GİRİŞİMSEL SEDASYON VE SEDOANALJEZİ 23.10.12 Dr.Günay YILDIZ

Plan… Giriş Tanımlar Ağrının değerlendirilmesi Akut ağrı tedavisi Girişimsel sedasyon ve analjezi İlaçlar

Giriş… Ağrı acil servise başvuruların %70’inin sebebidir. Genel olarak Acil doktorunun görevi ağrının sebebini hızlı tespit edip tedavisini düzenlemektir. Fakat tanı ve tedavi amaçlı bir çok girişim de ağrı ve anksiyeteye neden olabilir.

Tanımlar… Akut Ağrı Analjezi Var olan veya potansiyel doku hasarından ve salgılanan nöro-kimyasal mediyatör cevaplarından kaynaklanan duyusal ve emosyonel rahatsızlık hissi.   Analjezi Hastanın  bilinç düzeyini değiştirmeden ağrının kesilmesi veya hissedilmesinin azaltılması.

Tanımlar… Anksiyolizis Sedasyon Mevcut olan durum için korku ve endişenin azaltılmasıdır. Sedasyon Hastanın bilinçlilik kabiliyetinin azaltılmasıdır ve ikiye ayrılır.

Tanımlar… ***Bilinçli sedasyon Hastanın bilinçlilik düzeyinin kontrollü olarak azaltılmasıdır. Vital bulgular değişmez. Koruyucu refleksler kaybolmaz. Hasta havayolunu koruyabilir. Dokunma şeklinde hafif uyaranlara ve sözlü uyaranlara cevap verir.

Tanımlar… ***Bilinçsiz (derin) sedasyon Bilinçli sedasyonun üç komponentinden birinin kaybolmasına neden olabilecek derinlikteki sedasyondur. Hemodinaminin bozulması da derin sedasyona girdiğini gösterir.

Tanımlar… Anestezi Kas gevşemesinin eşlik ettiği ağrılı uyaranlara yanıtın kaybolduğu durumdur. Disosiyasyon Analjezi, sedasyon, amnezi ve kas tonusunun korunmasıyla karakterize bir durumdur. Nörolepsi Motor aktivitede azalma ve çevreye yönelik ilginin kaybolması ile karakterize bir durumdur.

Ağrının değerlendirilmesi… Akut ağrılı hastayı tanımak zor değildir. ***(Taşikardi, Hipertansiyon, Terleme, Midriazis, Solgunluk)   Fakat akut ağrı şiddeti kişiden kişiye göre değiştiğinden subjektif bir tanımlamadır ve gerek doktor gerekse hasta kaynaklı nedenlerden yetersiz medikasyona sebep olabilir.

Ağrının değerlendirilmesi… Hasta kaynaklı faktörler Erkekler Yaşlılar yada çocuklar Dil problemi Doktor kaynaklı faktörler Yetersiz hasta iletişimi Yetersiz ilaç bilgisi ve yan etkilerden korkma Analjezi ihtiyacını doğru değerlendirememek

Akut ağrı tedavisi Artık acil servislerde akut analjezide kullanılan temel ilaç Opiyatlardır. En yaygın kullanılan ajanlar ; Doğal (morfin) sentetik ve yarı sentetik (meperidin, fentanil) ***Opiyatlar hızlı etkili, uygulaması kolay, ucuz;fakat ciddi yan etkileri var!

Girişimsel sedasyon ve analjezi (GSA) Amaç Anksiyete, korku ve huzursuzluğu gidermek Ağrı eşiğini artırmak Amnezi oluşturmak Hastanın hareketsiz kalmasını sağlamak Gerektiğinde hasta ile kooperasyonu sağlamak

Girişimsel sedasyon ve analjezi (GSA) GSA  gerektiren durumlar Akut ağrılı durumlar (Renal kolik, malignite ağrıları, travma, baş ağrısı, akut inflamatuar olaylar) Ortopedik manipülasyonlar Bazı pansumanlar ve yara debritmanı MR veya BT Psikotik yada travmatik ajite hastaların sakinleştirilmesi

Girişimsel sedasyon ve analjezi (GSA) GSA  gerektiren durumlar (Girişimler) Santral venöz katater Endotrakeal entübasyon Torasentez Tüp torakostomi Perikardiyosentez Diagnostik peritoneal lavaj Lomber ponksiyon Sütür atılması Kardiyoversiyon

