KRİTİK HAVAYOLU YÖNETİMİ Dr.M.Murat Özgenç

HAVAYOLU YÖNETİMİ Acil Hekimleri için en kritik ve gerekli Havayolu gereken medical ya da travma hastalarında zamanlama hayati Hızlı seri entübasyon, videolaringoskopi ve diğer ileri tetkikleri bilmek ve kombine edebilmek kritik hastaların yönetiminde ciddi kolaylık sağlar

HAVAYOLU YÖNETİMİ Kritik hastanın ilk değerlendirmesinde Doğabilecek hava yolu ve ventilatör ihtiyacına Potansiyel hipoksi riskine Solunum sistemini baskılayabilecek hastalık yada yaralanma varlığına dikkat edilmelidir Kritik hastalar havayolu ihtiyacı açısından çok acil (crush ent.) veya stabil (hava yolu değ.) olarak kabaca ayrılırlar

HAVAYOLU YÖNETİMİ İlk hedef havayolu açıklığının sağlanmasıdır Potansiyel obstrüksyonlar giderilmelidir Chin lift ve jaw thrust manevraları Kan, kusmuk ve diğer yabancı cisimlerin aspire edilmesi Bilinci bozuk hastalarda oral yada nazal airway takılması

CHİN LİFT JAW THRUST

HAVAYOLU YÖNETİMİ Entübasyon kararı verilen hasta (crush gerekmiryorsa) zorlu havayolu açısından değerlendirilmelidir MOANS ile ambu-maske ile havalandırma zorluğu açısından LEMON ile endotrakeal entübasyon zorluğu açısından

PULSE OKSİMETRİ Hastane öncesi, acil triajı ve hasta takibinde üniversal olarak kullanılır Oksijen ihtiyacını ve oksijenizasyonu değerlendirir RSI sırasında, mekanik ventilasyonda sürekli pulse mont. gereklidir Hareket artefaktı, kardiyak aritmiler ve fiziksel bariyer (oje vb.) kullanımını sınırlar

KAPNOGRAFİ Pulse’ın aksine ventilasyon ve respirasyon hakkında fikir verir Expirasyon havasındaki parsiyel CO2’yi ölçer, kan PCO2 hakkında da fikir verir Entübasyonun doğruluğunun gösterilmesinde, CPAR takibinde, prosedürel sedasyon sırasında ve hiperkarbi riski olabilecek hastaların (Astım-KOAH) izleminde

AMBU-MASKE Yeterli ventilasyonunu yapamayanlarda Oro-nasofaringeal cihazlarla birlikte O2 destekli balon ile pozitif basınçlı ventilasyon sağlar MOANS ile değerlendirme Aspirasyon ve gastrik infulasyon riski

NON-INVAZİV YÖNTEM Entübasyonun risklerinden korur Üst hava yolları travması Yumuşak doku nekrozu Nazokomiyal enfeksiyon ve pnömoniler Ajitasyon ve hasta için konforsuzluk Yoğun bakım kullanımında ve maliyette artış İlk olarak 1950deki polio epidemisinde kullanılmış

CPAP Sıkı yüz maskesi ile sürekli positif basınçlı akım verir CONTİNUES POSİTİVE AİRWAY PRESSURE Sıkı yüz maskesi ile sürekli positif basınçlı akım verir Atelektatik AC açılması Solunum iş yükünün azaltılması Pulmoner kompliansın geliştirilmesi Entübasyon ihtiyacının azaltılması İçin kullanılır (10-12.5 cm H2O)

BİPAP BİLEVEL POSİTİVE AİRWAY PRESSURE 2 modludur, inspirasyon sırasında yüksek basınçlı akım verip inspirasyondaki azalmayı algılayıp düşük basınca geçer ve ekspirasyona izin verir Ortalama 10cm H2O inspirasyon ve 5cm H2O expirasyon basıncı

NON-INVAZİV YÖNTEM KOAH, Astım ve KY&Pulm Ödemin acil tedavisinde kullanımı endikedir İmmünsüprese hastalarda entübasyonun risklerinden korunmak amaçlı Hematolojik maligniterler Dispneik ‘do not entubate’ hastalar NIV entübasyonu azaltarak yoğun bakım mortalite ve morbiditesinide azaltır

NON-INVAZİV YÖNTEM 2 saatlik ideal kullanım sonrası asidoz ve hipoventilasyonda azalma beklenir Gerekli düzelme olmazsa yada kötüleşme durumunda entübasyon düşünülmelidir NIV’e bağlı olarak yüzde maske izi ve nadiren nekroz, gastrik distansyon ve psikojenik ajitasyon gelişebilir

ET ENTÜBASYON AS’de sık kullanılan anahtar prosedür Öğretimi tüm AS asistanlıklarında rutin Kullanmak AS hekimlerinin kolayına geldiğinden yardımcı yöntemler unutuluyor Rutinde hızlı ve alışık olunan bir prosedür olsada; zorlu durumlar için pratik ve teorik ayrıntılar öğrenilmeli

ET ENTÜBASYON Kesin endikasyonları Solumayan hasta Ciddi fasial travma Hava yolunu koruyamıyacak hasta Geleneksel olarak gag refleksi kaybı olsada yapılan bir çalışmada (davies and colllegues) toplumda %37 gag reflexi yok O yüzden hastanın yutkunabilmesi ve sekresyonlarını temizleyebilmesi gözlenmeli

ET ENTÜBASYON Relatif endikasyonlar İşlem öncesi hazırlık ve ön değerlendirme gerektiren hastalar (LEMON) NIV yanıt vermeyen akut solunum yetmezliği (Astım&KOAH&KKY) Fasial travma Baş boyun abseleri Yanıklar

ÖNHAZIRLIK Havayolu acilinde en kritik olan entübe edememek değil ventile edememektir Prosedür becerisi eğitim ve gözlem ile aylar içinde gelişir, deneyim artar Belirlenmiş cheklistler düzenli kontrol edilmeli ve eksikler giderilmelidir Ekip her an hazır olmaldır

ÖNHAZIRLIK Malzemeler yatak başı hazır olmalı Yardımcı havayolu ekipmanları her zaman hekimin yanında olmalı Hekim olası zorluklar için hastanın baş boyun anatomisini aklında tutmalı Havayolu ekibi işlem sırasında bütün olarak hazır görevinin bilincinde olmalı

EKİPMAN

EKİPMAN Monitörizasyon olarak Kardiyak ritim Pulse oksimetri Kan basıncı Kapnografi gereklidir

EKİPMAN BVM için çeşitli boyutlarda yüz maskesi Yatakbaşı Yankauer aspirasyon sistemi Oral ve nazal airwaylar Oral airway ağız köşesinden anglus mandibulaya kadar ölçülür Nazal airway burun girişinden kulak tragusuna kadar ölçülür Fasial travma ve kafa tabanı kırığı riskinde kesin Kanama diyatezi ve nazal deformitede rölatif kontr.

EKİPMAN ET tüpler PVC’den yapılır ve çeşitli boyutlardadır (2-10.5 mm) 7.5-8.5 mm tüpler ortalama olarak erişkinler için yeterli ventilasyon sağlar Erişkinde kaflı tüp kullanılır Çocuklar için Broselow Pediatric Emergency Tape’e uygun tüp seçimi Kaflı ve kafsız Stile; rijit olarak entübasyonu kolaylaştırır

EKİPMAN Laringoskop ağız içi yapıları kaldırarak tüpün yerleştirilmesini sağlayan cihazdır Klasik olarak sol elle tutulan batarya ona bağlı ışıklı blade’den oluşur Temel olarak düz ve eğik blade olarak ayrılır 0’dan 4’e kadar numaralandırılır AS hekimleri eğik blade’i tercih etsede her ikisinide kullanmayı bilmelidir

EKİPMAN Son dönemde AS hekimleri arasında videolaringoskop ile entübasyon arttı Anatomiyi ve kordları geniş bir ekrandan görme olanağı sayesinde ilk giriş başarısı arttı ve entübasyon süresi kısaldı Ayrıca entübasyon işlemi için Magill forceps, 10cc enjektör, steteskop standart olarak gereklidir

TEKNİK Teorik olarak basit olsa da pratikte; özenli, odaklanılmış yaklaşım ve deneyim gerektir AS eğitiminde temel bir beceri olsa da hayat boyu deneyim ve tekrar gerektirir Sık karşılaşılmadığı için zorlu havayolu deneyimi azdır Eğitim de similatörler, maketler ve ameliyathaneler kullanılmaktadır

TEKNİK Öncelikle acil timi ve ekipmanlarının hazır olduğundan emin olunmalı Hastaya uygun pozisyon verilmeli, sedye entübatörün göğüs orta hizasında olmalı Baş koklama pozisyonuna getirilmeli Boyun fleksiyon, baş ekstansiyonda Sadece baş ekstansiyonu da yeterli olabilir Servikal yaralanma şüphesi varsa yapılmaz İşlem sırasında bir kişi boynu sabitler

TEKNİK %100 O2 ile oksijenizasyon Kendi soluyan hastada normal oksijen maskesi ile değilse BVM ile Sellick manevrasıyla tiroid kıkırdağa basılır Basınçlı ventilasyon sırasında gastrik inflasyon ve aspirasyonu önler Etkinliği tartışmalıdır

TEKNİK RSI yöntemleri ile hasta sedatize ve paralize edilir Bu aşamadan sonra BVM ile solutulur Hastanın ağzı makaslama tekniğiyle açılır İşaret parmağı üst, baş parmak alt dişlere Sol ele alınan laringoskop ile ağzın sağından girilip dil sola itilir

TEKNİK Laringoskop epiglot görülenedek ilerletilir Eğil blade valleculaya, düz blade epiglot altına yerleştirilir Yukarı ve hafif ileri hareketle kordlar görünür hale gelir (dişlere dikkat) Gözler ayrılmadan tüp sağ elle alınıp yerleştirilir Laringoskop ve stile çıkartılır Oksijenizasyona başlanır

TEKNİK İşlem max. 30 snde tamamlanmalıdır, eğer olmazsa sonlandırılıp ventilasyona geçilir Pozisyon, ekipman ve prosedür gözden geçirilmelidir BURP manevrası vizüalizasyonda kolaylık sağlıyabilir backward (B),upward (U) rightward (R) pressure (P)

KOMPLİKASYONLAR Havayolu travması Diş yaralanması Dil, dudak ve mukozalarda yaralanma ya da ekimoz Nadiren Glottik yaralanma Aspirasyon Retrofaringeal ekimoz Perforasyon

POST-ENTÜBASYON Kaf 10cc hava ile şişirilir Entübasyonun doğruluğu kontrol edilir Tüpün vokal kordlardan geçtiğinin görülmesi Solunum seslerinin eşit olarak dinlenmesi Kapnografi %93 sensitif, %97 spesifik USG; işlem sırasında tüpün geçtiğinin görülmesi ya da akciğer hareketleri Sonrasında kaf basıncı monitörüyle tüpün çıkmıyacağı en düşük basınca ayarlanır