Perküsyon - Oskültasyon Fizik Muayene Perküsyon - Oskültasyon Dr.Erkan Ceylan

Perküsyon

1. Metod Dolaylı-İndirekt Perküte edilen altta kalan: Sol orta parmağın distal inter-phalangeal eklemi Perküsyon yapan çekiç konumunda olan: sağ orta parmaktır ve hafif vuruş tarzı ile bu eylemi yapar. Her bir muayene alanına ya da interkostal aralığa 2-3 kez vurulur ve duyulan sesler simetrik, karşı göğüs duvarında aynı alandaki perküsyon sesleri ile karşılaştırılır.

1. Metod Dolaysız-Direkt Tavsiye edilen Yukarıdan aşağı, önden arkaya, el parmaklarının pulpası ile vurularak yapılır. Özellikle üst lob patolojilerini değerlendirmek için klaviküla ortasına sağ elin orta ya da işaret parmağı ile vurularak yapılır.

2. Etkileyen faktörler Toraks duvarının kalınlığı Kostal kartilajların kalsifikasyonu Hidrotoraks Gazlı alveol Alveoler tansiyon Alveoler elastisite

3. Klasifikasyon Rezonans= Sonor ses Hiperrezonans=Hipersonor ses Normal Hiperrezonans=Hipersonor ses Amfizem, astım atağı Timpanizm Kavite, pnömotoraks Matite (Dullness) Hidrotoraks, atelektazi Submatite (Flatness) Massif Hidrotoraks, massif atelektazi

4. Normal sesler Perküsyonda Akciğer sesleri Sonor özelliktedir. Kas ve iskelet sisteminin kalınlığına bağlı olarak, bazı alanlarda hafif matite (üst, sağ, arka) duyulabilir.

4. Normal sesler Akciğer tabanının-havalı alt sınırının yer değiştirme aralığı Skapuler hat boyunca Azalmış: Amfizem Atelektazi Fibrozis Akciğer ödemi Pnömoni Tespit mümkün değilse: Plevral adhezyon Masif hidrotoraks Pnömothoraks Diafragmatik paralizi Akciğerin havalı en alt sınırı perküte edilir, işaretlenir. Hastanın derin bir inspirasyon yapması ve tutması söylenir. Akciğerin havalı en alt sınırı perküte edilir, işaretlenir. Hastanın derin bir ekspirasyon yapması ve tutması söylenir. Akciğerin havalı en alt sınırı perküte edilir, işaretlenir. 6-8 cm Üst ve alt sınırlar arasındaki mesafe ölçülür. 8

5. Anormal sesler Matite veya submatite Alveollerde gaz-hava içeriğinin azalması Pnömoni Atelektazi? Tüberküloz Pulmoner emboli Pulmoner ödem Pulmoner fibrozis

5. Anormal sesler Matite veya submatite Alveollerde gaz – hava olmayışı Tümör Akciğer Hidatik Kisti Likefiye olmamış akciğer absesi Diğerleri Hidrotoraks Plevral kalınlaşma

5. Anormal sesler Hyperresonance-Hipersonorite Timpanizm Amforafoni Amfizem Timpanizm Pnömotoraks Büyük kavite (Tüberküloz, Akciğer absesi, akciğer kisti) Amforafoni Büyük ve yüzeysel ince-düzgün duvarlı kavitelerde Tansiyon pnömotoraks

5. Anormal sesler Timpanitik matite Atelektazi Alveolerde tansiyon-gerilimin ve hava-gazın azalması Atelektazi Pnömoninin konjesyon dönemi Pnömoninin rezolüsyon dönemi Pulmoner ödem

Orta derecede bir hidrotoraksda, perküsyonda spesifik alanlar 5. Anormal sesler Orta derecede bir hidrotoraksda, perküsyonda spesifik alanlar

Oskültasyon

Oskültasyon düzeni

Oskültasyonda duyulan sesler Normal solunum sesleri Anormal solunum sesleri Ek sesler Konuşma sesleri / Ses titreşimi

