MEKANİK VENTİLATÖRDEN AYIRMA Weaning Yrd. Doç. Dr. Özden ÖZGÜR HOROZ Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım BD

MEKANİK VENTİLASYON Solunum yetmezliği, yoğun bakıma yatışın önemli sebebi Solunum yetmezliğinde morbidite ve mortaliteyi azaltmada en önemli uygulama MV ÇYBÜ’sine yatan hastaların %30 (20-64)’u MV desteği almaktadır MV kalma süresi ortalama: 5-6 gün

Weaning Hastanın kendi kendine solunum yapabildiği döneme kadar yapılan mekanik ventilasyon desteğinin azaltılması işlemlerine “ayırma-weaning” denilir.

· İlk weaning denemesi %20-30 başarısız olur. · Ayırma dönemi, ventilatörde geçirilen toplam sürenin % 40’ı kadar bir bölümünü oluşturabilir. · İlk weaning denemesi %20-30 başarısız olur. Esteban et al, Chest 1994;106:1188-93

Mortalite 5 kat artar

MV’ün hastaya getirdiği riskler Enfeksiyon (ventilatör ilişkili pnömoni, sepsis) Akciğer hasarı (barotravma, volutravma) Yüksek oksijen konsantrasyonuna bağlı (Oksitravma) Hava kaçağı (pnömotoraks, pnömomediastinum),

MV’ün hastaya getirdiği riskler Endotrakeal tüple ilişkili riskler (tüp tıkanması, tüpün yerinden oynaması, ekstübasyon, subglottik stenoz) Kalp-akc. etkilenmesini olumsuz etkiler (özellikle sağ ventrikül) ETT kullanılması nedeniyle hastanın konforunun bozulması Sedatif / kas paralizi kullanılma gerekliliği

Komplikasyonlardan dolayı Yoğun bakımda kalış süresi uzar Maliyet artar YB’a yatış-çıkış döngüsünü yavaşlar Mortalite ve morbiditeye neden olur Mümkün olan en kısa sürede mekanik ventilatörden ayırmayı düşünmeliyiz.

Mekanik ventilatörden ayırma BAŞARILI BAŞARISIZ Hastanın spontan solunumu yeterli gaz değişimini sağlayamamakta, Yeterli gaz değişimi için mekanik solunum desteğine ihtiyaç duymakta Hastanın spontan solunumu yeterli gaz değişimini sağlayabilmekte, mekanik solunum desteğine ihtiyaç duymamakta

Ekstübasyon Hastanın mekanik solunum desteğine ihtiyacı kalmaması ve ETT trakeadan uzaklaştırılmasıdır.

Ayırma sürecini başlatma kriterleri Hastanın mekanik ventilatöre bağlanmasına neden olan temel hastalığın iyileşmesi, Gaz değişiminin yeterli olması, Akciğer dışında solunum kaslarında ciddi yük yaratacak; kalp yetmezliği, akciğer havalanmasının çok artması, ciddi malnütrisyon ve çoklu organ yetmezliğinin olmaması, Spontan solunumunu sürdürebilmek için çok fazla efor harcamak zorunda olmaması,

Hastanın altta yatan hastalığının düzeldiğini gösteren parametreler 1- Gaz değişiminin yeterli olması 2- Akciğer mekanikleri (ekspansiyon, tidal volüm, kompliyans, rezistans) normale gelmesi 3- Ventilasyon perfüzyon ilişkisinin düzelmesi 4- Pnömoni, ARDS, akc. ödemi olanlarda akciğer dinleme, akciğer grafisi bulgularında düzelme olması

Mekanik ventilatörden ayırabilmek için; 1- Solunum kaslarının gerilmesi 2- Kardiyovasküler sistemin stabilitesi 3- Solunum eforu 4- Hastanın genel beslenme durumu 5- Altta yatan hiperkatabolik bir durum (sepsis gibi) Bu bulgular optimal olmadıkça ventilatörden ayırma mümkün olamaz.

Mekanik ventilatörden ayırmaya başlama kriterleri Bilincin açık olması, Güçlü öksürme ve öğürme refleksinin olması, Vücut ısısı 38.50C’nin altında olması, Spontan solunum eforu yeterli olması,

Mekanik ventilatörden ayırmaya başlama kriterleri 5. pH 7.32 ile 7.47 arasında olması, 6. PaO2 > 60mmHg, veya SO2> %95, 7. FiO2 ≤ 0.5, 8. PEEP ≤ 7 cmH2O

Mekanik ventilatörden ayırmaya başlama kriterleri 9. PaCO2 ≤ 50mmHg 10. Vazoaktif ilaç ihtiyacının kalmaması 11. Son 24 saat içerisinde mekanik ventilatör ayarların artış yapılmaması 12. Önümüzdeki 12 saat içerisinde ciddi sedasyon almasını gerektirecek girişim yapılmaması olmalıdır

Mekanik Ventilatörden Ayırma Metodları 1- Geleneksel ayırma metodu (Kademeli Olarak Ventilatörden Ayırma: KOVA): Ventilatör destek ayarlarının yavaş yavaş düşürülerek, kabul edilebilir en alt ayarlara düştükten sonra hastanın ekstübe edilmesidir. 2- Modern ayırma metodu: Hastanın ayırma kriterlerine uygun olduğunda hastanın desteklerini azaltmadan ekstübe edilmesidir.