Girişimsel sedasyon ve analjezi (GSA) İzlenmesi gereken yol Hastadan onam alınması Öykü ve fizik muayene Zor havayolu değerlendirmesi Açlık süresi Risk – yarar değerlendirmesi Hastanın monitörizasyonu Sedasyon ve analjezi Uyanma ve taburculuk

Hastadan onam alınması Girişim öncesinde hastadan (çocuk ise 1. derece akrabası) aydınlatılmış onam alınması esastır. Girişimin potansiyel riskleri ve yararları Oluşabilecek yan etkiler Alternatif yöntemler GSA hastanın beklentilerini karşılamayabilir Yasalar yazılı istemiyorsa çoğu girişim için sözlü onam yeter

Öykü ve fizik muayene Acil durumlarda AMPLE değerlendirmesi uygun A = Alerji öyküsü M = Medications – Kullandığı ilaçlar P = Past medical history – Altta yatan hastalıklar L = Last meal – Açlık süresi, aspirasyon riski E = Event – Niçin girişim planlanıyor

Öykü ve fizik muayene ASA fiziki durum sınıflaması Sınıf 1. Normal sağlıklı hasta Sınıf 2. Hafif sistemik hastalığı olan ( Kontrol altındaki KOAH, HT, DM, geçirilmiş MI ) Sınıf 3. Kompanse edilemeyen şiddetli sistemik hastalığı olan (Orta ileri KOAH, anjina ile beraber KAH ) Sınıf 4.) Yaşamı sürekli tehdit eden şiddetli sistemik hastalığı olan( Belirgin KKY, USAP Sınıf 5. Cerrahi girişim yapılmazsa 24 saat yaşaması beklenmeyen hasta Sınıf E Emergent -acil

Zor havayolu değerlendirmesi Morbid obezite Kısa boyun , küçük çene -(Thyromental mesafe ölçümü) Büyük dil (Mallampati sınıflaması) Trismus Trakeomalazi, laringomalazi Zorlu entübasyon öyküsü Konjenital havayolu anormallikleri Obstrüktif uyku apne sendromu

Açlık süresi Elektif girişim uygulanacak sağlıklı hastalar için (ASA sınıf I ve II) ; ASA kılavuzları girişim öncesi açlık sınırı (Sıvı gıdalar 2, emzirme 4, katı gıdalar 6 saat ) Kanada kılavuzu her türlü gıda için 3 saat ACEP önerisi ’’Gıda alımı GSA için kontrendikasyon değildir, sadece zamanlamayı ve hedeflenen sedasyon düzeyini belirlemek önemlidir’’ Pediatrik acil serviste yapılmış çalışmalarda açlık süresi ile beklenmeyen etkiler arasında bir ilişki gösterilememiş

Risk – yarar değerlendirmesi Hastanın yaşı Genel ruh hali, mizacı Girişimin tipi, aciliyeti Beklenen ağrı düzeyi Girişim sırasında hareketsizlik gerekliliği Hasta yakınının/çocuğun ailesinin anksiyete düzeyi Hastanın anksiyete düzeyi Küçük çocuklarda girişimi çok ayrıntılı anlatmak anksiyete artışına yol açabilir.

Hastanın monitörizasyonu 2 tip monitorizasyon yapılır İnteraktif monitorizasyon -(Sağlık personeli) Mekanik monitorizasyon Oksijenizasyon (Pulse oksimetre) Ventilasyon (Kapnografi) Hemodinamik (Kalp hızı, kan basıncı, EKG) Bilinç düzeyi takibi (Bispektral indeks ; acil serviste yararı net değil, EEG sinyalleri ile takip edilir)

İnteraktif monitörizasyon Hasta takibini yapacak sağlık personeli : GSA ajanlarının farmakolojisini bilmeli Sedasyon düzeyine göre gelişebilecek riskleri tanımalı Solunumsal problemleri tanıma ve çözmede deneyimli olmalı Hasta izlemi sırasında : Hastanın yüz, ağız ve göğüs duvarı hareketleri Monitördeki parametreler takip edilir Girişim uygulanırken en az bir doktor ve deneyimli bir hemşire bulunmalıdır.

