SPONDİLARTROPATİ İLE BİRLİKTELİK GÖSTEREN GASTROİNTESTİNAL LEZYONLAR Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

Inflamatuar bağırsak hastalığı (ÜK, Crohn) Whipple Çölyak Artrit birçok gastrointestinal sistem hastalığında bir ektraintestinal bulgu olarak karşımıza çıkabilir; Inflamatuar bağırsak hastalığı (ÜK, Crohn) Whipple Çölyak Intestinal bypass cerrahisi Parazitik enfeksiyonlar Psödomemranöz kolit

Aksiyal (axial) artrit SpA li hastaların %30-60 ında histolojik olarak gösterilebilen bağırsak inflamasyonu, IBH olan olguların %10-53 de artrit bulunur. %42 %23 Periferal artrit - Pakiartiküler artrit (Tip 1 artropati): Genellikle büyük eklem tutulumlu ve hastalık aktivitesi ile ilişkili - Poliartiküler artrit (Tip 2 artropati): Genellikle küçük eklem tutulumlu ve hastalık aktivitesi ile ilişkisiz Aksiyal (axial) artrit Walter F.World J Gastroenterol,2009

(*) Hastalık aktivitesi ile ilişkili AĞIZ (%20-30) -Stomatit (*) -Aftöz ülser -Sjögren -Oral gran. ülser GÖZ (%5-10) -Episklerit (*) (%3-4) -Üveit (%0,5-3) -Tedaviye bağlı katarakt ve glokom Perikardit Plöroperikardit (SALP / 5-ASA) KARACİĞER -Steatoz (%30-50) Amiloidoz Siroz (%1-5) ANEMİ -Fe, B12, Folat eksikliği -İmmunsupresiv tedaviye bağlı sitopeni -Kronik inflamasyon -Otoimmun hemoltik anemi BÖBREK -Nefrolithiasis -Hidronefroz -Fistül -Üriner enfeksiyon -Amiloidoz BİLİYER TRAKT (%3-10) -Safra taşı (Crohn %10) -Sklerozan kolanjit (%3-8) -Kolanjiokarsinom (%0,5) -Otoimmun kolanjit / hepatit EKLEM (%10-50) -Ankilozan sspondilit (%1-2) -İzole sakroileit (%10-15) -Periferik artrit (%10-20) -Psöriatiik artrit DERİ (%1-20) -Perianal ülser, fissür, fistül -Metastatik Crohn -Eritema nodozum (*) -Pyoderma gangrenozum (%0,5-2) -Acrodermatitis enteropatica (*) -Raynoud fenomeni -Vitiligo -Psöriasis (%7-11) -Sweet sendromu (*) Hastalık aktivitesi ile ilişkili KEMİK -Osteoporoz / Osteopeni Crohn (%15), UK de daha düşük VASKÜLER -Tromboemboli (*) (%1-6)

Aktif İBH da; Gastrointestinal mukoza bütünlüğü bozulur Makromoleküllere karşı geçirgenlik artar Mikrobiyal ve gıda kaynaklı antijenlere maruziyet artar Bakteriyel floraya tolerans kaybı olur Artan antijenik yüke karşı duyarlılık gelişir SpA de sıklıkla bulunan subklinik bağırsak inflamasyonu IBH na dönüşüm gösterebilir mi ? Weiner HU, Proc Natl Acd Sci USA 1994

Spondilartropati (Spodyloarthropathy, SpA) Aksiyal eklemlerin inflamasyonu Asimetrik oligoartrit Entezit (Enthesitis) Spondilartropatiler Beyazlarda insidens %0,5-2

SpA tanısında ESSG kriterleri (European Spondyloarthropathy Study Group) 40 yaş öncesinde ortaya çıkan ve en az 3 ay süren inflamatuar spinal ağrı ve/veya özellikle alt ekstremitelerde ortaya çıkan asimetrik sinovit ile birlikte aşağıdakilerden herhangi birinin varlığı; Pozitif aile öyküsü Psöriasis İBH Alterne eden kalça ağrısı Entesopati Sensitivite %75 Spesivite %87 Dougados M,Arthtiris Rheum, 1991

