Doç. Dr.İbrahim Aliosmanoğlu Akdeniz Üniversitesi Organ Nakli Merkezi BÖBREK NAKLİ Doç. Dr.İbrahim Aliosmanoğlu Akdeniz Üniversitesi Organ Nakli Merkezi

Son Dönem Böbrek Yetmezliğinin Tedavisi Diyaliz - Hemodiyaliz - Periton diyalizi Transplantasyon -Kadavradan -Canlı Donörden

Dünyada İlk Böbrek Nakli Prof. Dr. Joseph E. Murray 1954 Nobel Tıp Ödülü (1990)

Türkiye’ de İlk Böbrek Nakli Prof. Dr. Mehmet Haberal 1975 Canlıdan böbrek nakli 1978 kadavradan böbrek nakli

ESRD Tedavisinde Transplantasyon seçeneği Morbiditeyi azaltır Yaşam kalitesi yükselir İşe geri dönebilir Hospitalizasyonu azaltır Mortalite azalır Sağlık harcamalarını azaltır

Giriş Transplantasyon hastalarının bakım zorlukları Alışılmışın dışında semptom gelişir, çoğunlukla daha ağır seyreder Multi disipliner yaklaşım gerekir ( cerrahlar, nefrologlar, transplant hemşiresi, transplant koordinatörleri) Nasıl tedavi edilecekleri konusunda farklı yaklaşımlar vardır Hastalar çoğunlukla bakımları konusunda çok hassastırlar İlaçlar rutin kullanılan ilaçlar olmadığından, dozları, yan etkileri sorundur. Uzak laboratuvarlara gereksinim duyulabilir.

Transplantasyonun başarısını etkileyen faktörler Donor tipi (kadavra- canlı) Uyum ve duyarlılık HLA match (0 antigen mismatch > 6 antigen mismatch) Negative crossmatch Farklı ırklar Alıcının yaşı Donor yaşı Diğer faktörler (diyaliz süresi, etyolojik neden, sıcak iskemi süresi, soğuk iskemi süresi, gecikmiş greft fonksiyonu, akut rejeksiyon atakları….)

RENAL TRANSPLANTASYON ENDİKASYONLARI Hipertansif nefroskleroz (%20.4) Diabetik nefroskleroz (%16.1) Kr.Glomerulonefrit (%12.4) Polikistik böbrek hastalığı (%4.4) Amiloidoz (%2.6) Tübülointerstisyel nefrit (%1.8) Obstrüktif nefropati (%1.4) Renal vasküler hastalıklar (%0.1) Diğerleri (%17.3)

Canlı Donör Kontrendikasyonları Kontrol edilemeyen hipertansiyon Diabetes mellitus Proteinüri (>300 mg/gün) Yaşa göre anormal GFR Mikroskopik hematüri Yüksek tromboembolizm riski Ciddi dahili hastalıklar(KOAH, KKY….) İki taraflı taş hastalığı hikayesi

Kadavra Donör Kontrendikasyonları Düşük grade primer beyin tümörleri ve bazal hücreli cild kanseri dışında maligniteler Yaygın organ komplikasyonlu diyabetes mellitus Ciddi ve yaygın ateroskleroz Ciddi hipertansiyon öyküsü ve hedef organ değişikliği Kontrolü güç akut ve kronik infeksiyon ( HIV, tbc...), sepsis Böbreğe özgü patolojiler (parankimal hastalık, travma....)

