Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

BORDERLİNE OVER TÜMÖRLERİNE GÜNCEL YAKLAŞIM Prof. Dr. Özcan BALAT Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Jinekolojik Onkolojik.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "BORDERLİNE OVER TÜMÖRLERİNE GÜNCEL YAKLAŞIM Prof. Dr. Özcan BALAT Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Jinekolojik Onkolojik."— Sunum transkripti:

1 BORDERLİNE OVER TÜMÖRLERİNE GÜNCEL YAKLAŞIM Prof. Dr. Özcan BALAT Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Jinekolojik Onkolojik Cerrahi Bilim Dalı TJOD, Mayıs 2015, ANTALYA

2 2 Borderline over tümörleri Ovarian epitelial neoplazmaların yaklaşık % 10’ unu oluşturur Ovarian epitelial neoplazmaların yaklaşık % 10’ unu oluşturur Patolojik özellikleri ve klinik davranışları over kanserinden farklılık gösterir!!! Patolojik özellikleri ve klinik davranışları over kanserinden farklılık gösterir!!! Barakat RR 2003, Kurman RJ, 2005, Hart WB, 2005

3 BOT vs.EOK Evre I (%75) Evre I (%75) 40 yaş altı (%30) 40 yaş altı (%30) İmplant (%30) ve mikropapiller patern (%10) (seröz BOT de) İmplant (%30) ve mikropapiller patern (%10) (seröz BOT de) Fertilite koruyucu cerrahi her evrede yapılabilir Fertilite koruyucu cerrahi her evrede yapılabilir Lenfadenektomi tartışmalıdır Lenfadenektomi tartışmalıdır Restaging kararı bireyselleştirilmelidir Restaging kararı bireyselleştirilmelidir Çocuk arzusu tamamlandıktan sonra tamamlayıcı cerrahi uygulanmayabilir Çocuk arzusu tamamlandıktan sonra tamamlayıcı cerrahi uygulanmayabilir Genel sağkalım Evre I-II de %100, Evre III-IV de % Genel sağkalım Evre I-II de %100, Evre III-IV de %

4 Histolojik tipler % 55 Seröz tümörler Müsinöz tümörler % 40 Diğer histolojik tipler (Endometrioid,clear-cell, Brenner (transizyonel hücreli), mikst ) Diğer histolojik tipler (Endometrioid,clear-cell, Brenner (transizyonel hücreli), mikst ) % 4 Scully RE: Histological typing of ovarian tumours p

5 5 STAGE & REKÜRRENS (geç rekürrens !!) Stage I:………………….% 69.6% 2.1 Stage I:………………….% 69.6% 2.1 Stage II:………………….% 10.3% 7.1 Stage II:………………….% 10.3% 7.1 Stage III:………………….% 19.2 Stage III:………………….% 19.2 % 14.4 % 14.4 Stage IV:…………………..% 0.6 Stage IV:…………………..% 0.6 Tinelli R et al., Conservative surgery for borderline ovarian tumors: A review Gynecol Oncol, 2006

6 6 İntraoperatif Bulgular Seröz BOT’nin %65-70 Seröz BOT’nin %65-70 Müsinöz BOT’nin %90 Müsinöz BOT’nin %90 Ekstraovaryan yayılım Ekstraovaryan yayılım Seröz BOT’de %30-35 Seröz BOT’de %30-35 Müsinöz BOT’de %10 Müsinöz BOT’de %10 STAGE I STAGE II-IV

7 BOT &TANI

8

9

10 10 İntraoperatif Tanı Hastaların çoğunda tanı ilk olarak intraoperatif frozen ile konulmaktadır Hastaların çoğunda tanı ilk olarak intraoperatif frozen ile konulmaktadır Frozen ile borderline rapor edilen hastaların %20’inde kesin patoloji invazif over kanseri şeklinde değişmektedir Frozen ile borderline rapor edilen hastaların %20’inde kesin patoloji invazif over kanseri şeklinde değişmektedir Houck, K, Obstetrics and Gynecology 2000

