testis histopatolojisi başarıyı belirlemede önemlidir Sertoli-cell only veya erken evrede matürasyon duraklamasında başarı oldukça düşüktür AZFa ve AZFb tipi delesyon varlığında varikoselektominin planlanmamalıdır

Varikosel-hangi cerrahi yöntem? Retroperitonel, İnguinal veya subinguinal seviyede açık cerrahi ile varikoselektomi Laparoskopik varikoselektomi Perkütanöz embolizasyon Mikrocerrahi yöntem Arteriyel ve lenfatik damarlar korunarak nüks, hidrosel, testiküler atrofi gibi komplikasyonlar en az

Varikosel sonrası başarı Varikoselektomi sonrası semen parametrelerinde artış 3. aydan itibaren ortaya çıkmakta ve 6-9. aylarda maksimum seviyelere çıkmaktadır Sperm DNA hasarı ve serbest oksijen radikallerinin (SOR) de spermatogenez üzerine olumsuz etkileri cerrahi sonrası iyileşmektedir

Obstrüktif infertilite tedavisi Etiyolojinin görülme sıklığına göre epididimal, testiküler, vazal ve distal ejakülator kanal obstrüksiyonlarına göre planlanır. Obstüktif tipte patolojilerde testis hacmi genellikle normal FSH düzeyi olağan sınırlarda Özellikle distal ejakülator kanal obstrüksiyonlarında semen hacmi ortalamanın altında değerlerdedir.

Epididimo-vazostomi Epididimal obstrüksiyonlarda rekonstrüktif cerrahi bilateral olarak planlananlarda başarı daha yüksektir. Mikrocerrahi uç-uca ve uç-yan epididimo-vazostomi intussusepsiyon tekniği ile uygulanır. Anatomik olarak rekanalizasyon ortalama 3-24 ay arasında gerçekleşir. Ejakülatta sperm %60-87 ve hamilelik %10-43 oranları arasında bildirilmektedir.

Vazo-vazostomi Proksimal seviyedeki vaz deferens obstrüksiyonlarında, mikrocerrahi yöntemle vazo-vazostomi işlemi uygulanabilir Vazektomi süresi 10 yıldan az ise başarı daha yüksektir Ancak distal vaz deferens obstrüksiyonlarında testiküler veya epididimal sperm aspirasyonu yöntemi ile sperm elde edilerek ICSI amaçlı kullanılabilir.

TUR-ED Distal ejakülator kanal obstrüksiyonlarında ise transüretral ejakülator kanal rezeksiyonu (TURED) uygulanabilir. Rezeksiyon ile veromontanuma ait bölümler çıkartılır, dijital rektal muayene ve transrektal ultrason (TRUS) ile ejakülatuar kanalın açıldığı intraoperatif olarak değerlendirilebilir. Metilen mavisinin TRUS ile seminal veziküllere instilasyonu sonrası işlemin etkinliği saptanabilir.

TUR-ED TURED sonrası mesane boynu hasarına bağlı retograd ejakülasyon ve idrarın seminal veziküllere ve duktusa reflüsüne bağlı epididimit görülebilecek komplikasyonlar arasındadır. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, TURED başarısızlıklarında distal ejakülator kanala ait fonksiyonel bozuklukların araştırılması gerekliliğidir.

SPERM ELDE ETME YÖNTEMLERİ Subfertiliteyle başvuran erkeklerin yaklaşık %4-10’unda azospermi Azospermik erkeklerin üçte birinde obstrüktif nedenler, üçte ikisinde obstrüksiyon dışı nedenler

Obstrüktif olgularda sperm öncelikle epididimden mikrocerrahi yolla sperm aspirasyonu (MESA) Epididimden sperm elde edilemeyen olgularda testisten perkütan veya açık (TESE, mikro-TESE) Elde edilen sperm ICSI için kullanılmasının yanında elde edilen fazla sperm dondurulabilir

Azospermik erkeklerin büyük çoğunluğunda (2/3) obstrüktif olmayan azospermi Karyotip anomalisi ve AZF delesyonları Y kromozomunda oluşan genetik bozukluklar % 15 ICSI gibi teknoloji kullanılarak sağlanan gebeliklerle babadan çocuklarına geçebileceği hakkında çiftler mutlaka bilgilendirilmelidir.

Obstrüktif olmayan azospermik erkeklerde sperm testisten makroskopik veya mikroskopik yolla elde edilebilir Non-obstrüktif azoospermik olguların % 47-65’inde testiste sperm bulunmaktadır. IVF/ICSI kullanılarak bu olguların % 61-67’sinde fertilizasyon, % 52-55’inde klinik gebelik sağlanmaktadır. Mikro-TESE en yüksek sperm elde etme oranları ile bugün için altın standart olarak yerini almıştır.

Obstrüktif olmayan azospermik olgularda sperm elde etmede belirleyici faktörler Testis hacmi, serum FSH, inhibin B ve testosteron düzeyi, genetik infertilite varlığı, testis histo-patolojisi Serum FSH düzeyi artıkça testiküler sperm bulma oranı düşmekte ancak TESE uygulaması için bir kontr-endikasyon oluşturmamaktadır.

Y kromozomu uzun kolu üzerinde bulunan AZF bölgesi AZFa bölgesini içeren Y kromozom delesyonlarında histopatolojik olarak “Sertoli cell only” sendromu AZFb ve AZFc bölgesindeki bozukluklarda erken ve geç maturasyon arresti görülmektedir. Testisten sperm elde etme oranı özellikle AZFc delesyonlarında %50’ye kadar çıkabilmektedir. AZF komplet delesyonu saptananlarda bugüne kadar sperme rastlanmamıştır.