Böbrek Alıcı Kontrendikasyonları Progresif karaciğer hastalığı (sirotik süreç) Malignite Kardiyomiyopatiler Kronik solunum yetmezliği Yaygın vasküler hastalık (koroner,serebral,periferik ateroskleroz) Kontrolü güç kronik infeksiyon (Tbc, osteomiyelit, yaygın bronşektazi…) Aktif ve kontrol edilemiyen viral infeksiyon (HIV,Hepatit B ve C …) Koagülasyon bozukluğu Düzeltilmesi olanaksız alt üriner sistem anatomik veya fonksiyonel patolojileri Ciddi mental gerilik Kontrol altına alınamıyan psikoz, alkolizm, madde bağımlılığı

ALICI-VERİCİ HAZIRLIĞI

Alıcı Ve Verici Arasında İmmunolojik Değerlendirme Kan grubu uyumu Lenfosit cross match (LCM) testi Doku tiplendirmesi ve uyumu (HLA) Panel reaktif antikor (PRA) testi

Fizik Muayene Genel durum değerlendirilmesi Solunum sistemi Kardiyovasküler sistem Gastrointestinal sistem Genito-üriner sistem Nörolojik değerlendirme

Laboratuar Hematolojik inceleme - Hb, lökosit, PLT, PT, INR, aPTT Biyokimyasal inceleme -BUN, Cr, Na, K, KCFT, Lipidler, T.Protein-Albümin, TFT, PTH, PSA, β-hcg, AKŞ, HbA1C %, CKD-EPI, ESR, TİT, CrCl, Proteinüri Mikrobiyolojik tetkikler GYP, GHb, İdrar K, Hepatitler, VDRL, Toxo IgG, EBV IgG, CMV IgG

Radyoloji PA Akciğer grf, DUSG, Batın- Pelvik USG, Renal USG, Meme USG, Mamografi, BT anjiografi, DTPA sintigrafi (RGFR, LGFR), Voiding sistoüretrografi EKG, SFT, Ekokardiyografi

Konsültasyonlar Psikiyatri Kardiyoloji Göğüs hastalıkları Üroloji KDH Anestezi

Renal Transplantasyonda Cerrahi Teknik

Donör Nefrektomi teknikleri Açık donör nefrektomi El yardımlı laparoskopik nefrektomi Laparoskopik nefrektomi Transabdominal Retroperitoneoskopik

Açık donör nefrektomi Avantajları Dezavantajları Ameliyat süresi kısa ( ort 90dk) Sıcak iskemi süresi kısa (erken dönem greft fonksiyonları daha iyi) Kan kaybı daha az , (dolayısıyla kan transfüzyonu gereksinimi minimal) Teknik komplikasyonlara hızlı ve etkin müdahale imkanı daha iyi Maliyet daha düşük ?? Postop ağrı şiddeti yüksek , hasta konforu daha kötü İşe dönüş süresi ve hastanede kalış süresi daha uzun Uzun bir kesinin potansiyel komplikasyonları ( herni , karın duvarında asimetri )

Laparoskopik donör nefrektomi Avantajları Dezavantajları Postop hasta konforu daha iyi Hastanede kalış ve işe dönüş süreleri kısa Kozmetik olarak daha tatminkar Maliyet??? Öğrenme süreci gerektiriyor Eğitimli personel ve uygun teknik ekipman gereksinimi Ameliyat süresi uzun ( ort 200dk) ???? Kan tx gereksinimi daha fazla ?? Sağ nefrektomide teknik sorunların aşılamaması ( Sağ renal ven kısa) Erken dönem greft fonksiyonları daha riskli

Alıcı Ameliyatı Transplante edilecek böbrek yatağının hazırlanması Revaskülarizasyon Üreter anastomozu

Renal Transplantasyon Cerrahi Teknik Modifiye Gibson insizyonu İnferior epigastrik arter ve ven’in bağlanarak kesilmesi Erkekte spermatik kordun, kadında ligamentum rotundumun mobilize edilip mediale çekilerek korunması Eksternal iliak ven ve arterin hazırlanması Postop hemoraji ve lenfosel in önlenmesi amacıyla kan damarları ve lenfatiklerin bağlanarak kesilmesi

Renal Transplantasyon Cerrahi Teknik-Ven Anastomozu Eksternal iliak ven’in mobilize edilmesi Renal ven ile eksternal iliak ven’in uç-yan anastomozu Çift renal ven olan olgularda geniş olan venin anastomozu, diğerinin bağlanması böbreğin tüm drenajını sağlamada yeterlidir

