SAĞLIK POLİTİKASI VE SAĞLIK SİGORTACILIĞI YRD.DOÇ.DR.FİKRİYE YILMAZ BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÖNETİMİ UZAKTAN EĞİTİM TEZSİZ YÜKSEK LİSANS PROGRAMI

DÜNYADA SAĞLIK REFORMLARI HAFTA III

Önemli Tarihler 1. Uluslar arası Sanitasyon Konferansı – 1851-Paris – Bulaşıcı hastalık salgınlarını önleyebilmek İlk işçi sigortasının kurulması – 1883-Almanya – Bismarck – İşçi kitlesinin sosyal hakların iyileştirilmesi yönündeki taleplerine karşılık

Önemli Tarihler “Devlet, sadece var olan hakları koruma görevi değil, aynı zamanda uygun kurumlar ve toplumsal araçlarla vatandasların ve özellikle zayıf ve güç durumda olanların iyiliğini olumlu yönde hızlandırmak görevini de üstlenmiştir.” Finansman biçimi olarak gelişmiştir. Uluslar arası çalışma örgütünün kurulusu – 1919 – Temel ilke; çalışma hayatında sosyal barış ancak sosyal adaletle sağlanabilir.

Önemli Belgeler Flexner Raporu: 1910-ABD – ABD’de tıp eğitiminin standardizasyonu ve müfredatın geliştirilmesi Dawson Raporu: 1920-İngiltere – Sağlık hizmetlerinin basamaklandırılmasına dair öneriler ABD’de çıkarılan “Sosyal Güvenlik Yasası”:1935 – Sosyal devlet anlayışının temel ilkelerinden biri olarak kabul edilmiştir.

Önemli Belgeler Beveridge Raporu: 1942-İngiltere Genel bütçeye dayanan bir finansmanla ulusal sağlık hizmeti temelleri atıldı. Dünya Sağlık Örgütünün Kurulması:1948 Avrupa sosyal Şartı: 1991 İngiltere dışında tüm AB ülkelerince imzalanmıştır.

Avrupa Sosyal Şartı İstihdamın geliştirilmesi Yasama ve çalışma koşullarının iyilestirilmesi Sosyal korumanın sağlanması Yönetim ve işgücü arasında diyalog oluşturulması İnsan gücü kaynağının geliştirilmesi

2. Dünya Savası Sonrası 2 Kutuplu Dünya ABD ve diğer Batılı Ülkeler “Sosyal Adalet” anlayışı Toplumdaki bazı hizmetlerin (sağlık, eğitim) kamu hizmeti haline gelmesi Sağlık hizmeti finansmanının kamu kaynakları ile gerçekleştirilmesi

2. Dünya Savaşı Sonrası SSCB ve Doğu Avrupa Ülkeleri 1917 – Rusya – Ekim Devrimi Ücretsiz sağlık hizmeti

Dünyada 1970’ler Ekonomik Kriz IMF-Dünya Bankası Yapısal uyum programları Devlet harcamalarının kısılması Küreselleşme, Özelleştirme, Yeni Dünya Düzeni

Globalleşme 1961-ilk kez kullanıldı 1983-“tek dünya pazarı” Finansal serbestlik Batılıların denizleri keşfi 1870’ler-sanayileşme 1970’ler

Özelleştirme Devletin kamu hizmetlerini özel sektöre devretmesi İngiltere

Yapısal Uyum Programları Ülkenin ekonomik büyümesi üzerindeki olumsuz etkileri hafifletmek veya yok etmek için ulusal ekonominin değiştirilmesi ve/veya yeni ekonomik fırsatlardan avantajlar elde etme süreci Önerilen politikalar – Kamusal harcamaların kısılması – Devalüasyon – Özelleştirme

GATS (Hizmet Ticareti Anlaşması) Dünya ticaret Örgütü-1994 Üye ülkeler hizmet sektöründe yabancı hizmet üreticilerine karşı tüm kısıtlamaları ortadan kaldırmaktadırlar. Sağlık sistemlerinde piyasanın önü açılmıştır

Alma-Ata Konferansı 1978-Alma-Ata (SSCB) Temel sağlık hizmetleri Tüm ülkelerde temel sağlık hizmetleri kavramını geliştirmek Geniş kapsamlı ulusal sağlık sistemleri ve hizmetleri çerçevesinde temel sağlık hizmetlerinin gelişmesi için deneyim ve bilgi alış-verisinde bulunmak Dünyada güncel sağlık ve sağlık hizmetleri durumunun temel sağlık hizmetleri ile ilgisini ve geliştirilebilmesini değerlendirmek