SpA tanısında Amor kriterleri Klinik bulgu olarak veya anamnezde; Gece bel veya sırt ağrısı veya sırtta veya belde sabah sertliği = 1 Asimetrik oligoartrit =2 Kalça ağrısı (Kalça ağrısı =1, değişen kalça ağrısı =2 Sosise benzer şişme gösteren el veya ayak parmağı =2 Topuk ağrısı = 2 Artritle birlikte veya 1 ay önce ortaya çıkan non-gonakoksik üretrit veya servisit =1 Artritle birlikte veya 1 ay önce ortaya çıkan akut ishal = 1 Psöriasis ve/veya balanit ve/veya İBH öyküsü =2 Radyolojik bulgular; Sakroileit = 3 Genetik background; HLA-B27 pozitifliği ve/veya ailede ankilozan spondilit, reaktif artrit,üveit, psöriasis veya IBD varlığı = 2 Tedaviye yanıt; NSAEİ tedavisi sonrasında kas-iskelet sistemine ait yakınmaların 48 saat içinde düelmesi veya tedavinin kesşlmesinden sonra 48 saat içinde nüksetmesi =2 Skor 6 ve üzeri SpA için pozitif kabul edilir. SpA tanısında Amor kriterleri Sensitivite %85 Spesivite %95 Walter F.World J Gastroenterol,2009

Ankilozan spondilitli hastaların %90 da ve andiferansiye SpA li hastaların %70 inde HLA-B27 + dir. (Pozitiflik inflamatuar sırt ağrısı ile birlikte bulunduğunda SpA varlığını göstermede daha değerli) SpA değişik eklem dışı bulgularla birlikte olabilir; - Akut anterior üveit - Genital bölge ve diğer bölgelerde oluşan cilt lezyonları - İnflamatuar bağırsak lezyonları (Akut ve kronik inflamasyon)

SpA li hastalarda bağırsak inflamasyonunun histolojik tipleri Akut Akut bakteriyel enterokoliti taklit eder Mukozal arşitektür korunmuştur Villüs ve kriptlerde polimorfnükleer lökosit infilrasyonu görülür Lamina propriada granülosit, lenfosit ve plazma hücre sayısı artmıştır Kronik Crohn dan ayrılması güçtür Mukozal arşitektür bozulmuştur Villöz harabiyet, kript distorsiyonu belirgindir Lamina propriada ödem ve mononükleer hücre infiltrasyonu belirgindir Aftöz ülserler ve sarkoid benzeri granülomlar bulunabilir Mielants. Cırr Rheumatol Rep 2005

SpA lerde eklem ve bağırsak inflamasyonu arasında klinik birliktelik bulunur Periferal artriti olan AS li hastalarda bağırsak inflamasyonu daha sık görülür Radyolojik bulguları belirgin olan sakroileit ve spondilitli hastalarda ve destrüktif periferal artrit varlığında kronik bağırsak lezyonları daha sık görülür Eklem inflamasyonunun remisyonu genellikle bağırsaktaki inflamasyonun düzelmesi ile birliktedir, lokomotor inflamasyonun sürmesi bağırsak inflamasyonunun devam etmesiyle birliktelik gösterir. Mielants H J Rheumatol 1995

SpA li hastalarda terminal ileum ve kolondaki mukozal lezyonlar kolonoskopi ile saptanabilir. Endoskopik lezyon görülme sıklığı SpA li hastalarda %44 Diğer inflamatuar artriti olanlarda %6 En sık koyulan endoskopik tanı Crohn hastalığıdır (%26)

Kapsül endoskopide eritem, aftöz erezyonlar ve ülserler görülebilir. SpA lerde terminal ileum dışındaki ince bağırsakların değerlendirmesinde kapsül endoskopi kolonoskopiye üstündür (%30 vs %9). Kapsül endoskopide eritem, aftöz erezyonlar ve ülserler görülebilir. Eliakim R. Endoscopy 2005

Ankilozan spondilit (AS) En sık görülen SpA dir Aksiyal iskeletin sırt ağrısı ve progresiv ankilozu ile karakterize inflamasyonudur Genellikle genç erişkinlerde görülür ve HLA-B27 + dir. HLA-B27 pozitifliği IBH ile birlikte olan olgularda daha seyrektir Hastaların %10-15 inde radyografik değişiklikler saptanabilir Göz, deri, akciğer, bağırsak ve kalp gibi diğer organlar etkilenebilir AS li hastaların 1/3 inde subklinik bağırsak inflamasyonu bulunur Hastaların %5-10 u İBH ile birliktedir İntestinal semptomu olmayan AS hastaların rutin olarak ileokolonoskopi ile incelenme endikasyonu yoktur. Rudwaleit M. Res Clin Rheumatol 2006

