TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALAR

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALAR
Doç. Dr. Ali ÖZDÜLGER Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

Her iki ana bronşun hemen hemen tamamı mediastinal plevra altındadır.
!!DİKKAT!! Trakea özellikle aort kavsi tarafından anteroposterior düzlemde hareket edemeyecek derecede kuşatılmıştır. Her iki ana bronşun hemen hemen tamamı mediastinal plevra altındadır.

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMA TANIMI
Krikoid kıkırdak ile her iki ana bronşun lobar bronşlara ayrıldıkları noktalar arasında kalan trakea ve her iki ana bronştaki künt ve/veya penetran travmalara bağlı hasarlara trakeobronşiyal yaralanma adı verilmektedir.

TARİHÇE 1848 Webb İlk olgu 1871 Winslow İlk sağkalım 1873 Seuvre
1913 Hotz 1927 Krinitzki İnsanda sağkalım 1931 Nissen İlk rezeksiyon 1947 Kinsella ve Johnstrud 1949 Griffith 1959 Hood ve Sloan 1961 Shaw İlk primer tamir

KÜNT TRAVMALARA BAĞLI YARALANMALARDA ETYOLOJİK FAKTÖRLER 1
TRAFİK KAZALARI %59

TRAFİK KAZALARI ÖNCESİ % SONRASI % 67

DÜŞÜK HIZLI SIKIŞMA VE EZİLMELER %27

YÜKSEKTEN DÜŞME %12

KONTÜZYON, PATLAMA vs %2

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA İNSİDANS 1
Gerçek insidanslarının belirlenmesi zordur çünkü, Trakeobronşiyal yaralanma gözden kaçabilir. Ancak, travma sonrası nadir görülen yaralanma tipleridir.

Bertelsen S. ve Howitz P. Injuries of the trachea and bronchi Thorax 1972; 27,

Toraks travması sonucu ölen 1178 kaza kurbanının otopsileri sonunda 33 tanesinde trakeobronşiyal yaralanma saptanmış. %2.8

Tüm travma olguları dikkate alındığında Künt travma sonrası trakeobronşiyal yaralanma oranı % 0.5-2 Penetran travma sonrası

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA SINIFLAMA
Servikal trakea Künt travmaya bağlı yaralanma Penetran travmaya bağlı yaralanma Mediastinal trakea ve ana bronşlar

TRAVMANIN TİPİ VE RÜPTÜR LOKALİZASYONU Sadece trakeobronşiyal yaralanmalar dikkate alındığında
KÜNT (%) PENETRAN (%) SERVİKAL TRAKEA 29 71 MEDİASTİNAL TRAKEA 63 37 BRONŞLAR 90 10 GRILLO HC. SURGERY OF THE TRACHEA AND BRONCHI.. LONDON:BC DECKER 2004: :272

KÜNT TRAVMALARDA YARALANMA LOKALİZASYONLARI
GRILLO HC. SURGERY OF THE TRACHEA AND BRONCHI.. LONDON:BC DECKER 2004: :275 değiştirilerek

PENETRAN TRAVMALARDA YARALANMA LOKALİZASYONLARI

TRAVMALARIN ETKİ MEKANİZMALARI

Ani intratrakeal basınç artışı
Schönberg 1912 Lloyd ve ark

Ani ve şiddetli lateral traksiyon

Ani deselerasyon

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA SEMPTOMATOLOJİ 1
Erken bulgular Geç bulgular

!!!!! Erken dönem fizik muayene ve radyolojik tetkik bulgularının şiddeti, büyük oranda rüptüre sebep olan travmanın peribronşiyal bağ dokuları ve özellikle mediastinal plevrayı da yırtıp yırtmadığına göre değişmektedir. Kirsch ve ark 1976

Erken dönem bulgular Fizik muayene bulguları Radyolojik bulgular

Erken dönem fizik muayene bulguları Travmaya ait izler !!! Solunum yetmezliği %76-100 Ciltaltı amfizemi %35-85 Hemoptizi %14-25 Cilt kesisinden hava çıkışı %27-60 Ses kısıklığı, disfoni %30-46

Genel durumu uygun olan hastalarda ilk yapılması gereken tetkikler iki yönlü akciğer ve servikal bölge grafileridir. Ancak; trakeobronşiyal yaralanmaların % 10 kadarında akut dönemde hiçbir radyolojik bulguya rastlanmamakta ve olanların da % 30’u gözden kaçmaktadır.

