KALP HASTALIKLARINDA RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME Dr. Nuray Haliloğlu

Teknik Genel değerlendirme Patolojik bulgular

TEKNİK Ayakta İnspiryumda 1.8 m uzaklıktan (Telekardiyografi) Simetrik Uygun dozda Günümüzde PA AC

GENEL DEĞERLENDİRME Sağ üst konturu vena kava superior ve çıkan aorta Sağ alt konturu sağ atriyum Sol konturu yukarıdan aşağıya sırası ile  aort kavsi, pulmoner konus ve sol ventrikül oluşturur Kalbin diyafragma ile komşu olan alt kısmını sağ ventrikül oluşturur

Sol atriyum bu pozisyonda görülmez Sol atriyum bu pozisyonda görülmez. Ancak pulmoner konusun hemen altında sol atriyum apendiksi küçük bir kenar oluşturur. Aort kapağı oblik konumlu, alt ucu kalp gölgesinin ortasına yönelir. Mitral kapak aort kapağının altında ve soldadır.

Lateral grafide; Ön kenarı sağ ventrikül Arka ve alt konturu sol ventrikül Arka ve üst konturu sol atriyum oluşturur.

Trakea arkus aortanın altında ikiye ayrılır Sol ana bronş sol atriyum ile yakından ilişkilidir. Sol atriyum genişlerse sol ana bronş yukarı itilir, karina açısı artar (>75°) Arkus aorta ve mide fundus gaz odacığının solda olduğuna dikkat edilmelidir

KARDİYOTORASİK ORAN NORMAL DEĞER Yetişkinlerde; < % 50 Süt çocuklarında; < % 55 Yenidoğanlarda; < % 60-65

Kalbi etkileyen hastalıkların çoğu kalp boyutlarında değişikliğe neden olur. Tek başına küçük boyutlu kalp genelde yapısaldır (astenik tip) Nadiren adrenal yetmezlik, konstriktif perikardit, dehidratasyon gibi bir nedene bağlı olabilir.

Pulmoner vaskülarite bozulmaksızın sadece kalp odacıklarını büyüten hastalıklar; Kardiyomiyopati Koroner arter hastalığı Hipertansif kardiyovasküler hastalık Aort stenozu ve koarktasyonu

Sol ventrikül genişlemesi; PA grafide apeksin aşağı ve sola çıkıntı yapmasına neden olur Kalbin sol kenarının konkavitesinde belirginleşme ve sola doğru yer değiştirme izlenir Lateral grafide genişlemiş sol ventrikül konturu VKİ’un arkasında görülür

Sağ ventrikül genişlemesi; PA grafide “bot” biçiminde kalp görüntüsüne neden olur. Sol ventrikül apeksini kaldırabilir Pulmoner konusta belirginleşir Lateral grafide retrosternal temiz alanı gölgeler

Sol Atrium Genişlemesi; Kalbin sağ kenarında çift kontur görünümü Sol kenarında auriküler appendiks belirgindir Kalbin arkasında çift dansite

Sağ atriyum genişlemesi Tek başına nadirdir. Sağ ventrikül ve pulmoner arterlerdeki genişlemeye eşlik eder Sağ kalp konturu belirginleşir Kalp kutu biçimindedir

PULMONER VASKÜLER YAPILAR Akciğer işaretlerini pulmoner arter ve venler oluşturur Normalde alt loblardaki damarlanma daha fazladır, yatar durumda tersine döner Normal pulmoner damarlar kendilerine eşlik eden hava yolları ile yaklaşık aynı çaptadır

Arter-Ven ayrımında damarların seyrine bakılır Arterler hilustan perifere doğru yelpaze biçiminde ilerler Üst lob venleri sol atriuma doğru vertikal ya da oblik bir seyir gösterir Alt lob venleri daha horizontaldir ve sol atriyumun karşısında yer alır

Pulmoner damarlanmanın azalması Sağ kalpten kanın çıkışının ya da akciğere girişinin engellendiği durumlarda görülür. Erişkinlerde nadiren saptanır çünkü genelde konjenital kalp hastalığı ile ilişkilidir ve çocukluk çağında düzeltici cerrahi yapılmazsa yaşam süresi kısadır. Erişkinlerde pulmoner embolide bölgesel azalmış damarlanma görülebilir

Pulmoner damarlanmanın artması Şantlara Pulmoner venöz obstrüksiyona Pulmoner hipertansiyona Yüksek debili durumlara (ağır anemi, tirotoksikoz) ikincil olabilir

KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI Yeni doğan-bebeklerde kalp boyutunu, şeklini ve akciğer vaskülarizasyonunu değerlendirmek her zaman mümkün değildir. Çünkü; Bebeklerde kaliteli grafi elde etmek güçtür Timusun gölgesi kalbi kısmen örter Bazı kardiyak anomalilerin tipik bulgularının ortaya çıkması için yeterli zamanın geçmemiştir.

KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI Konjenital kalp hastalıklarının sadece %10’u röntgenogramlarla tanınabilir. Kalbin boyutu ve şekli, Akciğer kanlanması, Ana pulmoner arterler, Aortun boyutu ve şekli önemlidir.

KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI Artmış akciğer kanlanması ile seyreden hastalıklar Ventriküler septal defekt (VSD) Atriyal septal defekt (ASD) Ortak atrioventriküler kanal Patent duktus arteryozus (PDA) Aortopulmoner pencere Anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi Büyük arter transpozisyonu Büyük arterlerin düzeltilmiş transpozisyonu Trunkus arteriosus

KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI Azalmış akciğer kanlanması ile seyreden hastalıklar Fallot tetralojisi Pulmoner stenoz Pulmoner atrezi Trikuspid atrezisi Ebstein anomalisi

KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI Normal akciğer kanlanması ile seyreden hastalıklar Aort koarktasyonu Konjenital aort stenozu

Artmış Kanlanma Fonksiyonel soldan sağa şant mevcuttur. Pulmoner arterin kan akımı artmıştır. Çocukluk çağının en sık görülen doğumsal kalp hastalığı VSD Erişkinlerde saptanan doğumsal soldan sağa şantların %80- %90’ından sorumlu olan ASD’dir.

Ortak radyografik bulgu: Ana pulmoner arter, santral ve periferik dallarında genişlemedir. Sağ ventrikül genişler. Lateral grafide retrosternal temiz alan dolar.

Uzun süreli geniş soldan sağa şantlarda pulmoner arteryel basınç sistemik arteriyel basıncı aştığında şant tersine döner (Eisenmenger fizyolojisi) Bu durumda ana pulmoner arterde belirgin genişlemeye karşılık periferik pulmoner arter dalları daralır (budanmış ağaç).

Azalmış Kanlanma Pulmoner kan akımı engellenmiştir. Obstruksiyon; triküspit kapak, sağ ventrikül çıkışı, pulmoner kapak, pulmoner trunkus, ana pulmoner arterler nadiren distal dallar düzeyinde olabilir. Çoğunluğunda siyanoz vardır.

En sık görülen konjenital siyanotik kalp hastalığı Fallot Tetralojisi’dir. Geniş perimembranöz VSD Sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu (çoğunlukla infindubuler tip PS) Sağ ventrikül hipertrofisi Aort kökünün sağa doğru yer değiştirerek VSD üzerine binmesi (over riding aorta).

Pulmoner arter segmenti konkav veya düzleşir, sağ ventrikül hipertrofisine bağlı kalp apeksi yukarı kalkar (tahta pabuç)

Normal Kanlanma Aort Koarktasyonu Turner Sendromunda %30 En sık eşlik eden anomali biküspid aortik kapak (%85) Torasik aortada genellikle sol subklavyen arter çıkışının distalinde darlık

Kalp boyutları normal/hafif artmış Pulmoner damarlanma eşlik eden kardiyak anomali yoksa normal Proksimalde geniş sol subklavyan arter, distalde poststenotik dilatasyon (mediasten çizgisinde 3 şeklinde kontur) Kosta çentiklenmesi!!! (interkostal ve mammarian kollateraller) 4-8. kostaların alt kesimlerinde, <5 yaş beklenmez

Konjestif Kalp Yetmezliği Alt lob damarlarında kontraksiyon, üst lob damarlarında genişleme görülür Kalp gölgesi konturları belirsiz olarak büyür İnterstisyel ve intraalveolar ödem eşlik edebilir Arter/bronş çapı özellikle üst-orta zonlarda arter lehine artar

Sol atriyum basıncı artar, sıvı interstiyel aralığa geçer (interstisyel ödem) İlk bulgu damarlarda keskinlik kaybı, ardından peribronşiyal kılıflanma İnterlobüler septa kalınlaşır Kerley çizgileri interlobüler septal kalınlaşmalardır!

Kerley Çizgileri Kerley A: hilusa oblik olarak uzanan uzun, ince ve dallanmayan lineer dansiteler Kerley B: kostofrenik sinüslerin lateralinde akciğer bazalinde ince, kısa ve transvers dansiteler Kerley C: ince retiküler ağsı yapılar

İntraalveolar pulmoner ödem sıvının hava boşluklarına geçmesidir PA grafide hilustan dışa doğru yayılan, yamalı, belirsiz kenarlı, birleşen dansiteler görülür Yarasa kanadı/kelebek görüntüsü Sıklıkla hava bronkogramları izlenir

Alveolar ödem Başlaması ve temizlenmesi kısa süreler içinde olur Hasta inceleme öncesi bir tarafa doğru yatıyorsa asimetrik olabilir Hemoraji ve pnömoni ile benzer görünüm Pulmoner damarlar ve kalp boyutuna bakılmalıdır

ANCAK ödem Eroin intoksikasyonu Toksik inhalasyon Boğulma gibi ekstrakardiyak nedenlere bağlı ise kalp boyutları ve pulmoner damarlanma normal olacaktır

Plevral sıvı konjestif kalp yetmezliğine eşlik edebilir (nonspesifik) Sıvı bir fissürde toplanırsa psödotümör görünümü (fantom tümör) Lateral grafideki konfigürasyon, uçlara doğru incelme ve tedavi sonrası kaybolması tanıda önemli

KAPAK HASTALIKLARI AORT KAPAK HASTALIKLARI Aortik kapak darlığı Sol ventrikülde önce hipertrofi, sonra genişleme Kapak kalsifikasyonu Çıkan aortada poststenotik dilatasyon

KAPAK HASTALIKLARI AORT KAPAK HASTALIKLARI Aortik kapak yetmezliği Sol ventrikül genişlemesi (erken evrede kalp büyümesi) Aortada genişleme

KAPAK HASTALIKLARI MİTRAL KAPAK HASTALIKLARI Mitral kapak darlığı Sol atrium genişlemesi Sol ventrikül hipoplazik, aort topuzu küçük Kapak kalsifikasyonu

KAPAK HASTALIKLARI MİTRAL KAPAK HASTALIKLARI Mitral kapak darlığı ilerledikçe Akciğer damarlanmasında artış, pulmoner venöz hipertansiyon,redistribüsyon, pulmoner arter ve sağ ventrikülde genişleme

KAPAK HASTALIKLARI MİTRAL KAPAK HASTALIKLARI Mitral kapak yetmezliği Sol atriyum ve sol ventrikül büyür (+++) Akciğer damarlanmasındaki değişiklikler ve sağ ventrikül büyüklüğü daha geç ortaya çıkar ve siliktir

PERİKARDİYAL EFFÜZYON Pulmoner venöz genişlemenin eşlik etmediği nonspesifik kalp nonspesifik kalp büyümesi Tanı: EKO, BT

PERİKARDİYAL EFFÜZYON En az 200 mL olunca radyografik bulgu verir Kalpte simetrik büyüme Kalp kenarlarının düzleşmesi ve kalemle çizilmiş gibi keskinleşmesi En büyük çapın kardiyofrenik açının hemen üstünde olması Kalpte ani büyüme Pulmoner venöz genişlemenin eşlik etmediği, nonspesifik kalp büyümesi Tanı: EKO, BT PERİKARDİYAL EFFÜZYON