KRONİK KARACİĞER YETMEZLİĞİ VE SİROZ SÜMEYRA MELEK

HEDEFLER Karaciğerin görevlerini tanımlayabilme Karaciğerin metabolik fonksiyonlarını tanımlayabilme Karaciğer yetmezliğine neden olan durumları ve belirtilerini açıklayabilme Sirozu tanımlayabilme ve sınıflandırabilme Sirozun klinik seyrini ve belirtilerini açıklayabilme Sirozun tanı, tedavi yöntemlerini ve komplikasyonlarını sıralayabilme Sirozlu bireyin hemşirelik bakımını tartışabilme

KARACİĞER VE BİLİYER SİSTEM Karaciğer erişkinlerde yaklaşık 1.3 gr ağırlığında vücudun en geniş organıdır. Diyaframın sağında ve aşağı doğru uzanır. Epigastrit alan hariç karaciğer göğüs kafesini kapsar. Sağlıklı insanlarda palpe edilemez. Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States

Karaciğer dört lobdan oluşur Karaciğer dört lobdan oluşur. Bağ dokunun ince tabakası her lobu sarar ve lobları aşarak karaciğeri lobül olarak isimlendirilen küçük bölümlere ayırır. Nelson,E.W,(1996)”Nelson Testbook of Pediatrics” 15th.Ed.1125-1128

KARACİĞER LOBÜLÜNÜN YAPISI

KARACİĞERİN KANLANMASI Karaciğer hepatik arter ve portal vene sahip abdominal organlar arasında tekdir. Dolaşımda yaklaşık 300 ml kan hepatik arterlerle karaciğere girer, portal ven aracılığıyla 1050 ml kan, mide, ince ve kalın barsak, pankreas ve dalaktan taşınır. Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States

Böylelikle, Portal ven, sindirim sistemindeki organlardan besinleri, metabolikleri ve toksitler karaciğere taşır. Karaciğerde süzülen, belli süreçlerden geçen ve toksitlerden arındırılan kan hepatik venlerle vena kava inferiora, bu yolla sistemik dolaşıma geçer. Nelson,E.W,(1996)”Nelson Testbook of Pediatrics”15th.Ed.1125-1128

Superior Mezenterik Ven Infeior Mezenterik Ven Normal Vasküler Anatomi Hepatik ven Koroner ven Sinuzoid Slide 43 NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVER The liver has a dual blood supply: portal vein and hepatic artery. The portal vein is formed by the union of the superior mesenteric vein (that collects blood from the bowel) with the splenic vein (that collects blood from the spleen). Normally, blood from the coronary vein drains into the portal system. After progressive ramifications, blood from the portal vein and hepatic artery join at the hepatic sinusoids, a specialized capillary system that is extensively interconnected. Hepatic sinusoidal blood drains into hepatic venules and then into collecting veins that unite to form the hepatic veins through which blood leaves the liver, draining into the vena cava and the right heart. Portal ven Splenik ven Hepatik arter Inferior vena cava Superior Mezenterik Ven Infeior Mezenterik Ven 8 8

Devam… RESİMM GELCEKK

Portal ven ile hepatik arterden gelen kan birleşerek ortak kılcal damar yumaklarını ve karaciğer sinüslerini oluşturur.Böylece kan karaciğer hücreleri olan hepositlere yayılır. Sinüslere ulaşan kan ise herbir karaciğer lobülünün merkezinde yer alır ve santral ven olarak isimlendirilen venlere boşalır. Çoban,E.,(2006)”Hastalıkların Patofizyolojisi”4.Ed.400-410

Kupffer ve endotel hücrelerde bu sinüsoidlerin etrafında yer alır. Daha sonra santral venler hepatik veni oluşturmak için birleşir ve sonuçta karaciğere gelen kan tek bir çıkış yolu ile ilerler. Komşu hücreleri arasında bulunan safra kanalcıklarındaki safra üretilir ve safra kanallarına dökülür. Kupffer ve endotel hücrelerde bu sinüsoidlerin etrafında yer alır. Çoban,E.,(2006)”Hastalıkların Patofizyolojisi”4.Ed.400-410

KARACİĞERİN FONKSİYONLARI Karbonhidrat mekanizması Yağ mekanizması Protein metabolizması Vitamin ve demir depolanması İlaç mekanizması ve hormon metabolizması İmmünolojik fonksiyonu Safra oluşumu Bilirubin yapımı Çoban,E.,(2006)”Hastalıkların Patofizyolojisi”4.Ed.400-410