Alma-Ata Konferansı Temel sağlık hizmetlerinin ilkelerini tanımlamak ve bu hizmetlerin geliştirilmesinde ortaya çıkabilecek uygulama sorunlarını giderecek çalışma yöntemlerini saptamak Temel sağlık hizmetlerinin geliştirilmesinde teknik işbirliği ve destek sağlamak için hükümetlerin, ulusal ve uluslar arası örgütlerin rollerini tanımlamak Temel sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine yönelik öneriler oluşturmak

Neden Hedeflere Ulaşılamadı ? Politik kararlılık ve destek eksikliği Temel sağlık hizmetlerinde eşitliğin sağlanmasında yetersizlik Kadınların var olan durumunun iyileştirilememesi Yavaş sosyo-ekonomik gelişme Sağlık konusunda sektörler arası işbirliğinin sağlanmasında zorluklar İnsan kaynaklarına yönelik desteğin azlığı

Çok uluslu şirketlerle çekişmeler İlk sürtüşme – Süttozu preparatları İkinci sürtüşme – Temel ilaç listesi Nüfus ve Tütün politikaları

Dünya Sağlık Örgütü Sağlık politikalarında öncülük işlevinden vazgeçiyor ve sadece teknik danışmanlık üstleniyor Dünya Bankası’nın sağlık politikası oluşturmasındaki üstünlüğünü ve öncülüğünü kabul ediyor Alma-ata ve sonrasındaki hedeflerden geriye düşüyor Somut ve ölçülebilir amaçlardan soyut söylemlere kayıyor.

Reform Sürdürülebilir, uzun vadeli değişimi içeren bir kavram Siyasal yönetimin öncülüğünde yürütülen, sürdürülebilir, kurumsal ve yapısal değişim süreci

“Sağlık Sektörü Reformu” Sağlık sektörünün işlevselliğini ve performansı ile bunlara bağlı olarak tüm nüfusun sağlık durumunu iyileştirmek amacıyla hükümet tarafından yönlendirilen politika ve kurumsal düzenlemelere ilişkin sürdürülebilen köklü bir değişim süreci

Kaynak kıtlığı- ülke önceliklerini belirleme Sağlık hizmetlerinin örgütlenme ve yönetimi Sürdürülebilirlik sorunu Kamunun sağlık sektörüne müdahalesinin her zaman yoğun bir biçimde olması

Sağlık Reformunun Arkasındaki Güçler Birinci güç, sağlık hizmetlerinin artan maliyetidir. İkinci olarak beklentiler artmaktadır. Üçüncü olarak hem maliyetler hem de beklentilerdeki artışlar, hükümetlerin, sağlık hizmetleri maliyetlerini ödeme kapasiteleri konusunda limitlerle yüz yüze kaldığı bir zamanda meydana gelmektedir. Son olarak, mevcut tartışma aynı zamanda sağlık sektörüne yönelik geleneksel yaklaşım hakkında giderek büyüyen şüphecilikten etkilenmektedir.

Reformcular için, bu baskılar hem bir meydan okuma hem de bir fırsat teşkil etmektedir. – Meydan okuma olmasının nedeni, daha fazla şeyin talep edilmesi ve daha fazla opsiyonun analiz edilmesinin gerekmesidir; – Fırsat olmasının nedeni, sonuçta ortaya çıkan krizin genellikle değişim ve yeniliğe doğru daha fazla açıklığa yol açmasıdır.

Güç #1: Artan Maliyetler Dünyanın her yerinde sağlık hizmetlerinin maliyetleri artmaktadır Yaşlanan nüfusun artan maliyetler üzerinde etkisi söz konusudur Kronik hastalıklarda artış Yeni ve karmaşık teknoloji

Güç #2: Artan Beklentiler Ekonomik nedenler – Ülkeler geliştikçe sağlık için daha çok harcama eğilimindedir Sosyal nedenler – İletişim ve seyahat imkanlarındaki artış ile “daha iyi” sağlık hizmetlerinden haberdar olma Politik nedenler – Demokrasinin gelişmesi ile birlikte artan beklentiler ve ülke yöneticilerin bu beklentilere cevap verme “zorunluluğu”

Güç #3: Ödeme Kapasitesinin Sınırlı Olması Sağlık sektöründeki maliyetler ve talep, ekonomik büyümeden daha hızlı gelişmiştir Dünya Bankası ve IMF’den alınan borçlar, kamu harcamalarını kısma zorunluluğunu da beraberinde getirmiştir.

Güç #4: Geleneksel Fikirler Hakkında Şüphecilik Piyasaya global dönüş, azalan sosyal dayanışma ve paralelinde birçok ülkede hükümet girişimlerine yönelik hareketlere doğru bir eğilim meydana getirmiştir. 1980’lerden bu yana, hükümet karşıtı mesajın savunucuları, dünya çapındaki görüşlerini agresif olarak savunmuştur. Siyaset ile istihdam arasındaki bağlantıyı kesmek için, birçok kurumsal reform teşebbüsünde bulunulmuştur.

Temel reform konuları Sağlıkta devletin ve piyasanın değişen rolleri Sistemin yeniden organize edilmesi Hizmetten yararlananların güçlendirilmeleri (hasta hakları, katılımı ve seçme özgürlükleri) Halk sağlığının rolü

1. Sağlıkta devletin ve piyasanın değişen rolleri Devlet ve piyasanın karışımı melez yaklaşım Piyasa mekanizmasının kamusal mülkiyetli sağlık bakım olanakları için kullanılması

2. Sistemin yeniden organize edilmesi (Desantralizasyon) Kamu planlanmasındaki, yönetimindeki ve karar alma sürecindeki yetkinin ve gücün ulusal düzeyden daha alt ulusal düzeylere veya daha genel olarak yönetimin üst düzeyinden daha alt düzeylere transferi Yönetsel bazen de politik yetkinin kamu sektörünün kendi içinde daha alt birimlere ve/veya özel sektöre devredilmesi

Neden Desantralizasyon öneriliyor? Merkezileşmiş kamu kurum ve kuruluşlarının sebep olduğu verimsizlik, düşük yenilenme, değişimlere ayak uyduramama, hastaların tercihlerine ve isteklerine karşı duyarsız ve yetersiz kalmak gibi problemlerin üstesinden gelmek Hizmet sunumunu istenilen kalitede gerçekleştirmeyi teşvik etmek

Desantralizasyon Dekonsantrasyon (idari deseantralizasyon) Devolüsyon (politik desantralizasyon) Delegasyon Özelleştirme

Dekonsantrasyon İdari Desantralizasyon İdari sorumlulukların mevcut merkezi hükümet yapısı içinde daha alt bir dereceye devredilmesi Politik yetki üst düzeyde kalmaktadır.

Devolüsyon Politik Desantralizasyon – Merkezi hükümetler kimi işlevlerini doğrudan kontrolleri dışındaki yeni veya ayrı birimlere devretmesi (yerel yönetimler gibi) Sakıncaları – Sağlık hizmetleri, maliyetlerinin çok yüksek olması ve giderlerinin yüksekliği nedeniyle gelirleri az ve bütçesi düşük olan yerel yönetimlerce karşılanamaz. – Devolüsyon tüm basamaklardaki sağlık hizmetlerinin entegrasyonu çabalarının daha karmaşık hale getirebilir.

Delegasyon Yönetim sorumluluğunun belli fonksiyonlarının merkez yönetim dışında bulunan organizasyonlara devridir. Hükümet tarafından dolaylı denetlenirler. Nihai sorumluluk yine devlettedir.

Özelleştirme Genel kamu işlevlerinin kar amacı güden bir firma ya da kamu yararına çalışan bir sivil kuruluşuna aktarılmasıdır. Karar alma yetkisinin kamudan özel sektöre devredilmesini amaçlar.

3. Hizmetten yararlananların güçlendirilmeleri Tüketicilerin güçlendirilmesi Bilgilendirilmesi Hasta hakları

4. Halk sağlığının rolü Koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin entegrasyonu Halk sağlığında reform konuları – Bulaşıcı hastalıkların kontrolü – Çevre sağlığı – Spesifik gruplara götürülecek hizmetler – Sağlık gelişimi – Sağlık hizmetlerinin oluşturulması, planlanması ve geliştirilmesi – Halk sağlığı araştırmaları

Temel reform stratejileri Kaynak kıtlığına karsı koyma Talep-odaklı maliyet sınırlama Arz-odaklı Sistemleri hakkaniyetli bir şekilde finanse etme

1. Kaynak kıtlığına karsı koyma Kamu sektörü içinde kaynak tahsisi yapılırken diğer kamusal sektör harcamalarından kısıp bunları sağlık sektörüne aktarmak veya sosyal sigorta ve vergi katkılarının aktarılmasıdır.

Talep-odaklı maliyet sınırlama Sağlık sektöründeki maliyetlerin belli bir oranının bireye yüklenmesi suretiyle kamusal olarak finanse edilen hizmetlere olan talebi düşürmek (Maliyet paylaşımı) – Ön ödeme: Sigorta programının teminatları aktif hale gelmeden önce cepten ödenmesi gereken miktar – Katkı payı: Yararlanılan her hizmet için sigortalının ödemek zorunda olduğu kesin miktar

Talep-odaklı maliyet sınırlama – Sigortalı payı: Sigortalı tarafından bir hizmet için ödenmek zorunda olunan toplam bedelin oranı Önceliklerin belirlenmesi, bunun tespitinden sonra sağlık hizmetleri bütçesinin gerekli yerlere ve hizmetlere tahsis edilmesidir.

Arz-Odaklı stratejiler İşgücü maliyetlerini kontrol etme Toplam harcamanın üst sınırlarını belirleme Hizmet sunucuları için toplam bütçe belirleme Profesyonellere ödeme yöntemlerinde değişme

Arz-Odaklı stratejiler Teknoloji kullanımının optimizasyonu Daha etkili olan hizmet sunum biçimlerini benimseme Hekimlerin kullandığı kaynakların değerlendirilmesi Kamu hizmet sağlayıcıları arasında rekabeti sağlama

Sistemleri hakkaniyetli bir şekilde finanse etme Beveridge modeli – Temel kaynak genel vergilerdir. Nüfusun hemen hemen tamamının sağlık hizmetlerine ulaşabilmesini amaçlar Bismarck modeli – Sistemin esasını zorunlu sigorta katkıları oluşturur. Tüm ülkelerde finansmana genel bütçeden katkı vardır. Zorunlu sağlık sigortası fonları sosyal güvenlik sisteminin parçası durumundadır ve fonlar hükümetten bağımsız kurumlarca yönetilir. İsteğe bağlı özel sigortalar Cepten ödemeler

Finansman sistemlerinin reformu Sağlık hizmeti için kullanılacak toplam fonların artırılması beklentisi Hastalar için daha çok seçim olanağının sunulması Doktorların yüksek ücretlendirilmesi Sağlık hizmetleri katkıları ve kullanıcı katkılarıyla kişisel sorumluluğun arttırılması Uluslar arası finans çevrelerinin teşvikleri ve yönlendirmeleri Dünya ekonomik konjonktürünün geldiği nokta (küreselleşme ve özelleştirme)

Sigortaya dayalı finansmana geçiş zorlukları Harcama kontrolünün eksikliği Yapısal açıkların ortaya çıkması Risk ayarlamaları sırasında karşılaşılan problemler Artan isçi maliyetleri Katkı paylarının artan yükü

Sigortaya dayalı finansmana geçiş zorlukları Uyum problemleri Yeterli bilgi teknolojisinin eksikliği Bilgi sistemlerinin uygun ve yeterli bir şekilde kurulmaması Sigorta ve sözleşme idaresi ile ilgili alanlarda teknik tecrübe eksikliği Yasal mevzuat eksikliği

Kaynakların etkili bir biçimde tahsis edilmesi Sözleşmeler – Yönetimde desantralizasyonun teşvik edilmesi – Hizmet sunucularının performanslarının iyileştirilmesi – Sağlık hizmetlerinin gelişiminin iyileştirilmesi – Sağlık hizmetlerinin yönetiminin iyileştirilmesi – Hakkaniyeti ve toplum katılımını olumlu yönde etkilemesi

Ödeme biçimlerinde değişme Hastalara etkili ve yüksek kalitede hizmet verebilecek, Verimliliği arttırabilecek Maliyet sınırlaması amaçlarını gerçekleştirebilecek

Hekim ödemeleri Hizmet karşılığı ödeme: – Hizmetin sürekliliğinin artmasına yönelik avantaj sağlarken, açık uçlu olduğu için hizmet sunucularına talebi arttırabilme yönünde imkan sağlaması dezavantajdır. Maaş ödeme: Kişi basına ödeme: – Uzmanların coğrafi olarak daha iyi dağılımını sağlarlar. – Konsültasyon süresini azaltabilir, – Fazla reçetelemeye sebep olabilir, – Aşırı sevk yaparak sistem içinde yığılmalara, kuyruklara ve çalışanlar için motivasyon eksikliğine neden olabilir.

İlaçların maliyet-etkin sunumu Mevcut ilaçların kullanımındaki artış, Teni üretilen ilaçların maliyeti Doktorların reçete yazma alışkanlıkları Düzenlemeler – Maliyet paylaşım mekanizmaları – Fiyat kontrolü – İlaç tanıtımına yönelik kısıtlamalar – Harcama tavanları – Reçetelerin denetlenmesi – Muadil ilaç uygulamaları

Sağlıkta yatırım için sermaye tahsisi Teknoloji yatırımında maliyet-etkinliğin göz önünde bulundurulması Hizmet alanların gereksiz maliyetlerden uzak tutulması

Hizmetlerin verimli bir tarzda sunulması stratejileri Bakım programlarının sonuçlarının ve kalitesinin geliştirilmesi Desantralize hizmet sunucularının yönetimi Hastanelerin yeniden dizayn edilmesi İnsan kaynaklarının geliştirilmesi Temel bakım kapasitesinin arttırılması çalışmaları Daha az yoğun bakım gerektiren bakım biçimlerini kullanma

Sağlık Reformu:Amaçlar, İlkeler Ve Ülkeler Küresel Reform Yaklaşımları Herkes İçin Sağlık’tan Hedef 21’e: Dünya Sağlık Örgütü Değişiyor MAKALE: ÖDEV