GEBEL İ K VE EMZ İ RME DÖNEM İ NDE A Ğ RININ İ LAÇLA TEDAV İ S İ Uzm. Dr. Zeynep Öztürk İ zmir Atatürk E ğ itim ve Ara ş tırma Hastanesi, Klinik Farmakoloji ve Toksikoloji Birimi

Gebelikte Olası A ğ rı Nedenleri Geçirilmi ş travma, operasyon ya da enfeksiyona ba ğ lı akut a ğ rı Altta yatan kronik bir hastalı ğ a ba ğ lı (romatoid artrit, depresyon gibi) Ba ş a ğ rıları, migren Gebeli ğ e ba ğ lı, en sık bel a ğ rısı (hormonal ve biyomekanik de ğ i ş iklikler)

Gebelikte A ğ rı Tedavi Edilmeli! NEDEN? Gebede depresyon ve anksiyete olu ş abilir. Maternal iyilik hali ve stres

Gebelikte A ğ rı Tedavi Edilmeli! NASIL? İ LAÇ  Farmakoloji(k) İ LAÇ DI Ş I TEDAV İ LER  NON- Farmakoloji(k) Farma: ilaç, -lojik: bilimsel, Non: olmayan

Gebelikte A ğ rı Tedavi Edilmeli! İ laçla ama NASIL? ANALJEZ İ KLER  a ğ rı kesici/ yok edici (asetaminofen, aspirin, di ğ er NSAI, opioidler) Kas gev ş eticiler (tiyokol ş ikosid) Antidepresanlar (amitriptilin ) Antikonvulzanlar (gabapentin)

- Plansız veya kazara gebelik  İ LACA MARUZ İ YET - Kronik hastalık varlı ğ ında gebelik  İ LAÇLA TEDAV İ - “Her gebede ve her gebelikte % 1-5 oranında do ğ umsal kusur olu ş ma riski vardır!” İ laç kullanan gebeye yakla ş ım

- Gebelikte ilaç kullanımına dair risk algısı hem gebelerde hem de hekimlerde ABARTILIDIR… - Riski de ğ erlendirmek - Yarar- zarar dengesini kurabilmek

FDA (Amerikan Gıda ve İ laç Dairesi) GEBEL İ K R İ SK SINIFLAMASI

“FDA gebelik risk kategorileri kaldırıldı; yerine hastaya özel risk de ğ erlendirmesi önerildi…” (FDA web site- December. 2014)

-Reprotox -Embryotox -Motherisk

Shah et al., 2015, Pain Research and Treatment,

Gebelik kategorileri, tek ba ş larına risk de ğ erlendirmede yeterli de ğ ildir. ! doz, süre, sıklık ( _ mg/gün, _ gün boyunca, günde _defa) !! kullanım ş ekli ( oral, parenteral, topikal?) !!! hangi gebelik döneminde kullanıldı ğ ı (SAT’e göre hafta, trimester)

İ laç kullanan gebeye yakla ş ım SAK İ N… Tüm gebelerde ! % 3 majör do ğ umsal defekt riski !! % 15 dü ş ük riski 10 gebeden 8’inde ilaç maruziyeti var. Gebelerin %50’sinden fazlasında analjezik kullanımı var.  Gebelikte en sık maruz kalınan ilaçlar analjezikler… gebeli ğ in herhangi bir döneminde…

Parasetamol/ Asetaminofen Do ğ umsal defekt riskinde artı ş yok! (Rebordosa ve ark. 2008; Feldkamp ve ark. 2010) Astım- wheezing ile ili ş kili mi? (Shaheen ve ark. 2002, Kang ve ark. 2009) Nörogeli ş imsel problemler, dikkat eksikli ğ i/ hiperaktivite bozuklu ğ u ? (Brandlistuen ve ark. 2013, Liew ve ark. 2014)

Karl Popper: Bilimsel bilginin ölçütü ‘yanlı ş lanabilirlik’tir.

Genellemelerden kaçınmak Risk var-yok yerine ‘risk artı ş ı’ de ğ erlendirmek

Aspirin/ asetilsalisilik asit en eski NSA İİ, Dü ş ük doz aspirin: 150 mg/gün (kan sulandırıcı, tekrarlayan dü ş üklerde, preeklampside, AFS’da koruyucu) Analjezik dozu: 300 mg/gün Do ğ umsal defekt riskinde artı ş yok! Literatürde bir metaanaliz, gastro ş izis riski? (Kozer ve ark. 2002)

NSA İİ İ buprofen, naproksen, diklofenak gibi. 30. haftadan sonra KONTREND İ KE! COX inhibitörleri (  duktus arteriozusun erken kapanması, pulmoner hipertansiyona neden olabilir  30. haftadan sonra KONTREND İ KE! 3. trimesterde kullanımı  fetal renal perfüzyonu ve idrar çıkı ş ını azaltır  oligohidramnioz, anüriyle neonatal ölüm (indometazin, Gloor ve ark. 1993, van der Heijden ve ark. 1994)

NSA İİ İ lk trimester maruziyetleri dü ş ük riskinde artı ş ? (Nielsen ve ark. 2001, Li ve ark. 2003) Ele ş tiriler: Retrospektif çalı ş malar, altta yatan hastalıklar ve karı ş tırıcı faktörler… İ srail TBS çalı ş ması, 2014  dü ş ük riskinde artı ş yok (?) (Daniel ve ark. 2014) Öneriler: Parasetamol ile tedaviye ba ş layın…

NSA İİ Do ğ umsal defekt riskinde artı ş yok! Erken do ğ um, dü ş ük do ğ um a ğ ırlıklı do ğ um oranlarında artı ş yok!

Opioidler Kodein pek çok preparatta yardımcı madde Oksikodon, hidromorfon, hidrokodon, morfin, Tramadol Nöral tüp defekti riski artı ş ı ? (5-10: 10000, 2x) (Yazdy ve ark. 2013, Broussard ve ark. 2011) Kabızlık, ba ğ ımlılık, tolerans CYP2D6 polimorfizmi  çok hızlı metabolize edicilerde (ultra-rapid metabolizer- UM) TOKS İ S İ TE!

Emzirme döneminde a ğ rı kesiciler !! Kodein içermeyen preparatlar * Parasetamol  %6 süte geçi ş, emzirmede güvenli * NSA İİ (ibuprofen, diklofenak)  yakla ş ık %1 oranında süte geçi ş Aspirin?  süte geçi ş oranı %10, önerilmez. (Teorik bilgi, infantta Reye’s sendromu)

Gebelikte kontrendike ilaçlar Ergotamin  migren tedavisinde (AVMIGRAN, CAFERGOT, ERGAFEIN) Tiyokol ş ikosid  kas gev ş etici (ADELEKS, MUSCOFLEX, MUSCORIL, THIOSPA, THIORELAX vb.) Risk de ğ erlendirmesi için yeterli data yok. Süte geçi ş oranları bilinmiyor. Gebelikte ve emzirme döneminde dikkatli kullanmak, mümkünse kaçınmak gerek… Erken dönem maruziyetler gebelik sonlandırılması için neden de ğ il…