1. Normal solunum sesleri Trakeal ses Bronşiyal(Tübüler) ses Bronkoveziküler ses Veziküler ses 2. Anormal solunum sesleri Anormal veziküler solunum sesi Anormal bronşial solunum sesi Anormal bronkovesiküler solunum sesi 3. Ek sesler Raller Kaba(Ronflan) İnce Krepitan Orta (Subkrepitan) Velcro (Selofan) Ronküsler Sibilan Sonor(Ronflan) Frotman Stridor 4. Konuşma sesleri/Ses titreşimi Bronkofoni Egofoni Pektoriloki

Normal solunum sesleri Trakeal solunum sesi Bronşial solunum sesi Larinx, suprasternal çukur, 6. 7. paraservikal vertebra, 1. 2. paratorasik vertebra. Bronkovesiküler solunum sesi Sternumun iki yanında 1. 2. interkostal aralık, interskapuler alanda 3. 4. torasik vertebra üzeri, akciğer apeksleri Veziküler solunum sesi Akciğerlerin büyük bir kısmında duyulan seslerdir.

(Veziküler solunum sesi) Normal solunum sesi (Veziküler solunum sesi)

Vesiküler Solunum Sesi Yumuşak, rüzgar sesi gibi işitilir. Bronşial solunum sesine göre frekansı ve şiddeti düşüktür. Çok kısa ekspirasyon fazı nedeniyle esas olarak inspirasyonda duyulur. Ses İnspirasyonda ekspirasyona oranla daha şiddetli ve daha tizdir. Periferk akciğer alanlarında duyulur. İ-E oranı 3:1 dir ve arasında pause yoktur.

Trakeal Ses Bronşial Ses

29

OSKÜLTASYON

Normal Akciğer Sesleri Trakeal ses Bronşial ses Bronkoveziküler ses Veziküler ses Normal Solunum Sesi

Anormal solunum sesleri Anormal veziküler solunum sesi Anormal bronşial solunum sesi Anormal bronkovesiküler solunum sesi

Anormal veziküler solunum sesi Veziküler sesin azalması yada kaybolması Toraks duvar hareketinde kısıtlanma Solunum kas güçsüzlüğü Hava yolu obstruksiyonu Kompresyon atelektazisi Hidrotoraks yada pnömotoraks Abdominal hastalıklar: assit, büyük tümör Veziküler sesin artması Solunum faaliyetinde artma Egsersiz, Ateş, Anemi, Metabolik asidoz, Kompenzasyon (Tek Akciğer)

Anormal vesiküler solunum sesi Uzamış ekspirasyon Tam olmayan obstruksiyon ve/veya azalmış alveolar elastisite Bronşit Astım Amfizem

Anormal vesiküler solunum sesi 4. Kabalaşmış solunum sesi Hava yolunda ödem yada eksudasyona bağlı olarak hava akımında kısıtlanma Bronşit Pnömoni erken dönem

Anormal bronşial solunum sesi (Tübüler solunum sesi) Vesiküler solunum sesinin duyulduğu yerde ses titreşiminin yada ses iletiminin artması sonucu, solunum sesi değişime uğrar ve göğüs duvarı üzerinde bronşial solunum ses duyulur. Konsolidasyon: Lober pnömoni (konsolidasyon dönemi) Büyük kavite: Tüberküloz, akciğer absesi Kompresyon atelektazisi: Hidrotoraks, pnömotoraks

Anormal bronkovesiküler solunum sesi Vesiküler solunum sesinin duyulması gereken yerde bronkovesiküler solunum sesi duyulmasıdır. Lezyon nispeten küçüktür, derindedir yada normal akciğer dokusu ile karışmıştır. Bronkopnömoni Tüberküloz Lober pnömoninin erken dönemi Hidrotoraksın üst alanındaki akciğerde

Ek sesler Raller Ronküsler Stridor Plevral sürtünme sesi

Raller Mekanizma 1. İnspirasyonda, havanın ince sekresyonlar arasından gaz kabarcıkları şeklinde geçmesi ile 2. Sekresyonlar tarafından adezyona uğramış ve/veya kollabe olmuş bronşiolün aniden açılmasıyla kapanıklığın iki kompartmanı arasında hava basıncının patlayıcı nitelikte eşitlenmesi ile oluşur.

Rallerin Özellikleri Ek seslerdir Aralıklıdırlar İnspirasyon döneminde yada ekspirasyon başında duyulurlar Bazen öksürükten sonra azalır yada kaybolurlar

Ek Sesler

Rallerin sınıflaması (1) Sesin şiddetine göre Kaba raller (Ronflan) İnce raller (Krepitan)

Rallerin sınıflaması (2) Hava yolunun çapına göre raller oluşabilir Kaba (Ronflan): Trakea, ana bronş yada kavitede duyulur. Bronşiektazi, akciğer ödemi, tüberküloz, akciğer absesi. Orta (Subkrepitan): Bronşlardan kaynaklanır. Bronşit, bronkopnömoni, fibrozis.

Rallerin sınıflaması (3) İnce (Krepitan): Bronşiol Bronşiolit, alveolit, pnömoni, pulmoner konjesyon, SKY, pulmoner emboli, uzun süre yatakta sırt üstü yatan hastalarda ve yaşlı bireylerde görülür. Öksürükle değişmez. Velcro ral (Selofan ral): İnterstisiyel akciğer hastalıkları (İki taraflı, bazallerde inspiratuar raller)

Rallerin sınıflaması (4) Duyulma zamanlarına göre İnspirasyon başı İnspirasyon sonu Ekspirasyon ERKEN RALLER GEÇ RALLER Kronik bronşit Astım Amfizem Atelektatik raller Bronkopnömoni Diffüz intertisyel fibrozis Pulmoner konjesyon ve ödem Sarkoidoz Skleroderma Romatoid akciğer Asbestoz 50

Rallerin yeri Lokal: lokal lezyon İki taraflı, tabanlarda Pnömoni Tüberküloz Bronşektazi İki taraflı, tabanlarda Pulmoner konjesyon Bronkopnömoni DPAH Tüm alanlarda Akut pulmoner ödem Ağır bronkopnömoni

İnspiryum Sonu Raller Her inspirasyonda şiddetleri ve düzenleri farklı olabilir. Pozisyonla değişebilir yada kaybolabilirler. İnspiryum Sonu Rallerin Duyulduğu Hastalıklar İntersitisyel Akciğer Hastalıkları. (İPF, asbestozis, silikozis, sarkoidoz, ekstrensek allerjik alveolit) Pulmoner Ödem İntersitisyel Ödem Sol Kalp Yetmezliği (İntersitisyel ödem) Rezolüsyon dönemi pnömoni Tüberküloz (Posttüsif raller)

İnspiryum başlangıcı ve ekspiryum da duyulan raller Diffüz hava yolları darlıklarında duyulur. Rallerin kaynağı büyük bronşlardır. Düşük frekanslıdır yani kaba karakterlidir. Pozisyonla natürü değişmez. Duyulduğu hastalıklar: KOAH Bronşektazi Astım Amfizem

AC bazallerinde duyulan İnspiratuar raller Kronik Bronşit İnsp. başlangıcında Seyrek Düşük Frekanslı (kaba) Pozisyonla değişmez Sol Kalp Yetmezliği İnsp. sonunda Bol Yüksek frekanslı (ince) Öne eğilince kaybolur.

Ronküs Mekanizma Türbülan hava akımının, trakea, bronş ve bronşiolde, hava yolunun daralması yada inkomplet tıkanması sırasında oluşturduğu müzikal bir sestir. Nedenleri Konjesyon Sekresyon Bronkospazm Tümör Yabancı cisim Kompresyon (lenf nodu, mediastinal tümör)

Ronküsün özellikleri Ek sestir Yüksek perdelidir Ekspirasyon fazında daha belirgindir Değişik şiddet, karakter, konum yada yayılımdadır Wheezing (ana bronşta oluşan ve kulakla duyulabilen sestir) Bir sesin dikliği (yani pesliği ya da tizliği) müzikte perde ile ifade edilir. Bir müzik parçasını oluşturan seslerden her birinin kalınlık ya da incelik derecesi.

Ronküsün sınıflaması Sibilan Sonor: Ronflan Bonşiol, küçük bronşlar Trakea, ana bronş

Ronküsün yeri Her iki akciğer alanlarında Lokalize bir yerde Astma Kronik bronşit Akut sol kalp yetmezliği (kardiyak astım) Lokalize bir yerde Tümör Endobronşial Tüberküloz

İnspirasyon ve Ekspirasyonda Duyulan Ronküsler Bunlar, özellikle astma gibi hava yollarının bronş spazmı veya mukoza ödemi gibi nedenlerle, karşılıklı duvarların birbirine sürtünecek kadar, tama yakın daraldıklarında meydana gelir. Bu tipte ronküsler inspiratuar, ekspiratuar veya iki zamanlı olabilirler. Dikey çizginin solundaki çizgiler inspiratuar, sağındakiler ekspiratuar ronküsleri göstermektedir. Yukarıdaki yatay çizgiye yakınlık ek sesin frekansını, dikey çizgiye yakınlık solunum evresinde erken veya geç niteliği belirlemektedir. Klinikte sibilan ronküsler yüksek frekanslı ronküsler olup genelde ekspirasyonda duyulurken; sonor (ronflan) ronküsler düşük frekanslı olup hem inspirasyonda hemde ekspirasyonda duyulabilir. 60

Ekspiratuvar Ronküs

Sabit darlıklardan oluşan ronküsler Bunlar, ana veya lob bronşlarından birinin tümör, yabancı cisim, nedbe dokusu veya bronş içi bir granülomla tama yakın daralmalarından gelişirler.Bu tip ronküsler tek seslidir. Sesin frekansı ve zamanlaması değişmez, hem inspirasyon hemde ekspirasyonda duyulurlar. Bu tip ronküslerin bir özelliği de pozisyondan etkilenmeleridir. Hastanın sırt üstü veya bir yana yatması ile kaybolabilirler.

Stridor Larenks ve trakea darlıklarında duyulur. Daha çok inspiratuar niteliktedir. Yüksek tonlu müzikal bir sestir. 64

Ek Sesler Konuşma Sesleri Akciğer dokusu dansitesindeki değişikliklere bağlı olarak ses iletişiminin artması Bronkofoni: Konuşma seslerinin parankim iletkenliğindeki artışa bağlı yoğun, anlaşılır şekilde duyulmasıdır. Pnömonide duyulur. Egofoni: Parankimin katı artışına bağlı sesin şiddet ve kalitesinin, kuzu meleme sesi gibi nazal kalitede olmasıdır. Plevra sıvı üst sınırı ve konsolidasyonlarda duyulur. Pektoriloki: Fısıltı şeklinde söylenen sözlerin konsolide alan üzerinde net, abartılı duyulmasıdır. Bronkopnömonide duyulur.

Bazı Akciğer Hastalıklarında Fizik Muayene Bulguları Yada Bronşial ses Solunum Sesleri V. Fremitus Perküsyon Pnömotoraks Plevral efüzyon Konsolidasyon

Plevral sürtünme sesi Plörezide selülöz/fibrinöz bir eksudasyon (pürüzlü plevra) Oskültasyon alanı İnferolateral toraks duvarı (akciğerin maksimal kayma hareketi yaptığı alan) Soluk tutulduğunda sürtünme sesi kaybolur Solunum ve kalp atışında sürtünme sesi duyulur : Mediastinal plörezi Nedenleri Tüberküloz plörezi Pulmoner emboli Üremi Plevral mezotelyoma

LÜTFEN DUYDUĞUNUZ SOLUNUM SESLERİNİ TANIMLAYINIZ ???

A İnce ral B Kaba ral C Frotman D Ronküs Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? İnspiryum sonu ince ral

A Trakeal Ses B Normal C Bronşial ses D Ronküs Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? Bronkoveziküler

A Ronküs B Normal C Bronşial ses D Trakeal Ses Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? Ronküs

A İnce ral B Normal C Frotman D Kaba ral Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? İnce ral

A Ronküs B Trakeal ses C Bronşial ses D Stridor Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? stridor 76

A İnce ral B Kaba ral C Frotman D Ronküs Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? Frotman

A Ronküs B Normal C Bronşial ses D Wheezing Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? Normal veziküler

A Trakeal Ses B Normal C Bronşial ses D Ronküs Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? Trakeal ses