Erken dönem radyolojik bulgular Pnömotoraks %20-70 Pnömomediastinum %40-60 Cilaltı ve derin servikal amfizem %70-85 Nadir radyolojik bulgular Düşmüş akciğer bulgusu Süngü bulgusu Entübasyon tüpünde balonlaşma bulgusu

DÜŞMÜŞ AKCİĞER BULGUSU (Fallen Lung Sign)
Özellikle sağ ana bronşun total kopmalarında, akciğerin hilustan uzaklaşıp diafragma üzerine doğru düşmesi ve hilusun boş kalması şeklinde görülen bulgudur.

ENTÜBASYON TÜPÜ BALONUNDA AŞIRI GENİŞLEME BULGUSU
Hasta entübe edilmişse ve entübasyon tüpünün balonu defekt hizasında ise, balonun aşırı genişleyerek defektten dışarı fıtıklaşmış bir halde gözlenmesidir.

SÜNGÜ BULGUSU (Bayonet Sign)
Rüptür gelişmiş bronşun, içi hava dolu olan ve gittikçe incelen bir oluşum olarak görülmesidir.

Erken dönem fizik muayene ve radyolojik bulguların sayısı ve şiddeti mediastinal plevranın travma sonrasındaki durumuna bağlıdır.

Mediastinal plevranın yırtıldığı durumlarda
Pnömotoraks Tansiyon pnömotoraks Dispne bulguları daha ön planda olabilir, çünkü....

Mediastinal plevranın yırtılmayıp sağlam kaldığı durumlarda ise pnömotoraks ve dispne şaşırtıcı düzeyde hafif olabilir. Pnömotoraks minimal düzeyde kalabilir ve tüp drenaja çok iyi cevap verir.

Mediastinal plevranın sağlam kaldığı bu grup hastalarda daha ziyade
mediastinal amfizem ciltaltı amfizemi ön plana çıkabilir, çünkü...

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA EŞLİK EDEN PATOLOJİLER 1
Yok mudur? Var mıdır?

Bu sorunun cevabı çalışmaya alınan hastaların travma sonrası sağkalım sürelerine bağlı olarak değişmektedir.

Hood Eşlik eden yaralanmalar Olgu Sayısı (80) Yok Çeşitli kırıklar Kafa travması M. Spinalis yaralanması 2 Özofagus rüptürü

Bertelsen&Howitz Eşlik eden yaralanmalar Olgu Sayısı (33) Kot fraktürleri 30 Kalp ve büyük damar y. 34 Akciğer laserasyonu 3 Abdominal org+büyük damar y. 15 Santral sinir sistemi 14

Sonuç: Bir trakeobronşiyal yaralanmaya yol açan travma kolaylıkla başka hayati organların da yaralanmasına yol açabilir. Ani deselerasyon ve kompresyon özellikle majör vasküler organlar için de ciddi tehlike oluşturur.

Kaza kurbanlarının %30’u bu tür yaralanmalar nedeniyle olay mahallinde veya transport esnasında hayatlarını kaybederler. Bu ölümlerin %50’si ilk bir saat içinde gerçekleşir. Hastaneye ulaşabilen ve ilk 2-3 saat içinde hayatta kalabilen kimselerde ise eşlik eden hayati patoloji oranı nispeten düşüktür.

Penetran servikal trakea yaralanmaları Özofagus % 28 Hemopnömotoraks % 24 Majör vasküler % 13 Rekürren sinir % 8 Spinal kord %3

Penetran mediastinal trakea yaralanmaları Hemopnömotoraks % 32 Majör vasküler % 18 Özofagus % 11 Kardiyak % 5 Spinal kord % 7

Künt servikal trakea yaralanmaları N. Recurrens % 49 Özofagus % 21 Larenks* %1 Servikal vertebra* %1 *Tüm künt boyun travmaları içinde

Künt mediastinal trakea yaralanmaları Kot fraktürü+Ortopedik % 57-70 Yüz % 22 Pulmoner kontüzyon % 33 İntraabdominal % 20-45 Özofagus % 3-21 Kafa % 4-20 Spinal kord % 4-10

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA TANI 1

Trakeobronşiyal yaralanmaların sadece % 47’si ilk 48 saatte tanınabilmektedir. Roxburgh JC. Rupture of the tracheobronchial tree. Thorax 1987;42: Trakeobronşiyal rüptür olgularının % kadarı teşhis edilmeden taburcu edilmektedirler. Kiser AC ve ark. Blunt tracheobronchial injuries:treatment and outcomes. Ann Thorac Surg. 2001;71: İlk 24 saatte, sağ ana bronş yaralanmalarının %52; trakea yaralanmalarının % 43 ve sol ana bronş yaralanmalarının % 14’ü teşhis edilebilmektedir.