11 11 İntraoperatif Yaklaşım Cerrahide benign ovaryan kitle düşünülüyor ve çocuk sahibi olmak isteyen genç kadında ovaryan kistektomi Cerrahide benign ovaryan kitle düşünülüyor ve çocuk sahibi olmak isteyen genç kadında ovaryan kistektomi Diğerlerinde unilateral salpingo-ooferektomi Diğerlerinde unilateral salpingo-ooferektomi frozen inceleme frozen inceleme

12 12 İntraoperatif yaklaşım Frozen sonucu BOT ise fertilite arzulanmayan ileri yaşlı kadınlarda standart tedavi TAH + BSO + Cerrahi Evreleme Frozen sonucu BOT ise fertilite arzulanmayan ileri yaşlı kadınlarda standart tedavi TAH + BSO + Cerrahi Evreleme Fertilite arzusu var ve tümör bir overe sınırlı: Fertilite arzusu var ve tümör bir overe sınırlı: USO + Cerrahi evreleme USO + Cerrahi evreleme Ovaryan kistektomi (%10-30 rekürrens ve ek cerrahi riski) (önerilmez) Ovaryan kistektomi (%10-30 rekürrens ve ek cerrahi riski) (önerilmez) Fertilite arzusu var ve tümör bilateral: Fertilite arzusu var ve tümör bilateral: Bilateral kistektomi (önerilmez) Bilateral kistektomi (önerilmez) USO + unilateral kistektomi USO + unilateral kistektomi Cerrahi evreleme Cerrahi evreleme BSO’nun kaçınılmaz olduğu genç hastalarda gelecekte donör oositleri ile IVF teknikleri uygulaması için uterus korunabilir BSO’nun kaçınılmaz olduğu genç hastalarda gelecekte donör oositleri ile IVF teknikleri uygulaması için uterus korunabilir Tinelli R et al., Gynecol Oncol, 2006 Trope CG, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012

13 13 İntraoperatif yaklaşım İleri evre tümör olması durumunda agresif sitoredüktif İleri evre tümör olması durumunda agresif sitoredüktif cerrahi uygulanmalı ve cerrahi evreleme yapılmalıdır Gershenson, 1998 Morice P, 2012 Morice P, 2012 Trope CG, 2012

14 14 Cerrahi Evreleme FIGO evreleme sistemi kullanılmaktadır Sitolojik İnceleme & Eksplorasyon TAH + BSO? Omentektomi & Peritoneal Bx Peritoneal Bx Lenf Nodu Örneklemesi ?? Vertikal İnsizyon

15 15 BOT & Lenf Nodu Tutulumu 171 BOT hastasından 34’üne lenf nodu örneklemesi 171 BOT hastasından 34’üne lenf nodu örneklemesi Retroperitoneal………%21 Retroperitoneal………%21 Pelvik…………………...%17 Pelvik…………………...%17 Para-aortik……………%18 Para-aortik……………%18 Lenf nodu tutulumu sağkalımı etkilememektedir Lenf nodu tutulumu sağkalımı etkilememektedir Tinelli R et al., Conservative surgery for borderline ovarian tumors: A review Gynecol Oncol, 2006

16 LENFADENEKTOMİ 1. Literatür 1. Literatür 2. Textbook 2. Textbook 3. Klavuzlar (NCCN) 3. Klavuzlar (NCCN) 16

17 LENFADENEKTOMİ - Literatür 17

18 LENFADENEKTOMİ - Literatür

19 Lenf nodu örneklemesi standart prosedürün bir parçası değildir Lenf nodu örneklemesi standart prosedürün bir parçası değildir Lenf nodu tutulumu, upstage olması halinde bile, rekürrens veya sağkalımı etkilemez Lenf nodu tutulumu, upstage olması halinde bile, rekürrens veya sağkalımı etkilemez Evre II ve III hastalıkta bile rekürrens ve sağkalım oranlarında fark olmadığı için lenfadenektomi yapılmayabilir Evre II ve III hastalıkta bile rekürrens ve sağkalım oranlarında fark olmadığı için lenfadenektomi yapılmayabilir Trope CG, 2012 Morice P,