Geleneksel Ayırma Metodu (KOVA) Klinik duruma göre basamak basamak ventilatör ayarları düşürülür Her basamakta, hastanın tolerabilitesi değerlendirilir

Geleneksel Ayırma Metodu (KOVA) Hastanın akciğer bulguları ve kan gazları istenen düzeyde iyileştikten sonra öncelikle FiO2<%60 50 ≤40 PIP<35, 20-25cmH2O PEEP:12 ≤ 6 cmH2O Hız:30-40 12-16/dk

Geleneksel Ayırma Metodu (KOVA) Akciğer bulguları ve kan gazları düzeliyor inotrop ihtiyacı kalmıyorsa Hastanın ventilatör basınç değerleri azaltılır, ardından solunum sayısı basamak basamak azaltılır.

Geleneksel Ayırma Metodu (KOVA) Hastanın solunum sayısı minumum değerlere (10/dak) gibi azaltıldıktan sonra CPAP/PEEP düzeyinde ventilasyonda izlenir. Bu sırada da hastanın solunum sıkıntısı yok, kan gazları istenilen düzeyde koruyorsa hasta ekstübe edilir.

Geleneksel Ayırma Metodu (KOVA) Günümüzde entübe çocuklar ventilatörden ayrılırken sıklıkla - Basınç / Hacim SIMV + PS MV ve ayırma sürecinde PS desteği mutlaka verilmeli

ETT çap, akım ve direnç

Önerilen PS değerleri ETT çapına göre 3.0-3.5 ETT 10 PS

RSBI: Rapid Shallow Breathing Index Hem KOVA hem de SSD sırasında kullanılır Duyarlılık ve özgüllük %74 (Solunum sayısı / (TV/kg)) <8

MEKANİK VENTİLASYONDAN AYIRMANIN POTANSİYEL BELİRTEÇLERİ

Hastanın hastalığını iyileştiğini düşünüyorsak Modern Ayırma Metodu Hastanın MV ayarları FiO2 : %40 PIP : 20-25cmHg PEEP : <7cmH2O ve Hastanın hastalığını iyileştiğini düşünüyorsak SPONTAN SOLUNUM TESTİ

Spontan Solunum Denemesi SSD Üç şekilde yapılır 1- T-tüp 2- CPAP 3-CPAP+PS 30 dakika-2 saat arasında

T-tüp ile spontan solunum denemesi ETT varsa tüpün ucuna Trakeostomi varsa kanül ucuna T-parçası konulur.

Spontan solunum denemesini sonlandırma kriterleri 1- Gaz değişimini sürdürmede yetersizlik; -FiO2 %40 iken SO2 %95’in altına düşmesi, -SO2 %95’in üzerinde tutabilmek için %50’nin üzerinde FiO2 2- Etkili ventilasyonu sürdürmede yetersizlik; -Hastanın vücut ağırlığına göre TV<5ml/kg olması -PaCO2>50mmHg’ye yükselmesi veya karbondioksit değerinde 10mmHg’nin üzerinde artış olması -Respiratuar asidoz gelişmesi (pH<7.3)

Spontan solunum denemesini sonlandırma kriterleri 3- Solunum iş yükünün artması; Solunum sayısının hasta için normal kabul edilebilecek sınırların dışına çıkması <6 ay ………….20-60/dak 6ay-2 yaş……..15-45/dak 2-5 yaş…………15-40/dak > 5yaş………….10-35/dak Yardımcı solunum kaslarının kullanması İnterkostal / subkostal / supraklavikular retraksiyon Paradoksal solunum paterni olması

Spontan solunum denemesini sonlandırma kriterleri 4- Diğer solunum sıkıntısı bulgularının olması -Diaforezis -Anksiete -Kalp hızının yaşına göre 90th persentilin üzerinde olması -Mental durumunda değişiklikler ( ajitasyon veya somnolans) -Sistolik kan basıncının yaşına göre 3th persentilin altında olması Hastada spontan solunum denemesi sırasında bu parametrelerden herhangi birisi varsa deneme sonlandırılmalıdır.

Antipiretikler Aşırı beslenmenin önlenmesi Metabolik asidozun düzeltilmesi Minimum PEEP kullanılması Şok ve hipovoleminin tedavisi Pulmoner embolinin tanısı ve tedavisi

Gözden geçirilmesi gereken faktörler 4 Faydalı olduğu bilinmeyen yaklaşımlar Anabolik steroidler Büyüme hormonu Aminofilin Manthous et al, Chest 1998;114:886.

Prospektif, randomize, çok merkezli 546 hasta ventilatöre bağlanmış ortalama 7.5±6.1 gün MV desteği aldıktan sonra ayırmayı düşünmüşler.