Travmanın şekli Bedendeki izler Travma sonrası hemoptizi, konuşma güçlüğü, nefes darlığı Hava giriş çıkışı olan yara Ciltaltı amfizemi Tüp drenaja rağmen pnömotoraksın ve hava kaçağının devam etmesi Eşlik eden patolojiler, ör: üst kotlarda fraktür Radyolojik bulgular Ve diğerleri

Genel durumu uygun olan tüm toraks travmalı hastalarda ilk tanısal tetkikler iki yönlü akciğer ve servikal bölge grafileri olmalıdır. Böylelikle eşlik eden ek patolojiler yakalanabileceği gibi yukarıda belirtilen trakeobronşiyal yaralanmaya ait radyolojik bulgular da saptanabilir.

Genel durumu uygun hastalarda bilgisayarlı toraks tomografisi tetkiki yukarıda sayılan radyolojik bulguların daha bariz şekilde ortaya konulmasında çok yardımcı olacaktır. Ancak trakeobronşiyal veya ek yaralanmaları nedeniyle; acil entübasyon, acil tüp torakostomi, acil solunum desteği vs gerektiren durumlarda ertelenmelidir.

KESİN TANI METODU BRONKOSKOPİDİR.

Rijid bronkoskopiden ziyade fleksible bronkoskopi uygulaması önerilir çünkü,

Hastanın entübasyonunda rehber olarak kullanılabilir. Entübasyon tüpü içinden yapılabildiğinden hastanın hemen entübe edilmesine engel değildir. Entübasyon tüpünün lezyonun distaline görerek yerleştirilebilmesine olanak sağlar. Boyun ekstansiyonu gerektirmediğinden eşlik eden servikal vertebra ve kafa travmalarında kolaylıkla uygulanabilir. Uyanık ve spontan ventilasyonu olan hastada güvenle kullanılabilir.

İlk bronkoskopik muayenede herhangi bir travmatik lezyon saptanmasa dahi trakeobronşiyal yaralanma şüphesinin devam ettiği durumlarda bronkoskopik muayene tekrarlanmalıdır çünkü olguların yaklaşık % 50’sinde ilk muayenede lezyon gözden kaçabilmektedir.

Muhtemel bronkoskopik bulgular Havayolu içinde hava kabarcıkları Rüptürün görülmesi Havayolu içinde kanama Bronşiyal obstrüksiyon

Bu hastaların %50’si ilk saatte ölürler.
MORTALİTE 1 Mortalite büyük oranda eşlik eden yaralanmalara bağlıdır; hastaneye gelebilenlerin %30’u ölümcül seyreder. Bu hastaların %50’si ilk saatte ölürler.

MORTALİTE 2 Mortaliteyi etkileyen faktörler
Yaralanmanın lokalizasyonu Sol ana bronş %8 Sağ ana bronş %16 Trakea %26

Bilgi ve deneyim 1950 öncesi %36 1970 sonrası % 9

Tedavinin başlanması zamanı Tedaviye ne kadar erken başlanırsa mortalite o oranda artmaktadır. Mortalite artıyor ama tedavi erken başladığından değil, semptomlar çok şiddetli olduğundan.