20 20

21 Lenfadenektominin bulky lenf nodu varlığı olmadıkça standart evrelemede yapılma endikasyonu yoktur Lenfadenektominin bulky lenf nodu varlığı olmadıkça standart evrelemede yapılma endikasyonu yoktur Pek çok çalışmada, lenfadenektomi yapılmayan hastalarda up- staging oranı, rekürrens riski ve sağkalıma etki incelendiğinde anlamlı fark bildirilmemiştir Pek çok çalışmada, lenfadenektomi yapılmayan hastalarda up- staging oranı, rekürrens riski ve sağkalıma etki incelendiğinde anlamlı fark bildirilmemiştir 21

22 22 BOT’de, lenfadenektomi sonrası upstaging gösterilmekle birlikte, genel sağkalımı etkilememektedir BOT’de, lenfadenektomi sonrası upstaging gösterilmekle birlikte, genel sağkalımı etkilememektedir

23 Lenfadenektomi Gross nodal tutulum Gross nodal tutulum İnvazif implant İnvazif implant Yaygın peritoneal implant varlığında Yaygın peritoneal implant varlığında Lenfadenektomi yapılabilir Morice P,

24 24 Cerrahi Evreleme BOT’lu hastaların çoğunluğu (%78) genel jinekologlar tarafından opere edilmektedir BOT’lu hastaların çoğunluğu (%78) genel jinekologlar tarafından opere edilmektedir Genel cerrahlar %0 Genel cerrahlar %0 Genel jinekologlar %9 Genel jinekologlar %9 Jinekolog onkologlar %50 Jinekolog onkologlar %50 hastada tam bir evreleme uygulamıştır Lin, Cancer, 1999

25 İnkomplet Cerrahi vs Komplet Cerrahi Rekürrens Oranı: %1,7 vs %9,9 Rekürrens Oranı: %1,7 vs %9,9 Seidman JD and Kurman RJ,2000 Rekürrens Oranı : %0 vs %8 Camatte S,

26 26 İnkomplet Cerrahi BOT’lu hastalar jinekolog onkologlara genellikle yetersiz evreleme ile başvururlar BOT’lu hastalar jinekolog onkologlara genellikle yetersiz evreleme ile başvururlar Genelde over alınmıştır ama evreleme biopsileri yapılmamıştır Genelde over alınmıştır ama evreleme biopsileri yapılmamıştır Erken evre gibi görünen hastalarda eğer şüpheli makroskopik bulgu yoksa restaging önerilmemektedir Erken evre gibi görünen hastalarda eğer şüpheli makroskopik bulgu yoksa restaging önerilmemektedir Gershenson DM, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Fauvet R, Cancer, 2004

27 27 İnkomplet Cerrahi Başlangıçta, Başlangıçta, serum CA 125 ölçümü serum CA 125 ölçümü PA akciğer grafisi PA akciğer grafisi Abdominopelvik CT Abdominopelvik CT Düzenli aralıklarla, Düzenli aralıklarla, Jinekolojik muayene Jinekolojik muayene Seri TVS (özellikle fertilite koruyucu cerrahi yapılanlarda) Seri TVS (özellikle fertilite koruyucu cerrahi yapılanlarda) CA 125 (rutin değil) CA 125 (rutin değil)

28 RESTAGING- NCCN 28

29 RESTAGING Evre I ve invazif implant (Upstage) Evre I ve invazif implant (Upstage) Restaging kararı verirken önceki abdominal eksplorasyonun yeterliği (Evre II-IV) Restaging kararı verirken önceki abdominal eksplorasyonun yeterliği (Evre II-IV) İnvazif implant ve rezidü tümor varlığı İnvazif implant ve rezidü tümor varlığı Bu konudaki kararı hasta ile hekim birlikte alırken restaging işlemlerinin sağkalım üzerinde etkisi olduğuna dair çok az kanıt olduğu bilinmeli Bu konudaki kararı hasta ile hekim birlikte alırken restaging işlemlerinin sağkalım üzerinde etkisi olduğuna dair çok az kanıt olduğu bilinmeli Restaging kararı bireyselleştirilmelidir Restaging kararı bireyselleştirilmelidir Morice P, 2012 Trope CG,