MV’den ayırma sürecinde 4 farklı yöntem uygulanmış. 1- IMV 2-SIMV+PS 3-Aralıklı SSD, gün içerisinde 2 ve daha fazla denemesi, 4-Günde bir kez spontan solunum denemesi

Spontan soluma denemesini T-tüp aracılığıyla Maksimum 2 saat Hastaların 2 saat süreyle - TV>5mL/kg - Sol sayısı<35/dk - Maks. İns pressure >20cmH2O

Hem IMV hem de SIMV modlarında geleneksel yöntemle CPAP’a kadar düşürüldükten sonra 5cmH2O, 2 saat PEEP’i tolere ederlerse ekstübe edilmiş. Ekstübasyon başarısı %76.2

Ayırma yönteminin ayırma süresine etkisi araştırıldığında Başarılı ekstübasyon süresi (gün)(median) IMV 5 SIMV-PS 4 Aralıklı SSD 3 Tek SSD P>0.05

Kanada, Fransa, İsviçre, Belçika 63 ÇYBÜ 222 çocuk yoğun bakımcıya MV ayırma kriterleriyle ilgili anket Kanada (%47) ve Fransa (%36)’dan olmak üzere, 90 yoğun bakımcı katılmış 3 ay, 2 ve 10 yaşında MV’de 3 hasta tanımlanmış, bu hastaları MV’den ayırırken hastaların spontan olarak yapması gerektiğini düşündükleri parametreler sorulmuş

Katılımcıların %86’sı tam gün yoğun bakımcı %56’sı 10 yıldan fazladır yoğun bakımda çalışıyor Ortalama yatak sayıları 12 (2-44) %12’sinde yazılı olarak MV’den ayırma protokolü var Solunum S. Median (%25-75) VT (mL/kg) ETCO2 3 ay 20 (15-25) 5 (4-6) 35 (35-50) 2 y 15 (10-15) 5 (5-6) 10 y 10 (10-15) 10 (10-10)

Yoğun bakımcıların %98’i hastaları sabah ekstübe ediyor Sıklıkla ekstübasyona 24 saat önce karar veriliyor Ayırma aşamasında %86’sı basınç kontrollü mod kullanıyor %79’u ventilatör ayarlarını yavaş yavaş azaltarak ekstübe ediyor %48’i CPAP kullanarak %25’i T-parçasını kullanarak ekstübe ediyor.

EKSTÜBASYON SSD’si başarılı olduğunda hasta ekstübasyon için hazır Hasta uyanık olmalı, uyaranlara iyi yanıt verebilmeli, havayolunu koruyucu refleksleri olmalıdır. Solunumu yeterli olmalı ve rahatsız edici bir solunum çabası olmamalıdır. Metabolik, beslenme ve elektrolitleriyle ilgili sorunu olmamalıdır.

Mekanik Ventilatörden Ayırma Sırasında Karşılaşılan Problemler Ayırma denemesinde başarısızlık Hastada spontan solunum denemesi sırasında gaz değişimi ve solunum eforunda başarısızlık olmasıdır. Ekstübasyonda başarısızlık Ekstübasyon sonrasında 48 saat içerisinde tekrar reentübasyon gerekmesidir.

Ekstübasyon sırasında steroid kullanımı Re-entübe olan hastaların %10’unda neden laringeal ödemdir. Ekstübasyon düşülen her hastaya kesin olarak steroid önerilmemekte Laringeal ödem için riskli kabul edilen hastalarda steroid önerilmektedir. -Çoklu havayolu uygulaması (çok kez entübasyon denemesi) -Daha önceden ekstübasyon başarısızlığı

Toplamda 2600 yenidoğan, çocuk ve erişkin vaka 3-21 gün MV desteği almış En az 12 saat önce steroid verilmesi Laringeal ödem azalmış ve ekstübasyon başarısı artmış. Corticosteroids reduce laryngeal oedema and importantly reduce the incidence of extubation failure in critically ill patients of all ages.

Ekstübasyon-Steroid-Adrenalin Erişkinlerde 36 saatten uzun entübe hastlarda, 12-24 saat önce başlanmalı Çocuklarda olduğu gibi belirgin bir protokol şeması yok. Rasemik epinefrinin ekstübasyon sonrası stridoru olan hastalarda etkili, yan etkisiz, ucuz bir tedavi şekli Nutman J, et al. Crit Care Med 1994; 22:1591-1594. Hem çocuklarda hem de erişkinlerde steroid, soğuk buhar ve inhaler epinefrinin etkinliği üstünlükleriyle ilgili veri yok.

Trakeotomi ve Ventilatörden Ayırma • Nörolojik defisiti olan hastalarda düşünülmelidir. • Trakeotominin bir çok mekanizmayla hastanın ventilatörden ayrılmasına katkısı vardır. • Üst havayolu devre dışı bırakıldığı için üst havayolu direncini belirgin düzeyde düşürür, bu da solunum iş yükünü azaltır. • Trakeotomi çevreyle ilişkilerini düzeltir, ağızdan beslenmesine izin verir bu şekilde hastanın konforunu attırır.

TEŞEKKÜRLER… Çocuklar her zaman mutlu olsun….