Reaktif artrit Salmonella, Shigalla, Yersinia ve Campylobacter etkenli enterik enfeksiyonlar sonrasında reaktif artrit gelişebilir (%2-33) Yersinia enfeksiyonu sonrasında HLA-B27 pozitifliği olanlarda daha sık görülür Eklem bulguları ishalin başlangıcından 2-3 hafta sonra ortaya çıkar Diz, el bileği, ayak bileği ve sakroiliak eklem en sık tutulan eklemlerdir Göz ve deri tutulumu görülebilir Dışkı kültürü ve serolojik testlerle tanı koyulur Antibiyotik tedavisi ishalli dönemde etkilidir, ancak artrit ortaya çıktığında eklem bulgularına etkisi yoktur De Keyser F.Curr Rheumatol Rep 2002

Bağırsak ve eklem tutulumu yapan diğer hastalıklar Whipple hastalığı Behçet hastalığı Çölyak hastalığı İntestinal bypass cerrahisi (%8-36) Parazitik enfeksiyonlar (Strongyloides, Taenia, Dracunculus) Psödomembranöz kolit (Artrit ishalden 10-30 gün sonra ortaya çıkabilir)

Whipple hastalığı Tropheryma Whippelii (Gram + aktinomiset) yol açtığı sistemik enfeksiyondur İshal, malabsorpsiyon ve kilo kaybı belirgindir Lenfadenomegali, kalp ve MSS tutulumu, hiperpigmentasyon görülebilir Sistemik enfeksiyon sıklıkla eklem tutulumu ile birliktedir Diz, ayak bileği, el bileği, sakroiliak eklem sıklıkla tutulan eklemlerdir Eklem bulguları ishalden önce ortaya çıkabilir İnce bağırsak biyopsisi genellikle diagnostiktir (PAS+ makrofajlar ve basiller) Uzun süreli antibiyotik tedavisi gerekir. Tedavi edilmediğinde fatal bir hastalıktır

Behçet Hastalığı Oral ve genital ülserler, iritis, cilt lezyonları,yüzeyel ve derin venlerde ve arterlerde tutulum, MSS tutulumu Olguların %50 sinde oligoartiküler asimetrik artralji veya artrit bulunur Gastrointestinal tutulum (Entero Behçet), ağız, özofagus,mide ve ince ve kalın bağırsaklarda derin ülserlerle karakterizedir. Striktür nadirdir. Perforasyon sık olarak görülür. İshal, karın ağrısı, bulantı, kusma ve distansiyon sık görülen gastrointestinal semptomlardır Crohn hastalığı ve Tbc ile ayrım güç olabilir

Çölyak hastalığı İnce bağırsaklarda total veya subtotal villöz atrofi, kript hiperplazisi ve intraepitelyal lenfosit artışı ile karakterize hastalık Meterozim, anemi, gelişme geriliği, ishal, cilt ve eklem bulguları, KC enzim yüksekliği vb Hastaların %10 unda oligo veya pakiartiküler artrit görülür. Eklem yakınmaları gastrointestial semptomlardan önce ortaya çıkabilir. Glutensiz diyetle eklem yakınmaları geriler

NSAEİ kullanımı sonrasında gelişen intestinal hasarlanma >2 hafta NSEAİ kullanımında özellikle distal ince ve kalın bağırsaklarda hasarlanma oluşabilir Kronik NSAEİ kullanan hastaların 2/3 inde intestinal inflamasyon oluşur. Enterohepatik sirkülasyona giren preparatlarda hasarlanma daha sık NSAEİ kullananlarda nonspesifik ince bağırsak ülserleri daha sık görülür (%8,5 vs %0,6) (Otopsi çalışması) Çoğu olguda mukozal hasarlanma subkliniktir. Anemi, hipoalbuminemi, kanama, subileus, ishal, kanlı ishal görülebilir Erezyon, ülser, membranöz striktür ve perforasyon en sık görülen lezyonlardır