MESLEKİ VE ÇEVRESEL AKCİĞER HASTALIKLARI Yrd. Doç. Dr. Ahmet Arısoy

Tanım  İşyerinde veya çevresel olarak çeşitli maddelerle temas sonucu ortaya çıkan yada alevlenen, önlenebilen havayollarını veya intertisyumu tutabilen hastalıklardır.

Sınıflandırma  Sınıflandırma klinik prezentastasyona göre ve histolojik tipe göre yapılır.  Çevresel ve mesleksel akciğer hastalıkları yaygındır ve akciğer hastalıkları arasında önemli bir yere sahiptir. Pnömokonyozlar tarihsel olarak en çok tanı konulan hastalıklar olsa da, gelişmiş ülkelerde mesleki havayolu hastalıkları daha yaygındır.  Dünya genelinde en yaygın mesleki akciğer hastalığı silikozistir.

Mesleki ve Çevresel Akciğer Hastalıklarının Temel Özellikleri  1- Mezetelyoma gibi patognomonik özelliğe sahip olan birkaç hastalık dışında kalan çevresel ve mesleki akciğer hastalıklarını çevresel orjinli olmayan akciğer hastalıklarından ayırt etmek zordur. Ek olarak akciğer hastalıklarının büyük çoğunluğu çevresel veya mesleksel maruziyet sonucu ortaya çıkabileceği gibi alevlenedebilir. Bundan dolayı akciğer hastalıklarının yönetiminde çevresel maruziyetleri sorgulamak önemlidir.  2- İşyerinde veya çevresel olarak maruz kalınan bir madde birden fazla patolojik ve klinik duruma sebep olabilir. Örneğin kobalt hem havayolu hastalığı hem de intertisyel akciğer hastalığına neden olabilir.

 3- Pek çok akciğer hastalığı multifaktoriyel olabilir ve çevresel etkenler bu duruma katkıda bulunabilir.  4- Tipik olarak maruziyet dozu önemli bir faktördür ve bazı hastalıklarda ağırlığı ile bazı hastalıklarda da insidansı ile ilişkilidir. (Asbestozis, mezetelyoma)  5- Kişisel farklılıklar hastalık gelişiminde önemli bir faktördür.  6- Maruz kalınan maddenin tahmin edilebilir süresinden sonra ortaya çıkarlar.

Çevresel ve mesleksel akciğer hastalıklarının önemi  1-Çevresel akciğer hastalığının nedenini bilmek etkilenen bireyin hastalık yönetimini ve prognozunu etkiler ve hastalığının ilerlemesini engelleyebilir.  2-Nedenin belirlenmesi hasta açısından yasal, finansal ve sosyal etkilere sahip olabilir.  3-Çevresel ve mesleki akciğer hastalığı yapan nedenin tanımlanması, nedenle ilgili önlemler alınmasını gerektirir.

NEDENİN BELİRLENMESİ  Diagnostik Kriterler  Nedensel ilişkilerin Belirlenmesi

Tanısal Kriterler  Bir akciğer hastalığının çevresel ve mesleki maruziyet sonucu oluşup oluşmadığını belirlemek için, öncelikle hastalık tanımlanmalı ve sonrasında hangi çevresel veya mesleki faktörlerin bu hastalığa neden olabileceği veya katkı sağlayabileceği belirlenmelidir. Bunun için aşağıdaki kriterler sağlanmalıdır:

 1. Klinik prezentasyon tanı ile tutarlı olmalıdır  2-Tanısal durum ile maruz kalınan madde ile ilgili ilişkili öncesinde tanımlı olmalı veya medikal, epedemioyolojik veya toksikolojik literatür bilgisi ile güçlüce ilişkilendirilmiş olmalıdır  3-Nedene yeterli miktarda maruz kalınmış olmalıdır  4-Maruziyet ve hastalık arasındaki geçici ilişki gibi özel durumun detayları bilinen bilgiler ile tutarlı olmalıdır  5-En olası tanınız mesleki ve çevresel maruziyete bağlanmalıdır Ek olarak mesleki astımda olduğu gibi astımı tetikleyen maddeye maruziyet sonucu bireyin kötüleşmesi ve uzaklaştığından hastada iyileşme olması tanıyı destekler.

Nedensel ilişkilerin Belirlenmesi  Bir solunumsal durum ile maruziyet arasındaki ilişki üç ana tip bilgi ile desteklenir. 1.Vaka serileri ve raporları 2.Epidemiyolojik çalışmalar 3.Toksikolojik hayvan çalışmaları

Klinik Yaklaşım  Genel Yaklaşım  Çevresel ve mesleksel maruziyetin sorgulanması  Fiziksel Muayene  Tanısal Testler a)Akciğer Grafisi b)Bilgisayarlı Tomografi c)Fizyolojik Metotlar d)Kardiyopulmoner Egzersiz Testi e)Bronkoskopi f)Patoloji  Maruziyet Değerlendirmesi

Genel Yaklaşım  Öncelikle şüphelenilen nedene bakılmaksızın diğer akciğer hastalıklarında da olduğu gibi, hastalığın doğası ve kapsamı ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır.  İkinci olarak işte veya çevrede iken hastalığa veya semptom kompleksine hangi maddenin veya maddelerin belirlenmesi gerekir.  Detaylı bir anamnez, fiziksel muayene, uygun laboratuvar testleri, solunum fonksiyon testleri ve akciğer grafisi çekilmeli.

Çevresel ve mesleksel maruziyetin sorgulanması  Çevresel ve mesleki maruziyetin sorgulanması çevresel ve mesleki akciğer hastalığı tanısı koymanın en önemli basamağıdır  Kronolojik olarak sıralanmış iş anamnezi, ne iş yaptığı, iş aktivitelerinin tanımlanması, her bir işte maruz kaldığı akciğer hastalığı yapma ihtimali olan potansiyel maddeler ve maruz kaldığı maddeye ne kadar ve hangi yoğunlukta maruz kaldığının içeren detaylı bir anamnez alınmalıdır

Fizik Muayene  Mesleki akciğer hastalığı tanısı koymada fiziksel muayene pek ipucu vermez. Fizik muayene daha çok kardiyak patolojiler veya konnektif doku hastalıkları gibi diğer nedenleri dışlamak için kullanılabilir.

Akciğer Grafisi  Mesleki pnömokonyozlar için akciğer grafisi en önemli tanısal testtir.  Uygun doz ve kalitede çekilmiş akciğer grafisi çevresel veya mesleki akciğer hastalığı tanısı koymada yeterli olabilir.  Örneğin silikozis, kömür işçisi akciğeri ve plevral tutulumla birlikte olan asbestozisin akciğer grafisi bulguları spesifik mesleki ve çevresel akciğer hastalığı tanısı koydurmada oldukça etkilidir.

 Üst zonlarda massif fibrotik lezyonlar, yumurta kabuğu görünümü ve küçük yuvarlak opasiteler yüksek ihtimalle silikozisin işaretleridir.  Alt zonlarda bilateral plevral plaklar ve diffüz, düzensiz sınırlı, lineer opasiteler asbestozisin kuvvetli işaretleridir.  Plevral plakların olmadığı asbestoziste alt loblardaki lineer gölgelenmeler ve bal peteği görünümü idiopatik pulmoner fibrozisle karışabilir. Berilyoziste görülebilen hiler lenf adenopatiler ve diffüz parakimal nodüller sarkoidozu taklit edebilir.  Akciğer grafisi asemptomatik pnömokonyozlu hastalarda normal olabilir.

Bilgisayarlı Tomografi  Çevresel ve mesleki akciğer hastalığı olan hastaları değerlendirmede özellikle de Asbestozis ve hipersentivite pnömonilerinde BT’nin rolü ile ilgili literatür giderek artmaktadır.  Plevral ve parankimal anormallikleri daha iyi değerlendirme için konvansiyonel BT görüntüleme (8-10 mm) veya HRCT görüntüleme (1-3mm) kullanılabilir.  Konvansiyonel BT, plevral hastalıkların tanısında ve subplevral yağ dokusunun plevral fibrozisten ayrımını yapma akciğer grafisinden daha duyarlıdır  HRCT ise akciğer parankiminin görüntülenmesinde ve Asbestozis ve diğer çevresel intertisyel akciğer hastalığı şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde gelişmiş görüntüleme sağlar.

Fizyolojik Metotlar  Çevresel akciğer hastalığı olan hastalarda, hastanın fonksiyonel respiratuar durumunu değerlendirmede, difüzyon kapasitesi, akciğer volümleri ve spirometreyi içeren solunum fonksiyontestleri en önemli araçlardır.  SFT bulguları genellikle özel bir sebebi göstermede spesifik değildir ancak dispneyi değerlendirmede, obstruktif ve restriktif akciğer hastalıkların ayrımında ve pulmoner tutulumun derecesini belirlemede önemlidir.  Şüphelinilen maddeye karşı yapılan spesifik inhalasyon testleri çevresel ve mesleki astım tanısı koymada gold standart testtir. Fakat bu testler; bu konuda özelleşmiş uzmanları gerektirir, önemli riskler taşır ve yanlış negatif sonuçlar verebilir.  Çevresel akciğer hastalıklarında, spirometrede restriktif tipte bozukluk ve DLCO’da azalma hastalık tanısı koydurmada önemli bir faktördür. DLCO’da ki azalma hastalığın ilk bulgusu olabilir.

Kardiyopulmoner egzersiz testi  Kardiyopulmoner egzersiz testi çevresel akciğer hastalığı olan bazı hastalıklarda hastalık progresyonunu ve fonksiyonel bozukluğu takip etmede kullanılabilir.  Egzersiz testi kardiyak, pulmoner veya diğer nedenlere bağlı dispneyi ayırt etmede yardımcı olabilir  Kardiyopulmoner egzersiz testi önemli intertisyel akciğer hastalığı olanlarda alveolo-arteriyel oksijen gradiyentinde ve arteryel hipoksimide artma ile sonuçlanır.

Bronkoskopi  Silikozis, Asbestozis ve Kömür işçisi akciğeri gibi majör hastalıkların tanısında anamnez, akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri ile konabilir.  Kronik berilyum hastalığı gibi bazı hastalıklarda ise bronkoskopi ile transbronşial biopsi ve BAL tanı koymada yardımcı olabilir.  BAL’da lenfosittik hakimiyet, kronik berilyum hastalığı, sarkoidoz ve hipersentivite pnömonisini düşündürür fakat tanısal değildir.  Kronik berilyum hastalığında BAL sıvısında positif berilyum proliferasyon testi kullanılabilir.

Patoloji  Esas çevresel ve mesleki akciğer hastalıklarının tanısında açık akciğer biyopsisine nadiren ihtiyaç duyulur. Fakat, kesin bir neden yoksa, sınırlı maruziyet varsa, atipik tutulum varsa, birden fazla maddeye maruziyet varsa yada yeni bir maddeden şüpheleniliyorsa akciğer biyopsileri yardımcı olabilir.  Belli histopatolojik bulgular hipersensitivite pnömonisi, asebestozis ve ağır metal hastalıklarında olduğu gibi spesifik bir hastalığı işaret edebilir. Aynı zamanda diğer nedenleri ekarte etmek içinde kullanılabilir.

Maruziyet Değerlendirmesi  İşyerlerinin akciğer hastalığı yapma ihtimallerine karşı incelenmelerini içerir.

Korunma  Korunma çevresel ve mesleki akciğer hastalıklarının merkezindedir. İki önemli korunma stratejisi vardır. 1.Hastalık görünmeden önce zararlı etkenin veya maruz kalınan maddenin ortamdan uzaklaştırılması ( Ortamdaki havanın makinasal olarak temizlenmesi) 2.Maruz kalınan maddenin adverse etkileri ortaya çıktıktan sonra erken tanı ve tedavi