KARBONHİDRAT MEKANİZMASI Karaciğer, kan glikoz düzeyinin normal sınırda tutulmasında önemli rol oynar. Çoban,E.,(2006)”Hastalıkların Patofizyolojisi”4.Ed.400-410 Başlıca görevleri: Glikozu, glikojene dönüştürmek(Glikojenezis) Vücudun ihtiyacı durumunda glikojeni, glikoza dönüştürmek(Glikojenoliz) Yağlardan ve proteinlerden, glikoz sentez etmek(Glikoneojenez)

KRONİK KARACİĞER YETMEZLİĞİ VE SİROZ SÜMEYRA MELEK

HEDEFLER Karaciğerin görevlerini tanımlayabilme Karaciğerin metabolik fonksiyonlarını tanımlayabilme Karaciğer yetmezliğine neden olan durumları ve belirtilerini açıklayabilme Sirozu tanımlayabilme ve sınıflandırabilme Sirozun klinik seyrini ve belirtilerini açıklayabilme Sirozun tanı, tedavi yöntemlerini ve komplikasyonlarını sıralayabilme Sirozlu bireyin hemşirelik bakımını tartışabilme

KARACİĞER VE BİLİYER SİSTEM Karaciğer erişkinlerde yaklaşık 1.3 gr ağırlığında vücudun en geniş organıdır. Diyaframın sağında ve aşağı doğru uzanır. Epigastrit alan hariç karaciğer göğüs kafesini kapsar. Sağlıklı insanlarda palpe edilemez. Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States

Karaciğer dört lobdan oluşur Karaciğer dört lobdan oluşur. Bağ dokunun ince tabakası her lobu sarar ve lobları aşarak karaciğeri lobül olarak isimlendirilen küçük bölümlere ayırır. Nelson,E.W,(1996)”Nelson Testbook of Pediatrics” 15th.Ed.1125-1128

KARACİĞER LOBÜLÜNÜN YAPISI

KARACİĞERİN KANLANMASI Karaciğer hepatik arter ve portal vene sahip abdominal organlar arasında tekdir. Dolaşımda yaklaşık 300 ml kan hepatik arterlerle karaciğere girer, portal ven aracılığıyla 1050 ml kan, mide, ince ve kalın barsak, pankreas ve dalaktan taşınır. Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States

Böylelikle, Portal ven, sindirim sistemindeki organlardan besinleri, metabolikleri ve toksitler karaciğere taşır. Karaciğerde süzülen, belli süreçlerden geçen ve toksitlerden arındırılan kan hepatik venlerle vena kava inferiora, bu yolla sistemik dolaşıma geçer. Nelson,E.W,(1996)”Nelson Testbook of Pediatrics”15th.Ed.1125-1128

Superior Mezenterik Ven Infeior Mezenterik Ven Normal Vasküler Anatomi Hepatik ven Koroner ven Sinuzoid Slide 43 NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVER The liver has a dual blood supply: portal vein and hepatic artery. The portal vein is formed by the union of the superior mesenteric vein (that collects blood from the bowel) with the splenic vein (that collects blood from the spleen). Normally, blood from the coronary vein drains into the portal system. After progressive ramifications, blood from the portal vein and hepatic artery join at the hepatic sinusoids, a specialized capillary system that is extensively interconnected. Hepatic sinusoidal blood drains into hepatic venules and then into collecting veins that unite to form the hepatic veins through which blood leaves the liver, draining into the vena cava and the right heart. Portal ven Splenik ven Hepatik arter Inferior vena cava Superior Mezenterik Ven Infeior Mezenterik Ven 22 22

Devam… RESİMM GELCEKK

Portal ven ile hepatik arterden gelen kan birleşerek ortak kılcal damar yumaklarını ve karaciğer sinüslerini oluşturur.Böylece kan karaciğer hücreleri olan hepositlere yayılır. Sinüslere ulaşan kan ise herbir karaciğer lobülünün merkezinde yer alır ve santral ven olarak isimlendirilen venlere boşalır. Çoban,E.,(2006)”Hastalıkların Patofizyolojisi”4.Ed.400-410

Kupffer ve endotel hücrelerde bu sinüsoidlerin etrafında yer alır. Daha sonra santral venler hepatik veni oluşturmak için birleşir ve sonuçta karaciğere gelen kan tek bir çıkış yolu ile ilerler. Komşu hücreleri arasında bulunan safra kanalcıklarındaki safra üretilir ve safra kanallarına dökülür. Kupffer ve endotel hücrelerde bu sinüsoidlerin etrafında yer alır. Çoban,E.,(2006)”Hastalıkların Patofizyolojisi”4.Ed.400-410