Yaralanmanın şekli Deselerasyon yaralanmaları % 13 (Motorlu araç kazası ve düşme) Sıkışma yaralanmaları % 27

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN GENEL PRENSİPLER 1
1. Aşama : Hastanın hava yolunun sağlanması (Airway) Hastanın yeterince oksijenize edilmesi (Breathing) Entübasyon için kas gevşetici ajanlardan mutlaka kaçınılması Jet ventilasyon hayat kurtarıcı olabilir ama kullanımı tecrübe gerektirir, temkinli olunmalı Ekstrakorporeal oksijenasyon çok tehlikelidir, kaçınılmalı Hasta stabilize olur olmaz eşlik eden patolojilerin teşhis ve gerekirse acil tedavisi için ilgili ekiplere devredilmesi (Circulation) 2. Aşama : Eşlik eden patolojilerin çözümü sonrası trakeobronşiyal yaralanmanın nihai cerrahi tedavisi

TEDAVİDE GENEL PRENSİPLER 2
Havayolu ve oksijenasyonu sağlamanın en kolay şekli hastanın orotrakeal yoldan entübasyonudur. Gereksinim %60 Standart orotrakeal entübasyon %74 Fleksible bronkoskopi ile orotrakeal entübasyon %10 Servikal açık yaradan entübasyon %10 Trakeostomi %5

Servikal bölgenin kesici aletlerle olan yaralanmaları, hastanın acilen entübe edilmesi açısından diğer tip yaralanmalara oranla önemli avantajlar sağlayabilir. Doğrudan kesiden görerek entübasyon Trakeanın distal ucunun mediastende palpe edilmesi ve çekilmesi (Grillo metodu) Kesinlikle körlemesine entübasyon deneme!! Havayolu emniyete alındıktan sonra özofagus eksplorasyonu (ve gerekirse tamiri ?) Hastanın ilgili branş hekimlerine devri

Trakeobronşiyal yaralanmalarda temel prensip: Hastada mevcut olabilecek hayatı tehdit eden diğer travmatik sorunlar çözüldükten sonra mümkün olan en kısa zamanda trakeobronşiyal yaralanmanın kalıcı cerrahi tamiri için hastanın operasyona alınmasıdır.

Konservatif debridman Absorbable sütür materyali kullanımı 4/0 polyglactin 910 önerilir ...çünkü ...ama Tek tek konan sütürlerle anastomoz Vaskülarizasyona itina Erken ekstübasyon

Distal trakeobronşiyal yaralanmalarda güvenli bir havayolunun sağlanması oldukça zor olabilir. Çift lümenli tüplerin kullanımı rijit yapıları ve boyutları nedeniyle sakıncalıdır. Önerilen yaklaşım Wilson tüpü uygulamasıdır. Tamir operasyonu, hasta bu şekilde stabilize edildikten sonra yapılabilir.

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA KONSERVATİF YAKLAŞIM 1
Son derece istisnai durumlarda uygulanması gereken ve çok kesin ön koşulları olan bir yaklaşımdır.

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA KONSERVATİF YAKLAŞIM 2
Laserasyon lineer tarzda olmalı Maksimum uzunluğu cm olmalı Mediastinal veya ciltaltı amfizemi sınırlı ve sabit olmalı Pnömotoraks olmamalı eğer varsa tüp torakostomi ile akciğer ekspansiyonu tam olarak sağlanabilmeli Kesinlikle devam eden hava kaçağı olmamalı Zamanla granülasyon dokusu ve striktürün gelişebileceği unutulmamalı

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA GEÇ DÖNEM 1
Parsiyel rüptür Komplet rüptür

Parsiyel rüptür Stenoz

Fibrin, koagulum ve granülasyon dokusu ile bronşun 2-6 haftada daralması söz konusu Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları sık Astım tanısı ile yıllarca yanlış tedavi mümkün Sonuçta akciğer dokusunda kalıcı harabiyet gelişimi Anamnez güvenilir değil, hasta travmayı hatırlamaz

Komplet rüptür İzolasyon W Harvey-Smith, W Bush, and C Northrop. Traumatic bronchial rupture. American Journal of Roentgenology, Vol 134, 6,

Distal uç kopma sonrası 1-4 cm kadar distale retrakte olur. Başlangıçta minimal derecede hava pasajı olabilir. Granülasyon dokusu 3-7 gün içinde distal ve proksimal bronşları tamamen ve ayrı ayrı oblitere eder. Yaklaşık 3 haftada mutlak atelektazi gelişir ve akciğer dış ortamdan izole hale gelir. Enfeksiyon bulguları saptanmaz. Zamanla efor dispnesi gelişebilir.

