ANOREKTAL HASTALIKLAR 12.2.13 Dr.M.M.Özgenç

SUNUM PLANI Anatomi&FM şekilleri Patolojiler Proktit Anal katlantı Hemoroid Kriptit Anal fissür Anal fistül Anorektal abse Rektal Prolapsus Anorektal Tümör Rektovajinal Fistül Proktit K.Aküninata Gonore Klamidya Sifiliz Herpes AİDS Rektal yabancı cisim Anal kaşıntı Pilonidal sinüs Hidroadenitiz supr.

ANATOMİ Rektum; S3 vertebra ile anüs arasında 13-15 cm uzunluğundadır Anal bölge, proksimalde pelvik diyafragmadan başlar ve 4 cm uzunluğundadır Anal kanal;linea dentata proksimalinde yer alır. Kuboidal-transizyonel epitelle örtülüdür Anal kenar(anal verge);linea dentata ile anal girimarasındaki anoderm ile döşeli kısımdır

ANATOMİ İki epitelin birleştiği yerde anal papillalar bulunmaktadır Bu bölgede ,8-14 adet morgagni kolonu ve uzantısı olan anal kriptler mevcuttur Bu kriptlerin çoğuna anal glandlar açılır

ANATOMİ Anorektal bölgede internal ve eksternal hemoroidal pleksuslar ile venöz dolaşım sağlanır İnternal hemoroidal pleksus portal sisteme Eksternal hemoroidal pleksus vena kava inferiora drene olur Parasempatik inervasyon S2-4 ganglion Sempatik inervasyon L1-3 ganglion

FİZİK MUAYENE Lateral Sims pozisyonu Diz dirsek (diz-göğüs) pozisyonu Elle rektal muayene Anaskopla muayene

ANAL TAG (KATLANTI) Eski hemoroidlerin rezidü parçalarıdır Fissür, fistül ve kriptlerin çevrelerindedir Çoğunlukla asemptomatiktir Enfekte olursa ağrı ve kaşıntı yapabilir İBH’da sıklığı artar

HEMOROİDLER ETYOLOJİ Vasküler konjesyon Mukozal prolapsus: Asit, obezite, gebelik Mukozal prolapsus: İnternal sfinkterin gevşemesine bağlıdır. Hemoroidi olan hastalarda anal basınç artmıştır, bu basınç hemoroidektomiden sonra normale döner

HEMOROİDLER Ektoderm ile endoderm bileşkesindeki dentat çizgi; venöz, lenfatik, sinir originlerini ayıran bir hattır Eksternal hemoroidler bu hattın distalinde, İnternal hemoroidler dentat çizginin proksimalinde yer alır

HEMOROİDLER SEMPTOMLAR İnternal hemoroidler; Tromboz ve nekroz olduğunda ağrı yapar Anal fissür eşlik edebilir Dışkılama esnasında presinüzoidal arterlerden ağrısız damla damla kanama yapabilir Tromboze eksternal hemoroidler; Ağrı nedeni trombozdur Prolapsus olursa müköz bir akıntı ve anal kaşıntı eşlik eder

İnternal hemoroidlerin sınıflanması prolapsusun derecesine göre yapılır Dentat çizgi üzerinde prolapse olmaz, ağrısız kanama ile bulgu verebilir Ikınmayla anüse prolapse olur, fakat spontan redükte olur Ikınmayla anüse prolapse olur, elle redükte edilebilir Redükte olmaz, ödem-strangülasyon riski vardır

HEMOROİDLER TANI Digital, anoskopik, sigmoidoskopik muayene İnternal hemoroidler palpe edilememişse özellikle ileri yaş hastalarda kolonoskopi ve baryum enema yapılabilir

HEMOROİDLER TEDAVİ Sadece semptomotikse tedavi edilir Tüm ağrılı tromboze hemoroidlerin eksize ve drene edilmesi gerekir Tromboze fakat erozyonsuz, palpasyonla hassasiyeti olmayan, semptomları gerilemiş hemoroidlerde eksizyon zorunlu değildir

HEMOROİDLER Başlangıç tedavisi Lifli gıdalardan zengin diet Ikınmaktan kaçınmak Ilık oturma banyosu ( günde 2-4 kez ) Topikal ajanlar ve süpozituarlar semptomatik olarak kullanılabilir