KARACİĞERİN FONKSİYONLARI Karbonhidrat mekanizması Yağ mekanizması Protein metabolizması Vitamin ve demir depolanması İlaç mekanizması ve hormon metabolizması İmmünolojik fonksiyonu Safra oluşumu Bilirubin yapımı Çoban,E.,(2006)”Hastalıkların Patofizyolojisi”4.Ed.400-410

KARBONHİDRAT MEKANİZMASI Karaciğer, kan glikoz düzeyinin normal sınırda tutulmasında önemli rol oynar. Çoban,E.,(2006)”Hastalıkların Patofizyolojisi”4.Ed.400-410 Başlıca görevleri: Glikozu, glikojene dönüştürmek(Glikojenezis) Vücudun ihtiyacı durumunda glikojeni, glikoza dönüştürmek(Glikojenoliz) Yağlardan ve proteinlerden, glikoz sentez etmek(Glikoneojenez)

YAĞ METABOLİZMASI Karaciğer yağ mekanizmasında aktif görevi vardır. Metabolizma için glikoz bulunmadığında yağ asitleri keton cisimciğine parçalanır Ketonlar kan dolaşımına gire bilen kas ve diğer dokular için enerji kaynağıdır. Karbonhidrat ve proteinden yağ sentezi yapar. Çoban,E.,(2006)”Hastalıkların Patofizyolojisi”4.Ed.400-410

Aynı zamanda yağ asitleri, kolesterol, lipoprotein, ve fosfolipitlerin sentezinde kullanılır. Kolestrolün %80’i safra tuzlarına çevrilerek safraya salgılanır. Geri kalanı ise lipoproteinler içinde kanla vücudun tüm doku hücrelerine taşınırlar. Fosfolipitler de lipoproteinlerle taşınır ve hücre içi zar yapısında ve hücre işlevleri için önemli olan kimyasal maddelerin yapımında kullanılır. Guyton&Hall. Çeviri editörü:Çavuşoğlu H. (1996) “Tıbbi Fizyoloji”9. baskı,860-861

Bazı durumlarda lipitler karaciğer hücrelerinde birikip yağlı karaciğer (Hepatosteatoz) denilen duruma sebep olur.

PROTEİN METABOLİZMASI Karaciğer plazma onkotik basınçta önemli yere sahip olan albümini sentezler. Yine önemli proteinlerden biri olan fibrinojen ve kanı pıhtılaştıran faktörler (VII,IX, X) karaciğerde oluşur. Ancak metabolik olaylar için K vitamini gereklidir. Özel taşıma proteinleri ve bir çok plazma proteinleri dahil hemen hemen tüm proteinleri sentezler. Bazı amino asitlerin sentezini yapar.(esansiyel olmayan amino asitler) Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States Guyton&Hall. Çeviri editörü:Çavuşoğlu H. (1996) “Tıbbi Fizyoloji”9. baskı,860-861

VİTAMİN VE DEMİR DEPOLANMASI A, D, E, K ve B12 komples vitaminlerin bazıları karaciğerde büyük miktarda depolanır. Ayrıca karaciğer hücrelerinde, demirle az ya da çok miktarda birleşen bir protein olan apoferritin bol miktarda bulunur. Vücut sıvılarında demir artığı zaman apoferritin demirle birleşerek ferritini oluşturur ve gerektiğinde kullanılmak üzere hepatik hücrelerde depolanır. Guyton&Hall. Çeviri editörü:Çavuşoğlu H. (1996) “Tıbbi Fizyoloji”9. baskı,860-861

İLAÇ MEKANİZMASI VE HORMON METABOLİZMASI Karaciğer, ilaçları, diğer kimyasal maddeleri detoksifiye eder ve safra bedenden atılmalarını sağlar. Ayrıca karaciğer iç salgı bezlerinden salgılanan aldestron, östrojen, steroid, androjen, gibi bazı hormonların yıkım yeridir. Vücuttan atılan kalsiyumda önce karaciğerden safraya salgılanır sonra bağırsaklardan geçerek dışkıyla uzaklaştırılır. Guyton&Hall. Çeviri editörü:Çavuşoğlu H. (1996) “Tıbbi Fizyoloji”9. baskı,860-861

KARACİĞERİN İMMÜNOLOJİK FOKSİYONU Karaciğer portal dolaşıma girmiş olan bakteri ve antijenlerin temizlenmesine yardımcı olur.Ayrıca endojen olarak üretilen hücresel artıklarında temizlenmesine yardımcı olur. Kupffer hücreleri, fagositoz, antikor oluşumu ve humoral savunmada önemli rol oynarlar. Çoban,E.,(2006)”Hastalıkların Patofizyolojisi”4.Ed.400-410

SAFRA OLUŞUMU Safra sürekli olarak karaciğer hücreleri (hepatositler) tarafından üretilir. Yaklaşık olarak günde 600-1200ml arasında salgılanır. Bu salgıda büyük miktarda kolesterol, safra asitleri diğer organik maddeleri içerir. Hepatik hücrelerin arasında yer alan safra kanalcıklarına salgılanır. Guyton&Hall. Çeviri editörü:Çavuşoğlu H. (1996) “Tıbbi Fizyoloji”9. baskı,802-803

Devam… Safra daha sonra,interlobüler bölmelere doğru akar ve terminal safra kanallarına dökülür.Daha sonra giderek daha büyük kanallara dökülerek sonunda hepatik kanal ve koledok kanalına ulaşır. Buradan safra ya doğrudan duedenuma dökülür ya da sistik kanal yoluyla safra kesesine yönelir. Guyton&Hall. Çeviri editörü:Çavuşoğlu H. (1996) “Tıbbi Fizyoloji”9. baskı,802-803

SAFRANIN FOKSİYONLARI Yağların sindirimine ve emilimine yardımcı olur. Bilirubin mekanizmasında yer alır. Bağırsaklardan yağda eriyen vitaminlerin emilimine yardımcı olur. Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States

BİLİRUBİN YAPIMI Bilirubinin oluşturulması Bilirubinin alınımı Bilirubinin konjugasyonu Bilirubinin atılımı gibi önemli görevi vardır.

BİLİRUBİN ELİMİNASYONU Bilirubin safraya rengini veren maddedir. Eritrositler 120 gün ömrünü tamamladıktan sonra, eritrositlerin hücre zarları yırtılır ve serbestlenen hemoglobin bütün vücutta bulunan doku makrafojları tarafından fagosite edilir. Hemoglobin ilk önce hem ve globine ayrılır. Globin bir çeşit proteindir tekrardan vücutta kullanılır. Hem kısmı ise serbest bilirubine dönüşür ve plazma proteine bağlanarak karaciğere gelir Guyton&Hall. Çeviri editörü:Çavuşoğlu H. (1996) “Tıbbi Fizyoloji”9. baskı,860-861

Daha sonra karaciğerde glukuronil transferaz enzimi yardımıyla bilirubin albumuinden ayrılır direk bilirubine çevrilir. Suda çözünür hale gelen bilirubin safra kanallarıyla duedenuma taşınır. Bağırsaklarda bakterial flora ile karşılaşıp ürobilinojen ve sterkobilin’e çevrilir. Ürobilinojenin bağırsaklardan absorbe olur ve idrarala atılır. Sterkobilin ise gayta ile atılır ve gaytaya rengini verir. Guyton&Hall. Çeviri editörü:Çavuşoğlu H. (1996) “Tıbbi Fizyoloji”9. baskı,860-861

Sarılık Kandaki bilirubin düzeyinin yükselmesiyle derinin sarımsı renk almasıdır.Sarılık serum bilirubin düzeyi 2.0-2.5 mg/dl ‘nin üzerine çıkınca oluşur. Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States

Nedenleri Kırmızı kan hücrelerinin aşırı yıkımı Karaciğer hücreleri tarafından alınan bilirubin bozulması Karaciğer lobülü ya da intra hepatik veya extrahepatik safra kanalı içinde tıkanıklık nedenleriyle gelişir. Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States

Anatomik nedenleri Prehepatik (Kırmızı kan hücrelerinin aşırı hemolizi sonuçunda gelişebilir.Örn:Yenidoğanın hemolitik hastalıkları) İntrahepatik (Karaciğer hücrelerinin direk etkilendiği durumlarda meydana gelebilir.Örn: hepatit,siroz) Posthepatik (Safra tıkanıklığını takiben gelişen sarılıktır.Örn:safra kanallarında darlık,safra yollarında taş oluşumunda,) Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States

KARACİĞER YETMEZLİĞİ Karaciğer hastalıklarının en ağır klinik tablosu hepatik yetmezliktir. Masif hepatik yıkım aniden başlar ve fulminal hepatit veya karaciğer hasarıyla sonuçlanır. Hepatik fonksiyonlarda %80-90 kayıp vardır. Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States