Renal Transplantasyon Cerrahi Teknik-Arter Anastomozu Eksternal iliak arterin mobilize edilmesi Renal arter eksternal iliak arterle uc-yan anastomoz edilir Renal arter sayısı multipl ise tüfek namlusu yapılır yada arterler ayrı ayrı anastomoze edilir (internal iliak arterle uc-uca, eksternal iliak arterle uc-yan)

Renal Transplantasyon Cerrahi Teknik-Üreter Anastomozu Antireflux ureteroneosistostomi Genellikle ekstravesikal yöntem tercih edilir En sık modifiye Lich Gregoir tekniği Ödeme sekonder obstrüksiyon ve üriner kaçağı önlemek için üreter stenti’nin (DJ stent) yerleştirilmesi (3 hafta süre ile) Kısa veya iskemik allograft üreter ya da çok düşük kapasiteli mesane varlığında üreteroüreterostomi ve pyeloüreterostomi

Renal Transplantasyon Takip İlk saatler İlk günler Mobilizasyon Oral beslenme US.-Doppler ? Gecikmiş fonksiyon İpsilateral bacakta ödem Hematokritte düşüş, operasyon bölgesinde ağrı Renal sintigrafi? Kreatininde düşme görülmemesi Vital bulgular Pulmoner sorunlar Kan basıncı Fizik inceleme-drenler Kanamaya dikkat Hidrasyon

Postoperatif komplikasyonlar Üreteral komplikasyonlar Vaskuler komplikasyonlar Lenf kolleksiyonları Akut tübüler nekroz Rejeksiyon

Akut tübüler nekroz Yaşlı verici Alıcı-Vericide hipotansiyon Sıcak-soğuk iskemi süresinin uzaması Durumlarında ATN riski artar. Tedavide immunosupresyona devam edilerek beklenir

REJEKSİYON Bu süreç, T lenfositler, B lenfositler,NK, makrofajlar, sitokinlerin birlikte inflamatuar hasar oluşturduğu nakledilen dokunun nekrozuyla sonuçlanan lokal ve sistemik bir immün yanıttır.

Hiperakut rejeksiyon Perfüzyon sonrası birkaç dk-saat içinde görülür Alıcıda bulunan vericinin HLA antijenlerine karşı gelişmiş sitotoksik antikorların neden olduğu humoral immun yanıttır (önceden duyarlaşma) Akut renal arteryel-arteriyoler vazospazm, tromboz ve nekroz ile karakterizedir Tedavisi yoktur Greft nefrektomi gereklidir

Akut rejeksiyon Tranplant sonrası ilk haftalar ya da aylarda görülür. Greft büyür, duyarlı hale gelir. Ateş, halsizlik, hipertansiyon karakteristik bulgularıdır. Seri serum kreatinin ölçümü, USG, İİAB ile tanı konur. Steroidler, antilenfosit antikorlar tedavide kullanılır.

Kronik rejeksiyon Transplantasyon sonrası birkaç ay-yıl içinde görülür. Renal fonksiyonlarda yavaş bozulma gözlenir. İİAB’de interstisiyel fibrozis, tübüler atrofi, glomeruler skleroz görülür. Etkin tedavisi yoktur.

Medikasyon İmmünsüpressifler Antibiyotik proflaksi-tedavisi Antikoagülasyon, düşük molekül ağırlıklı heparin Enfeksiyon proflaksisi

İdame immünsüpresif tedavi Cyclosporine Tacrolimus Mycophenolic acid Azathioprine m-TOR inhibitörleri Corticosteroid

Enfeksiyonlar ve Proflaksi Pnömoni,Pnömosistis,Nokardia, Listeria Otit Sinüzit Üriner enfeksiyon Co-trimaksazol Flukonazol-Nistatin Kandida Asiklovir CMV INH Tbc

Organ Mafyası ?!...... 40

DÜNYA SİZİ BAĞIŞA ÇAĞIRIYOR