Hemodinamik monitorizasyon Kalp hızının izlenmesi Nabız palpasyonu, kalp oskültasyonu, pulse oksimetre yada EKG monitörizasyonu ile yapılabilir. Kan basıncı takibi Manuel yada otomatik monitörle Derin sedasyonda olan çocuklarda girişimin başında ve sonunda ölçmek yeterlidir. EKG monitorizasyonu Santral kateterizasyon gibi disritmi yapabilecek girişimler sırasında gereklidir. Bilinen kardiyak hastalığı olanlarda gerekli!

Solunum monitörizasyonu Oksijenasyon Pulse-oksimetre ile takip edilir Ventilasyonu monitorize etmek için yeterli değildir Hipoventilasyon ve apne gelişmesi ile saturasyonda düşme eş zamanlı değil   Ventilasyon Kapnografi ile takip edilir Ekspirasyon havasındaki CO2 ölçülür CO2 düzeyi grafik olarak çizilir Ventilasyonu gösterir

Monitörizasyon kayıt sıklığı ***Minimum kayıt edilmesi gereken sıklık Girişim öncesinde Her yeni sedatif ilaç yapıldığında Girişim sona erdiğinde Uyanmanın başlangıç döneminde Taburculuk öncesi

Girişimsel sedasyon ve analjezi Hafif Sedasyon Orta Sedasyon Derin Sedasyon Genel Anestezi

Hafif sedasyon -(Lomber ponksiyon, apse drenajı, küçük Hasta neredeyse uyanıktır ve emirlere uyar Kardiyovasküler ve solunumsal fonksiyonlar korunur Genellikle lokal anestezi ile birlikte kullanılır -(Lomber ponksiyon, apse drenajı, küçük eklem redüksiyonları) Tipik ajanlar, fentanil, midazolam, düşük doz ketamin Daha derin sedasyon riskine karşı hastanın O2 saturasyonu monitorize edilmelidir.

Orta sedasyon Gözler kapanır Konuşma gider veya çok sarhoş gibi olur Verbal uyarıya gecikmiş ya da bozuk yanıt alınır Solunumsal fonksiyonlar korunur Girişimle ilgili amnezinin yararlı olacağı durumlarda kullanılır Tipik ajanlar etomidat, propofol, ketamin ve fentanil-midazolam kombinasyonu Daha derin sedasyon riskine karşı hastanın O2 saturasyonu, kalp atımı ve kan basıncı monitorize edilmelidir

Derin sedasyon Verbal uyarıya yanıt olmaz, ağrılı uyarana yanıt alınır Hava yolu refleksleri korunur Kullanılan ilaçlar orta düzeyde sedasyonla aynıdır, uygulama dozları artar Monitorizasyon şartları orta düzeyde sedasyonla aynıdır, sadece havayolunu daha yakın takip gereklidir .

Genel anestezi Uyaranlara cevap olmaz Hava yolu refleksleri kaybolur Acilde kaçınılması gerekir Orta ve derin sedasyon planlanan hastada genel anesteziye gidiş çok yakın takip edilmelidir.

Sedasyon derinliği Hazır olması gereken malzemeler Yaşa uygun hava yolu yönetimi malzemeleri Oksijen Ambu maske Aspiratör Oral/nazal airway’ler Entübasyon tüpleri ve laringoskop Kullanılan sedasyon/analjezi ilaçlarının antidotları Resüsitasyon ilaçları Defibrilatör Steteskop

GSA kontrendikasyonları Hemodinamik ya da solunumsal problemler gibi acil müdahale gerektirebilecek klinik durum Hasta tarafından reddedilmesi Sistemik sedasyon ve analjezi hakkında tecrübesizlik ve bilgisizlik Kullanılan ilaçlara allerji öyküsü Uygun monitörizasyon donanımının bulunmaması

GSA kontrendikasyonları Göreceli kontrendikasyonlar Trakeal entübasyonu güçleştirecek anatomik bir hava yolu anormalliği Kusma ve aspirasyon riski olan hastalar Hemodinamik yada nörolojik instabil hastalar

Uyanma ve taburculuk Hastalar taburcu olurken yanlarında bir erişkin kişi olmalı En az 6-12 saat otomobil ve tehlikeli maddeleri kullanmamalıdır Hasta yakınlarına yazılı veya sözlü uyarılar verilmelidir Taburcu olma kriterleri taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilecek riskleri en aza indirecek şekilde belirlenmelidir.