Hastanın uygun şekilde entübasyonu Dikkatli hiler disseksiyon (Fibrozis!) Konservatif debridman Distal bronş lümeninin temizlenmesi Akciğerin havalandırılarak değerlendirilmesi

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalında
KLİNİK DENEYİMİMİZ 1 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalında yılları arasında 4 adet trakeal yaralanma olgusuna müdahale edilmiştir.

KLİNİK DENEYİMİMİZ 2 Bu olguların 3’ü penetran yaralanma
(2 ateşli silah, 1 kesici delici alet yaralanması) 1’i künt travma (Araç dışı trafik kazası)

KLİNİK DENEYİMİMİZ 3 1. Olgu : Ateşli silah yaralanması (23, E)
Trakea, özofagus ve medulla spinalis yaralanması Ağır derecede aspirasyon Collar ensizyon+median sternotomi Trakea+özofagus primer tamir ve kas interpozisyonu Yoğun bakımda postoperatif 1. gün ağır solunum yetmezliği nedeniyle exitus

KLİNİK DENEYİMİMİZ 4 2.olgu : Ateşli silah yaralanması (21, E)
Sol ana bronş çok parçalı yaralanması+sol ana pulmoner arterde çok parçalı yaralanma Sol pnömonektomi Postoperatif 15. gün revirde takip için taburcu

KLİNİK DENEYİMİMİZ 5 3. Olgu : Kesici delici alet yaralanması (24, K)
Trakea ön yüzde 2 cm transvers kesi Collar kesi ile primer tamir Postoperatif 7. günde taburcu

KLİNİK DENEYİMİMİZ 6 4. Olgu : Araç dışı trafik kazası (9, E)
Bilateral pnömotoraks Bilateral tüp torakostomi Devam eden abondan hava kaçağı nedeniyle acil bronkoskopi Trakea ön yüzde 2 cm vertikal kesi Collar ensizyonla primer tamir Postoperatif 12. gün taburcu

TRAKEOBRONŞİYAL YANIKLAR 1
Sıcak gaz Su buharı Yakıcı sıvıların buharları Patlama esnasında oluşan sıcak havanın inhalasayonu Yangınlar Motorlu araç kazaları, Elektrik çarpması, Uçak kazaları TV seti patlamaları Nadiren endobronşiyal lazer uygulamaları

Mukozal soyulma sonrası ağır trakeobronşit Bazal hücre tabakası sağlam kalmışsa hızlı iyileşme Ancak bazal hücre tabakası da hasar görmüşse granülasyon, skatrizasyon ve stenoz gelişimi Entübasyona bağlı olarak hasarda artış

Lezyon genişliğini tayin için genel anestezi altında bronkoskopi Lümeni tıkayacak derecede ödem ve granülasyonun varlığında entübasyon 3 hafta–5 ay arasında stenoz gelişimi Uzun dönem tedavi için trakeostomi Enflamasyon gerilediğinde T-tüp uygulaması T-tüp havayolunu açık tutar, anlaşılır bir fonasyona imkan verir ve yavaş bir iyileşmeye de zemin hazırlar.

Bu hastalarda cerrahi tedavi yaklaşımları iyi sonuç vermezler. Hem hasta hem hekim sabır ve inatla konservatif tedavinin sonuç vermesini beklemeliler. Bu süre 4-61 ay (ort 28 ay) olabilir. Sonuçta skatrizasyon gelişebilir ama patent bir havayolu kalır.

ENTÜBASYONA BAĞLI TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALAR 1
Oranın %0.05 ile %0.37 arasında olduğu tahmin edilmektedir.

Etyoloji Tecrübesiz kimselerin tekrarlayan entübasyon denemeleri, Balon indirilmeden tüpün yerinin değiştirilmesi Balonun aşırı şişirilmesi bulunmaktadır. Nedeni tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte kısa boylu kadınlarda riskin belirgin derecede yükseldiği ifade edilmektedir

Hasar genellikle membranöz kısımda ve lineer şekildedir. Bulgusu ekstübasyon sonrası mediastinal- ciltaltı amfizemi ve pnömotoraks gelişimidir. Lezyonlar daha ziyade distal trakea ve ana bronşlardadır, servikal bölgede bu tür yaralanmalar çok görülmezler.

TEŞEKKÜR EDERİM.

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALAR

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALAR"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim

Giriş

Sosyal ağ üzerinden giriş yapmak:

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALAR

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALAR"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim