Mehmet Yusuf Sarı Ç.Ü. Tıp Fakültesi Ç.Y.B. Bilim Dalı ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE BİSPEKTRAL İNDEKS MONİTÖRİZASYONU İLE KLİNİK SEDASYON SKORLAMALARI ARASINDAKİ İLİŞKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Mehmet Yusuf Sarı Ç.Ü. Tıp Fakültesi Ç.Y.B. Bilim Dalı

Günümüzde kritik hastalık bir insanın yaşayabileceği en ciddi stres kabul edilmekte ve yoğun bakım koşullarında çeşitli nedenlerle gelişen ağrı, korku ve anksiyetenin organizmanın nöroendokrinolojik stres yanıtını şiddetlendirerek mortaliteyi ciddi biçimde etkilediği düşünülmektedir. Bu nedenle yoğun bakım ünitesinde yatan bir hasta için tedavi protokolünde yer alması gereken en önemli basamaklardan birisinin sedasyon ve analjezi uygulaması olduğu kabul edilmektedir Ağrı, uyuyamama ve ağız-burundaki tüplerin varlığı strese yol açan en önemli faktörler olarak belirlenmiştir. İnsanda işitme duyusu en geç bozulan duyu olup yoğun bakım hastasının tesadüfen duyduğu medikal yorumlar ve monitör alarmı gibi alışılmamış sesler anksiyete için diğer ciddi nedenlerdir.

NEDEN SEDASYON UYGULUYORUZ? Hastada optimum konforun sağlanması İnflamasyon ve travmaya bağlı olarak gelişen “stres yanıt”ın baskılanması Diagnostik ve terapötik girişimlerin kolaylaştırılması

Endotrakeal aspirasyon Cerrahi insizyonlar Kateterler – sondalar Dekübit Eklem immobilizasyonu Fizyoterapi

Farmakolojik olmayan yöntemler Tanı ve tedavi hakkında hasta ile iletişim Çevresel faktörler (hastanın bulunduğu mekanın düzeni, ışıklandırılması, sakinliği) Fizyoterapi, masaj, hijyenik önlemler Akraba ve arkadaşları ile iletişim Hastayla iletişim, davranışlarda hassasiyet Yeterli yiyecek, su ve ısınma Geceleri uyku düzeni (Pencere varlığı, doğal gündüz-gece ritminin sağlanması)

İdeal Sedatif İlaç Metabolizması organ yetmezliklerinden Titrasyonu kolay Metabolizması organ yetmezliklerinden etkilenmeyen İdeal Sedatif İlaç Aktif metaboliti olmayan Yan etkisi olmayan Diğer ilaçlarla etkileşmeyen Uzun süreli kullanımda birikmeyen Hazırlaması kolay Maliyeti düşük Etki başlama ve etki süresi kısa Raf ömrü uzun

İdeal Sedatif Analjezik İlaç ? İlaç kombinasyonları A strategy focusing initially on adequate analgesia will often reduce the need for other sedatives in many critically ill patients. Accordingly, the adequacy of pain management should be frequently reassessed. Whereas some analgesics have sedative properties, the reverse is not true and adequate analgesia should be achieved before any sedation is considered or infused.

16 Avrupa ülkesi; ankete yanıt veren 647 hekim Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey Soliman HM. BJA 2001; 87: 186-92 16 Avrupa ülkesi; ankete yanıt veren 647 hekim Midazolam (%) 63 Morfin (%) 33 Propofol 35 Fentanil Haloperidol 9 Sufentanil 24 Klonidin 1,8 Piritramid 0,7 Ketamin 1,2 Diğerleri 1 Flunitrazepam 0,9 Droperidol Alfentanil Lorazepam 0,5 Diazepam 0,3 Methoheksital

Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey Soliman HM. BJA 2001; 87: 186-92

Sedasyon İçin Kullanılan Ajanlar Benzodiazepinler Diazepam Midazolam Lorazepam İV Anestezikler Propofol Barbitüratlar Ketamin Etomidat Opioidler Morfin Meperidin Fentanil Alfentanil Sufentanil Remifentanil Diğer ajanlar Dexmedetomidin Nöroleptikler İnhalasyon ajanları MgSO4

x ? Sedatif İlaçların Kullanımını Sınırlayan Durumlar Uzamış weaning Midazolam Propofol Opiatlar Dxm Uzamış weaning x Solunum depresyonu Ciddi hipotansiyon Tolerans ? GI motilitede azalma Hiperlipidemi Kötüye kullanım potansiyeli Oryantasyon ve kooperasyon kaybı

İdeal Sedasyon İzleme Yöntemi Değerlendirmesi ve kaydedilmesi kolay Sedasyon/ajitasyonun derecesini doğru olarak belirleyebilen İlaçların titrasyonunu sağlayan YB hastalarında geçerlilik ve güvenirliğe sahip

Sedasyon İzlem Yöntemleri Direkt gözlem KAH, AKB, pupil çapı, yüz ifadesi, vb... Spesifik değil (Diğer nedenler gözden kaçırılmamalı!!) 2. Skorlama sistemleri (Ramsay, Sedasyon-ajitasyon, Addenbrooke’s, Cook, Cambridge, Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale, COMFORT) 3. Ölçüm sistemleri Plazma ilaç konsantrasyonu Nörofizyolojik teknikler (EEG, uyarılmış potansiyeller, frontal EMG, BIS, vb..) Özefagus alt uç kontraktilitesi

BİS (Bispektral İndeks) < 60 derin sedasyon < 40 derin uyku, barbitürat koması YB hastaları için bir index henüz yok Değişik nedenli ensefalopatilerde BIS düzeyinin nasıl etkilendiği açık değil BIS ve sedasyon skorlarını karşılaştıran çalışmalarda sadece derin sedasyon düzeylerinde korelasyon gösterilmiş Henüz rutin kullanımı önerilmiyor Crit Care Med 2002,30:1483-1487 Eur J Anaesthesiol 2002, 19:18-22 Yeni Patient State İndeks çıktı.PSA 4000

Her YBÜ Sedasyon Protokolünü Oluşturmalı! Protokole uygun sedasyon ile; Mekanik ventilasyon süresi kısa YBÜ’nde ve hastanede kalış süresi kısa Trakeostomi gereksinimi daha az Brook AD. Crit Care Med 1999;27:2609-15

Amaç: Bu çalışmadaki amacımız bispektral indeks (BİS) monitörizasyonunun kullanılan klinik sedasyon skorlarından Ramsay Sedasyon Skalası (RSS), Brüksel Sedasyon Skalası (BSS), Comfort-B Sedasyon Skalası (CSS), Michigan sedasyon skalalarıyla (UMSS) karşılaştırarak aralarındaki kolerasyonu değerlendirmektir.

Metod: Bu çalışmaya Ç.Ü. Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde 1ay-18 yaş yaşındaki sedasyon alan ve en az 12 saat mekanik ventilatöre bağlı bulunan 50 olgu çalışmaya dahil edilecektir. Nöromuskuler bloker, ketamin uygulanan, cidi nörolojik bozukluğu olan olgular çalışma dışı tutulacaktır.

Çalışmaya alınan tüm olgularda BİS monitörizasyonu için cildin alkol ile temizlenip kurumasını takiben bis sensörü, fronto-temporal bölgeye yerleştirilip beş saniye süreyle bastırılarak cilt sensör ilişkisi sağlandıktan sonra monitörde SQI (signal quality ındex) göstergesindeki barın onay vermesinden sonra üç saatte bir BİS değeri, SpO2, etCO2,kalp hızı, sistolik kan basıncı, diastolik kan basıncı, ortalama kan basıncı, sedasyonda kullanılan ilaç ve infüzyon dozu, RSS, CSS, UMSS ve BSS değerleri 24 saat kaydedilecek.

Olguların çocuk yoğun bakım ünitesinde yatış tanıları, yoğun bakımda kalış süresi, hastanede kalış süresi, yaş, cinsiyet, PIM II skoru, PRISM III skoru, hastanede kalış süresi, inotrop desteği alıp almadığı kaydedilecek . Buna ilaveten aspirasyon işlemi öncesi ve aspirasyon işlemi sırasındaki BİS değeri, SpO2, etCO2,kalp hızı, sistolik kan basıncı, diastolik kan basıncı, ortalama kan basıncı, sedasyonda kullanılan ilaç ve infüzyon dozu kaydedilecek