HEMOROİDLER Medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda; Band ligasyon, Skleroterapi Termoterapi (infrared, elektrik akımı, CO2 lazer, ultrasonik enerji) Bu lokal teknikler skarlaşma ve alttaki dokuya fiksasyona neden olur İnfrared photokoagülasyon küçük kanayan hemoroidlerde faydalıdır

HEMOROİDLER Operatif hemoroidektomi Hemoroid doku eksize edilir 3° ve 4 ° hemoroidler Externel komponenti baskın olan mix hemoroidler Acil girişim gerektiren inkarsere hemoroidler Hemoroid doku eksize edilir Mukoza ve deri açık bırakılabilir

HEMOROİDLER Stapled hemoroidopeksi; İntraluminal sirküler stapling yerleştirilip prolapse olan mukoza ve submukozanın prolabe olmasını önlüyor Hemoroidlere giden kan akımını azaltır Daha az postop ağrıya yol açar

KRİPTİTİS Spazm ya da tekrarlayan sfinkter travması nedeniyle oluşur Dentat çizgi proksimalinde yer alan anal kriptlerin hipertrofisi ve enflamasyonu ile karakterizedir Kanama Kanamasız ağrı Kaşıntı

KRİPTİTİS Palpasyonla posterior pillilerde hassasiyet ve nodüler yapı hissedilir Anoskopiyle görülebilir İlerlerse fistül, fissür ve apseye neden olabilir Tedavide öncelikle diyet, laksatifler, oturma banyosu önerilir Yanıtsız vakalarda cerrahi uygulanabilir

ANAL FİSSÜR Anal kanal distalinden dentat line a kadar uzanan epitalyel çatlaklardır Genellikle posterior lokalizasyondadır Kronikleşerek ülsere olup internal anal sfinktere açılılabilir Şiddetli ağrıya yol açar, hematokezya yapabilir

ANAL FİSSÜR PATOFİZYOLOJİ: Posteriorda azalmış kan akımı İnternal anal sfinkter spazmı Sert kıvamlı gayta Travma, cinsel zorlama Ek hastalıklar; İBH, Sifiliz, Tüberküloz, Malignite, AİDS

ANAL FİSSÜR TEDAVİ Başlangıçta konservatif yaklaşım İnternal sfinkter relaksasyonu Gayta atravmatik pasajı Ağrı giderilmesi Laksatifler, ılık oturma banyosu (günde 2-3 kez 10-15 dk)

ANAL FİSSÜR Topikal tedavi Botulizm toksini Gliseril trinitrat(GTN) Diltiazem Botulizm toksini Lateral internal sfinkterotomi ( LİS ) İyileşme oranı en yüksek olmasına rağmen cerrahi gerektirdiği için son seçenek

ANAL FİSTÜL Anal fistül iki boşluk arasındaki epitelle döşeli anormal bir birleşme traktıdır Genellikle infekte anal glandlardan orjin alırlar İntersfinkterik Transsfinkterik Suprasfinkterik Extrasfinkterik

ANAL FİSTÜL Klinikte; akıntı, kanama, ağrılı defakasyon ve diyare ile prezente olur Crohn, proktitit, anorektal kanserlerle ilişkili olabilir Goodsall’s kuralına göre; öne açılan fistüller direkt anal kanala uzanırken arkaya açılan fistüller dolaylı yol izlerler

ANAL FİSTÜL TANI Bidigital muayene Endoskopi Prob geçirmek H2O2 ve ya metilen mavisi enjeksiyonu MRG Fistülografi H2O2 enjeksiyonu ile USG

ANAL FİSTÜL TEDAVİ Basit intersfinkterik fistüller fistülotomi ile tedavi edilebilir Yüksek transsfinkterik ve suprasfinkterik fistüller seton yerleştirilmesi daha uygundur

ANAL FİSTÜL Komplike ve multible fistülü olan hastalarda anorektal flap uygundur Fistül cerrahisi sonrası komplikasyonları azaltmak için, fibrin yapıştırıcı kullanılabilir Rekürren, kompleks, yüksek derece fistüllerde kollejen tıkaçta bir tedavi yöntemidir

ANAL FİSTÜL Crohn hastalığı ile birlikte olan anal fistülün öncelikli tedavisi medikaldir Oturma banyosu Metronidazol İnfliximab Anti-TNFα

ANOREKTAL ABSE Anal kanala açılan kriptlerin enfekte olup sonrasında obstrükte olması sonucu ortaya çıkar Polimikrobiyaldir Çoğunlukla perianal abse görülsede tedavi edilmesse diğer boşluklara yayılabilir Perianal bölge, intersfinkterik bölge, ischiorectal (ischioanal) bölge, derin postanal bölge ve supralevator (pelvirektal) bölge

ANOREKTAL ABSE KLİNİK Anorektal şişlik kızarıklık Defekasyonla zonklar ağrı Tenesmus TANI Öykü ve fizik muayene Derin abseler için transrektal USG, CT, MRG

ANOREKTAL ABSE Anal abselerin tedavisi cerrahi drenajdır Perianal perirektal derin olmayan abseler acil serviste tedavi edilebilir Derin abseler konsültasyon ve cerrahi operasyon gerektirebilir Geciken yetersiz tedavi doku nekrozu, sepsis gibi durumlara neden olabilir

PROKTİT Rektal mukozanın inflamasyonudur En sık cinsel yolla bulaşan hastalıklar N.gonorrhoeae, C.trachomatis T.pallidum HSV2, HİV, HPV Non-enfektif nedenler Radyasyon, vaskülit, iskemi Ağrı, kaşıntı, kanama, karın ağrısı Tanı anoskopik inceleme ve kültürler

KONDÜLAMA AKÜMİNATA Belirgin, yumuşak kıvamlı siğillerdir Etken HPV’dir Saptandığında diğer CYB suşlar araştırılmalı Kliniği; ağrı, kaşıntı ve kanamadır Tedavide topikal podofilin Cerrahi ablasyon, kriyoterapi, koter Rekürrens ve Skuamöz kanser

GONORE CYB enfeksiyonudur Yanma ve kaşıntı ile başlar zamanla ciddi ağrı ortaya çıkar Sarı kanlı bir akıntı vardır Anoskopide mukozal ödem ve inflamasyon Tanı kültür ve gram boyama 125mg seftriakson + 2gr azitromisin 100mg doksisiklin 2x1 7 gün

KLAMİDYAL ENF. Lenfogranuloma venoruma yol açar Septomlar gonoreye benzer Çevre lenf dokuda büyümeye yol açar Tedavi edilmezse mukozal skarla iyileşir Tanı immünflorasan inceleme veya seroloji ile konur Tedavisi gonoreyle aynıdır

SİFİLİZ İlk bulgusu ağrılı anal şankırdır Fissürle karışabilir Perianal lap oluşur Bazen şankır olamadan proktit görülebilir Sekonder sifilizde yaygın cilt bulgularına ek olarak perianal kondüloma lata olabilir Penisilin G İM Doksisiklin 100mg 2x1 14 gün

HERPES Daha çok HSV2 Bulaştan iki hafta sonra perianal bölgede kaşıntılı ve ağrılı veziküller oluşur Bulgular 2 hafta sebat ettikten sonra kendiliğinden geriler Tedavisi; analjezi ve asiklovir

AİDS Pek çok fırsatçı enfeksiyon Herpes simplex types 1 and 2 Mycobacterium avium-intracellulare Cytomegalovirus Salmonella enterocolitis Shigella Campylobacter Entamoeba Cryptosporidium Isospora Giardia

AİDS Şiddetli ağrının yanında sık diyare, hematokezya görülür Anoskopik değerlendirmeyle kültürler alınmalıdır Tedavi etkene yönelik antibiyotikle yapılır Bölgesel hijyene önem verilmelidir

REKTAL PROLAPSUS Rektum mukozasının tam kat olarak anüsten ters dönerek çıkması Çocuklarda sık görülür. Erişkinlerde hemoroidlere eşlik edebilir Kanlı mukuslu akıntı ve fekal inkontinans olabilir Yetişkinlerde anal tümörler dışlanmalıdır

REKTAL PROLAPSUS Anatomik yapıya göre 3 sınıf; Sadece rektal mukoza prolapsusu Rektumun her 3 katmanının prolapsusu Üst rektum kısmının altta intussepsiyonu 2. ve 3. sınıflarda sfinkter zayıflığı ve pelvik taban gevşekliği mevcuttur İnkarserasyon, strangülasyon ve gangren gelişebilir

REKTAL PROLAPSUS Tedavide yeterli anestezi ve sedasyon sonrası redüksiyon Başarılı redüksiyon sonrası dışkı yumuşatıcılar ve ayaktan proctosigmoidoskopi önerilir İnkarserasyon, strangülasyon durumunda cerrahi kesinlikle gerekir

ANOREKTAL TÜMÖRLER Dentat çizgi proksimalinde olan ve transizyonel epiteli içeren anal kanal tümörleri en sık ( %80 ) görülen ve en agresif tümörlerdir Adenokarsinom, malign melanom ya da kaposi sarkomu olabilir Anal köşe tümörleri tedaviye yanıtsız ülser ile gelebilir

ANOREKTAL TÜMÖRLER KLİNİK Kitle hissi, kaşıntı, ağrı, kabızlık, kanama, kilo kaybı, tenezm Hemoroidle karışabilir Komplikasyon olarak prolapsus, anemi, abse, fistül görülebilir Tanı; proctosigmoidoskopi ve biopsi ile konulur

REKTAL YABANCI CİSİM Kramp tarzda ağrı, kanama, rahatsızlık Çoğu dijital muayenede palpable Nadirde olsa perforasyona yol açabilir Tanıda x-ray; cisimi görme, perforasyon Radyolüsent cisim için CT Çoğu acil serviste çıkarılabilir İşlem sonrası rektoskopi&x-ray Çıkarılamazsa kolonoskopi&cerrahi

ANAL KAŞINTI Pekçok nedene bağlı oluşabilen semptom Anorektal hastalıklar Beslenme şekli Lokal enfeksiyonlar Lokal irritanlar Dermatolojik hastalıklar Sistemik hastalıklar Psikolojik

ANAL KAŞINTI Tedavi altta yatan nedene yönelik Hidrokortizon kremler Diyet düzenlenmesi Antibiyoterapi (topikal-sistemik) Aşırı temizlik ve iritasyondan kaçınma Hidrokortizon kremler Topikal çinko oksit Antihistaminikler Antidepresanlar

PİLONİDAL SİNÜS İntergluteal bölgede meydana gelen, anal kanaldan ortalama 5 cm yukarıda bulunan içinden kıl gelebilen kese şeklinde lezyon İçinden kıl ya da akıntı çıkan ostium Sakrokoksigeal alandaki kıl foliküllerinin genişleyip, enfekte oldup ve apseleşmesi sonrası bu alanın içe çökmesiyle oluşur

PİLONİDAL SİNÜS Akut apseli dönemde lokal anestezi altında drene edilmelidir İnfekte materyal varsa kıllar ve granülasyon dokusu kürete edilir Sadece immün kompromize ya da selülit gelişen hastalarda antibiotik gerekir

PİLONİDAL SİNÜS Kronik dönemde tedavi cerrahidir Geniş eksizyon +primer kapama Geniş eksizyon +açık bırakma Marsupiyalizasyon İntrafleksiyon İnsizyon ve küretaj+ flep Medikal tedavi fenolden enjeksiyonu

HIDRADENITIS SUPPURATIVA Perianal bölgedeki kıl foliküllerinin ağızlarının tıkanması sonucu apokrin bezlerin enfekte olmasıdır Derin olmayan mikroapseler gelişir Ağrı, lokal ödem ve nodüller gözlenir Topikal klindamisin, oral klindamisin, rifampin, anti-inflamatuar tedavi Skarlı iyileşir

REKTOVAJİNAL FİSTÜL Kötü kokulu köpüklü vajinal akıntı yada vajinal gaita partikülü gelmesi İdrarda hava, rektal idrar Tanı CT&MRI, tedavi cerrahi Etyoloji Travma yabancı cisim, radyoterapi İBH, lokal enfeksiyon Jinekolojik malignite, lösemi Konjenital

ÖZET Asemptomatik lezyonlara acil girişim yok Eksternal ağrılı tromboze hemoroidlerin eksizyon ve drenajı acil serviste yapılmalı Yüzeyel perianal abseler drene edilmeli Pilonidal sinüs dernaj ile ağrı palyasyonu sağlayıp ileri tedavi için yönlendir CYB enfeksiyonların ilk tedavisi başlandıktan sonra diğer CYB ler açısından yönlendir