30 30 Prognoz & Stage STAGE I Seröz BOT: 988 stage I seröz BOT hasta 988 stage I seröz BOT hasta 7’si (%0.7) tümörden ölmüştür 7’si (%0.7) tümörden ölmüştür 146 stage I BOT’lu hasta ortalama 42.4 ay takip edilmiş ve hiçbirinde rekürrens görülmemiştir 146 stage I BOT’lu hasta ortalama 42.4 ay takip edilmiş ve hiçbirinde rekürrens görülmemiştir Tek başına cerrahi yeterlidir (Kür oranı ~ %100) Tek başına cerrahi yeterlidir (Kür oranı ~ %100) Barnhill DR, Journal of Clinical Oncology, 1995

31 31 Prognoz & Stage İLERİ EVRE (STAGE II-IV) BOT: Tanı anındaki yaş Tanı anındaki yaş FIGO evresi FIGO evresi Histolojik tip Histolojik tip Ploidi durumu Ploidi durumu Primer cerrahi sonunda rezidüel hastalık Primer cerrahi sonunda rezidüel hastalık Cerrahinin şekli Peritoneal implantların tipi (seröz tipte) Mikroinvazyonun varlığı Mikrokapiller yapı Biomarker durumu Prognostik faktörler:

32 32 BOT prognostik ve rekürensi etkileyen faktörler Ayhan A, Gynecol Oncol, 2005

33 33 BOT prognostik ve rekürensi etkileyen faktörler Ayhan A, Gynecol Oncol, 2005

34 34 Cerrahi tipine göre progresyonsuz sağkalım Romagnolo C, Gynecologic Oncology, 2005

35 35 Rezidü Tümör & Sağkalım Rezidü tümör kötü prognostik faktördür Rezidü tümör kötü prognostik faktördür Rezidü tümör yok  sağkalım%100 Rezidü tümör yok  sağkalım%100 Rezidü tümör var  sağkalım % Rezidü tümör var  sağkalım % Tinelli R et al., Conservative surgery for borderline ovarian tumors: A review Gynecol Oncol, 2006

36 36 Seröz BOT İleri evre tümörlerde metastaz, invaziv over kanserinden farklı olarak ‘implant’ denilen 1-2 cm’den küçük veya mikroskopik peritoneal/omental lezyonlar şeklindedirİleri evre tümörlerde metastaz, invaziv over kanserinden farklı olarak ‘implant’ denilen 1-2 cm’den küçük veya mikroskopik peritoneal/omental lezyonlar şeklindedir Rice LW, Gynecologic Oncology, 1990

37 37 Seröz BOT’de %30 hastada peritoneal implantlar (+) Seröz BOT’de %30 hastada peritoneal implantlar (+) Bu implantlar histopatolojik görünümlerine göre: Bu implantlar histopatolojik görünümlerine göre: Non-invazif Non-invazif İnvazif İnvazif M.D. Anderson serisinde implantların M.D. Anderson serisinde implantların Non-invazif İnvazif 2/3 1/3 Gershenson, Cancer, 1998 İmplantlar

38 38 İleri evre seröz BOT hastalarında tanı ile relaps arasında geçen zaman : İleri evre seröz BOT hastalarında tanı ile relaps arasında geçen zaman : Non-İnvazif implant 85 ay İnvazif implant 24 ay 24 ay Gershenson, Cancer, 1998

39 39 Evre II-IV seröz BOT ve noninvaziv implantı olan olgularda relaps ve tümörden ölüm Çalışma Relaps olgu sayısı Tümörden ölen olgu sayısı Kliman /61/6 Manchul /71/7 Russell /61/6 Michael & Roth /70/7 McCaughey /192/19 Bell /50 De Nictolis /10 Seidman & Kurman /511/51 Gershenson /736/73 Zanetta /280/28 Total 36/197 (%18) 15/257 (%6) Gershenson, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002

40 40 Evre II-IV seröz BOT ve invazif implantı olan olgularda relaps ve tümörden ölüm Çalışma Relaps olgu sayısı Tümörden ölen olgu sayısı Kliman /20/2 Manchul /50/5 Russell /63/6 Michael & Roth /81/8 McCaughey /114/11 Bell /64/6 De Nictolis /94/9 Seidman & Kurman /136/13 Gershenson /396/39 Zanetta /161/16 Total 41/115 (%36) 29/115 (%25) Gershenson, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002

41 41 Mikropapiller Seröz Patern Diğer borderline tümörleri gibi stromal invazyon göstermez, fakat kompleks ekzofitik mikropapiller büyüme paterni vardır Diğer borderline tümörleri gibi stromal invazyon göstermez, fakat kompleks ekzofitik mikropapiller büyüme paterni vardır Mikropapiller yapı ve invazif implantlar birlikte olunca ‘’Low Grade Seröz Karsinoma’’ (MPSC) Mikropapiller yapı ve invazif implantlar birlikte olunca ‘’Low Grade Seröz Karsinoma’’ (MPSC) İnkomplet cerrahi yapılan olgularda restaging düşünülebilir (invazif implant varlığında) İnkomplet cerrahi yapılan olgularda restaging düşünülebilir (invazif implant varlığında) Tipik seröz BOT’den daha kötü prognoz, 10 yıllık sağkalım %60 civarında (invazif implant varlığında) Tipik seröz BOT’den daha kötü prognoz, 10 yıllık sağkalım %60 civarında (invazif implant varlığında) İnvazif implant yokluğunda tek başına rekurrens oranlarını etkilemez İnvazif implant yokluğunda tek başına rekurrens oranlarını etkilemez Morice P, Lancet Oncol, 2012

42 42 Müsinöz BOT   İkinci sıklıkta görülür Endoservikal % 15 İntestinal % 85   Bilateralite <%10 (endosrvikal orjinli olanlar)   Ekstraovarian hastalık nadir (%10) ve hemen daima olarak psödomiksoma peritonei görülür   Psödomiksoma peritonei : Primer tm appendikste, sekonder tm overde Müsinöz BOT olgularında cerrahi evrelemeye ilaveten appendektomi ve dikkatli şekilde GİS eksplorasyonu önerilmektedir Müsinöz BOT olgularında cerrahi evrelemeye ilaveten appendektomi ve dikkatli şekilde GİS eksplorasyonu önerilmektedir M-BOT’ ler invazif adenokanser olarak rekurrens gösterebileceği için kistektomi yerine salpingooforektomi yapılmalıdır M-BOT’ ler invazif adenokanser olarak rekurrens gösterebileceği için kistektomi yerine salpingooforektomi yapılmalıdır Trope CG, Best P&R,2012

43 BOT & Laparoskopi Kist rüptür ve yetersiz evreleme oranları L/T’ ye göre yüksektir (33.9 % v 12.% ) Kist rüptür ve yetersiz evreleme oranları L/T’ ye göre yüksektir (33.9 % v 12.% ) Trope CG, Best P &R 2012 Trope CG, Best P &R 2012 Rekurrens oranları L/T ye göre daha yüksektir (%11,3 v % 8.5) Rekurrens oranları L/T ye göre daha yüksektir (%11,3 v % 8.5) Nam JH, 2010 Nam JH, 2010 (Prospektif Randomize Çalışmlara İhtiyaç var) 43

44 44 SBOT ve MBOT’de invazif rekürrens için potansiyel prognostik faktörler Prognostik faktörler SBOT’de implantlar (invazif implant varsa daha kötü) Peritoneal rezidü hastalık Tartışmalı Prognostik faktörler Mikropapiller yapılar (bağımsız bir faktör olarak değil)* MBOT’de intraepitelyal karsinom MBOT’ün kistektomi ile tedavisi SBOT’de stromal mikroinvazyon Prognostik faktör olmayanlar Nodal yayılım Laparoskopik yaklaşım Adjuvan tedavi kullanımı (Konvansiyonel kemoterapi: platin esaslı rejimler ve paklitaksel) MBOT’de stromal mikroinvazyon SBOT’ün konservatif tedavisi ; (re)staging cerrahisi kullanımı Morice P, Lancet Oncol 2012