Hematolojik Bozukluklar Karaciğer yetmezliğine bağlı gelişen; Anemi Koagülasyon bozukluğu Trombositopeni Enfeksiyonlara yatkınlık artar. Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States

Devam… Anemi: Kırmızı kan hücrelerinin oluşumundaki bozukluk nedeniyle gelişebilir (Karaciğer çeşitli maddeleri bünyesinde depolar örneğin B12 ve folik asit maddelerin eksikliği aneminin gelişme nedenlerinden biridir). Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States

Devam… Koagülopati: Karaciğer tarafından pıhtılışma faktörleri ki bunlar; V, VII, IX,X, protrombin, fibrinojen karaciğer tarafından sentezlenir. K vitaminin aktivasyonuyla mevcut bir kanama durdurulur. Ancak karaciğer yetmezliğinde bu basamaklarda aksaklık meydana gelir. Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States

Endokrin Bozukluklar Normal olarak karaciğer steroid hormonlarını metabolize eder. Yani steroid hormonların steroid bağlayıcı proteine bağlı olmayan kısmını kandan uzaklaştırır. Hepatositler tarafından alınan steroidler oksitlenerek konjuge edilir ve safra yolu ile uzaklaştırılır. Özellikle östrojen benzeri hormonlar karaciğerde yeterince temizlenememesi ayrıca steroid bağlayıcı proteinlerin sentezinin azlığı sonucunda östrojen fazlalığı ortaya çıkar. Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States Çoban,E.,(2006)”Hastalıkların Patofizyolojisi”4.Ed.400-410

Örneğin; Erkeklerde testesteron düzeyinde düşüş, testis atrofisi, jinekomasti gelişir. Aynı şekilde aldestron karaciğer hücrlerinde artması, ödem ve su tutulumuna sebep olur. Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States

Cilt Bozuklukları Karaciğer yetemezliği bir çok cilt bozukluğuna neden olur. Spider anjioma( özellikle gövde ve yüz cildinde görünen damar genişlemesi) Palmar eritem (avuç içinde kızarıklık) Sarılık ancak karaciğer yetmezliğinin geç belirtisidir. Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States

Hepatorenal Sendrom Karaciğer yetmezliği geliştiğinde, henüz net olarak anlaşılmamış hepatorenal sendrom gelişir.Azotemi, serum kreatin düzeyinin yükselmesi ve oligüri karakterizedir. Böbrek yetmezliği olduğu zaman karaciğer yetmezliğinin üstüne bir de azotemi, kandaki amonyak oluşumunun yükseldiğinde hepatik ensefolopati ve komaya katkıda buluna bilir. Porth M.C. (2004), Essential of Pathophysiology, Concepts of Altered Health States

Patogenezi:Kesin olarak açıklanmamakla birlikte, Hepatik Ensefolapati Karaciğerin amonyağı üreye çevirerek detoksifiye etme yeteneğinin bozulması sonucunda ,kanda artmış amonyak seviyesi beyin disfonksiyonu ve hasarına sebep olur. Çoban,E.,(2006)”Hastalıkların Patofizyolojisi”4.Ed.400-410 Patogenezi:Kesin olarak açıklanmamakla birlikte, Amonyak gibi barsakta bakterileri tarafından ortaya çıkan toksinler bu duruma sebep oluyor. Beynin temel inhibitör nörotrasmitteri olan GABA barsakta üretilir ve koma gelişiminde sorumlu tutulur.

Sonuçta; Bilinç değişikliği ile kendini gösteren hepatik ensefolapatiye neden olur özellikle kişide hafif konfüzyon, öfori, yorulmama, gece-gündüz uyku düzensizlikleri, iler ki aşamalarda konfüzyon ve koma gelişir. Akın P, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Hepatik Ensefalopati, Sempozyum Dizisi No: 28 • Ocak 2002; s. 111-120

Metabolik ve ekstratuar fonksiyon bozukluğu Karaciğer yetmezliği Metabolik ve ekstratuar fonksiyon bozukluğu Depo ve sentez fonksiyonların bozukluğu Lipoprotein kolesterol glikoz protein Safra tuzları hipoglisemi Kolesterolde azalma Yağ emiliminde bozulma hipoalbunemi Koagülasyon faktöründe azalma ödem Yağlı dışkı Yağda eriyen vitamin eksikliği Kanama