Uyanma ve taburculuk Hastalar kardiyo-respiratuvar depresyon riski bitinceye ve taburcu olmaya hazır oluncaya kadar izlenmeli ve sürekli monitörize edilmelidir. * Uyandığı * Tam olarak konuşabildiği * Desteksiz yürüyebildiği zaman taburcu edilebilir!

İlaçlar Analjezikler Anestezik ajanlar Opiyatlar en yaygın kullanılan ajanlar. Doğal (morfin) sentetik ve yarı sentetik (meperidin, fentanil) formları var.   Anestezik ajanlar Bazı ajanlar genel anestezide kullanıldığı gibi aynı zamanda GSA da kullanılır. Propofol, etomidat, ketamin, methoheksital, midazolam

Morfin Sistemik olarak verildiğinde suprasipinal μ1 reseptörleri üzerine etki eder. Spinal kord analjesini ise μ2 reseptörleri üzerinden sağlar. Analjezi, sedasyon ve öfori yapar. IV verilmesinden 15-30 dk sonra zirve analjezik etkisi ortaya çıkar. Yarılanma ömrü 2-3 saat. Zayıf olarak yağda çözünür. Hepatik glukronidasyona uğrar. Metobolitleri böbrekten atılır.  

Morfin Dozu Başlangıç dozu 0,05-0,1 mg/kg. 10-15 dakikada bir tekrarlanır. 0.2 mg/kg dozunda verildiğinde 4-6 saatlik analjezi elde edilebilir.. Çok yavaş verilmelidir. İnfantlarda ve çocuklarda yetişkinlerdeki kullanım ilkeleri ile verilir.  

Morfin Komplikasyonları : Solunum depresyonu ve Hipotansiyon Bulantı kusma Kabızlık Kaşıntı Biliyer spazm İdrar retansiyonu

Meperidin (dolantin) Sentetik bir opiyat. Morfine göre 10 kat daha az potent. Zirve etki 10-20 dk sonra başlar. Yarılanma ömrü 3 - 4.5 saat % 90 karaciğer de metobolize edilir. Etki süresi morfine göre daha kısa. Aktif metoboliti normeperidin böbrek yolu ile atılır ve SSS ’e toksiktir. Normeperidin uzamış sedasyona neden olabilir. Serumdaki seviyesi yükselirse konvülzyonlar nöbet ortaya çıkabilir.

Meperidin (dolantin) Dozu 1-1.5 mg/kg İ.V 5-10 dk arayla tekrarlanabilir. Total doz 1-3 mg/kg

Meperidin (dolantin) Komplikasyonları Direk myokard depresyon etkisi vardır. Öfori, bulantı, kusma, sedasyon ve solunum depresyonu yapabilir. Morfine göre histamin salıcı etkisi daha fazla. Meperidin MAO inhibitörleri ile kullanıldığında ölümcül sonuçlanabilecek etkiler neden olabilir.

Fentanil Morfine göre 75-125 kat daha potent. Daha derin sedasyon yapabilir fakat anksiyolitik ve amnestik özellikleri yoktur. Çok kısa sürede etki başlar. 2.5-10 dakikada zirve yapar. Etki süresi 20-40 dakika Yarılanma ömrü 3-3.5 saat Dozu 1-2 mcg / kg

Fentanil Komplikasyonları Kaşıntı Çok az oranda bulantı, kusma, hipotansiyon ve diğer kardiyovasküler değişiklikler ortaya çıkabilir. Bradikardi Göğüs duvarı rijiditesi

Nalokson Opiyatların etkisini geri çevirmek için naloksan kullanılır. μ reseptörleri üzerinde kompetetif antagonistidir. Solunum depresyonu ve hemodinamik bozulma meydana geldiği zaman kullanılır. 1-2 dakikada bir 0.1-0.2 mg’lık küçük dozlar şeklinde istenen etki ortaya çıkana kadar verilir.

Anestezik ajanlar Midazolam (Dormicum) Propofol (Propofol,Diprivan) Etomidat (Hypnomidate) Ketamin (Ketalar) Thiopental (Pentothal) Methohexital (Brevital sodium-USA)

Midazolam (Dormicum)   Anksiyolitik, amnestik, sedatif, hipnotik, kas gevşetici ve antikonvülzan özellikleri vardır. Analjezik etkisi yoktur. GABA reseptörleri üzerinden inhibitör etki gösterir. Lipofiliktir. Karaciğerde metobolize edilir.

Midazolam (Dormicum) Zirve etki 1-2 dk , Etki süresi 60 dk Yarılanma ömrü 1-4 saat İV olarak 0.01 mg/kg 30 saniye süresince 3-5 dk. da tekrarlanabilir. Total 5-7 mg’a kadar çıkabilir. Yetişkinlerde 0.25-0.5 mg’lık dozlarda solunum depresyonu ve hipotansiyon yapabilir.

Midazolam (Dormicum)   Flumazenil (ANEXATE) benzodiazepinlerin kompetetif antagonistidir. İstenen etki oluşuncaya kadar 1-2 dakikada bir 0.1-0.2 mg İ.V verilebilir. Benzodiyazepinlere bağlı solunum depresyonu ve hemodinamik instabilite durumlarında kullanılır.

Propofol (Propofol,Diprivan) Kimyasal yapısı izoprofenolden oluşur. Oldukça lipofiliktir. Derin sedasyon, hipnoz ve amnezi yapar. Analjezi yapmaz. Oldukça hızlı metobolik klirens ve redistribüsyona sahiptir.

Propofol (Propofol,Diprivan) Yarılanma ömrü 0.5-1.5 saat. 4-8 dakikada etki kaybolur. 15-30 saniyede etki başlar. Dozu 0.2 mg/kg/dk şeklinde infüzyon. İnfüzyon kesildikten 2-2.5 dk sonra hasta uyanır. Solunum ve kardiyak depresyon yapar. Ani ve derin hipotansiyon yapabilir

Etomidat (Hypnomidate) Bir imidazol türevidir. Sadasyon amnezi ve hipnotik etkileri vardır. Analjezik etkileri yoktur. Hızla karaciğerde metobolize olur.

Etomidat (Hypnomidate) Bulantı, kusma, myoklonus, adrenal supresyonu yapabilir. Hemodinamik, serebral akım, koroner akım ve solunumsal yan etkileri anlamlı derecede azdır. GSA sırasında 0.1 mg/kg iv titre edilerek kullanılır. Etkisi 20-30 saniyede başlar.

Ketamin (Ketalar) Sedasyon, hipnotik etki disasiyasyon, analjezi ve amnezi yapar. Hava yolu ve solunum refleksleri korunur. Kardiyorespiratuar stabiliteyi korur. Hem suda hem de yağda çözünür. Yarılanma ömrü 1-2 saat

Ketamin (Ketalar) V, İ.M, oral, rektal, transmukozal verilebilir. İ.V olarak 0.5-1 mg/kg 30-60 sn içinde verilmelidir. Gerektiğinde 5-10 mg’lık ilave dozlar yapılabilir.  

Ketamin (Ketalar) Benzodiazepinler kullanılacaksa ketaminden sonra verilmelidir. Kardiorespiratuar yönden en güvenli profile sahiptir. Hipersalivasyon ve bronş sekresyon artışı yapabilir. Nadiren kusma görülebilir. Sempatomimetik etkisi vardır. Halüsinasyonlar ortaya çıkabilir.

Ketamin (Ketalar) Kontrendikasyonları Kafa travması ve KİBAS olan durumlar 3 ay ve daha küçükler Hava yolu instabilitesi, anamnezinde trakeal cerrahi veya stenoz, Aktif ÜSYE ve AC infeksiyonu KVS hastalıkları, Glokom, kontrol altında olmayan nöbetler, psikoz, troid hastalıkları, Son 3 saat içinde yenmiş tam öğün yemek

Thiopental-Pentobarbital (Pentothal) Sedatif ajan olarak kullanılan barbitürattır Ağrısız tanısal testlerde IV kullanılır Etki başlangıcı 1-2 dk , etki süresi 30 dk İlk başlangıç dozu 2 mg/kg Gerektiğinde 1-2 mg/kg dan titre edilerek verilebilir.

Thiopental-Pentobarbital (Pentothal) Komplikasyonları Solunum depresyonu Hipotansiyon Uzamış ayılma süresi

Methohexital (Brevital sodium) Yüksek lipofilik, Kısa etkili barbitürat Hızlı sedatif etkili 30-60 sn İ.V dozu 1 mg/kg Diğer barbitüratların tersine nöbete neden olabilir.

Sedasyon ve analjezi kombinasyonları Midazolam + Fentanil Meperidin + Fentanil Morfin + Midazolam Midazolam + Ketamin Propofol + Fentanil Etomidat + Fentanil

Teşekkürler……..