45 İ nvazive peritoneal implantlar ( seröz borderline ovarian tümörlerde) İ nvazive peritoneal implantlar ( seröz borderline ovarian tümörlerde) Cerrahiden sonra kalan rezidü tümor açıkça ortaya konan iki prognostik faktördür Cerrahiden sonra kalan rezidü tümor açıkça ortaya konan iki prognostik faktördür Diğer faktörler tartışmalıdır Diğer faktörler tartışmalıdır Morice P, Lancet Oncol

46 46 Seröz BOT’da peritoneal invazif implant varlığında rekürrensler daha çok low-grade seröz karsinom şeklindedir Seröz BOT’da peritoneal invazif implant varlığında rekürrensler daha çok low-grade seröz karsinom şeklindedir Rekürrenslerin buyük çoğunluğu borderline lezyonlardır ve tek tedavi cerrahidir (%10’u rekürrens) Rekürrenslerin buyük çoğunluğu borderline lezyonlardır ve tek tedavi cerrahidir (%10’u rekürrens) İnvazif karsinoma progresyon oranı %2-3 İnvazif karsinoma progresyon oranı %2-3 Musinöz BOT’in progresyon zamanı SBOT’a göre daha kısa (75 ay vs 33 ay) Musinöz BOT’in progresyon zamanı SBOT’a göre daha kısa (75 ay vs 33 ay) Adjuvan tedavinin yeri yoktur Adjuvan tedavinin yeri yoktur Morice P, Lancet Oncol, 2012 Morice P, Lancet Oncol, 2012 Rekürrens & BOT Trope CG. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012.

47 BOT’de herhangi bir tipte adjuvan tedavinin kullanımını destekleyen kanıt yoktur Cochrane Database of Systematic Reviews

48 BOT Tedavi Şeması 48

49 MONITORING- NCCN 49

50 50 BOT 10 yıllık relatif sağkalım Stage I: %99 Stage I: %99 Stage II: %98 Stage II: %98 Stage III: %96 Stage III: %96 Stage IV: %77 Stage IV: %77 Trimble, Gynecol Oncol, 2002

51 51 Prognoz Tüm evrelerde 5 yıllık 10 yıllık 15 yıllık % 97 % 95 % 92 İnvaziv implant Noninvaziv implant MPSCMPSC % 38 % % 60 İmplantları olan (ileri evre) Hastalarda

52 52SONUÇ Optimum intraoperatif yaklaşım: Optimum intraoperatif yaklaşım: Primer tümör rezeksiyonu Primer tümör rezeksiyonu Frozen inceleme Frozen inceleme Kapsamlı cerrahi evreleme Kapsamlı cerrahi evreleme Genç hastalarda fertilite koruyucu cerrahi uygundur (USO, ovaryan kistektomi, veya komb.) Genç hastalarda fertilite koruyucu cerrahi uygundur (USO, ovaryan kistektomi, veya komb.) İnkomoplet cerrahi yapılanlarda restaging rutin olarak değil bireyselleştirilerek uygulanmalıdır İnkomoplet cerrahi yapılanlarda restaging rutin olarak değil bireyselleştirilerek uygulanmalıdır Lenfadenektomi rutin değil özel koşullarda yapılabilir ( Bulky LN, invazif implant ve yaygın peritoneal implant) Lenfadenektomi rutin değil özel koşullarda yapılabilir ( Bulky LN, invazif implant ve yaygın peritoneal implant) Agresif sitoredüktif cerrahi, ileri evre BOT’de uygun Agresif sitoredüktif cerrahi, ileri evre BOT’de uygun Adjuvan tedavinin yeri yoktur Adjuvan tedavinin yeri yoktur İzlem TVS ve CA 125 ile yapılabilir İzlem TVS ve CA 125 ile yapılabilir

53 53


"BORDERLİNE OVER TÜMÖRLERİNE GÜNCEL YAKLAŞIM Prof. Dr. Özcan BALAT Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Jinekolojik Onkolojik." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları