Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ENDOMETRİAL HİPERPLAZİ ve ENDOMETRİAL İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ YÖNETİMİ Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ENDOMETRİAL HİPERPLAZİ ve ENDOMETRİAL İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ YÖNETİMİ Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları."— Sunum transkripti:

1 ENDOMETRİAL HİPERPLAZİ ve ENDOMETRİAL İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ YÖNETİMİ Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2 Uterin korpus kanserleri  Gelişmiş ülkelerde en sık jinekolojik kanser  Yıllık insidans-mortalite: GLOBOCAN 2012

3  Türkiye’de en sık jinekolojik kanser  Yıllık insidans-mortalite: GLOBOCAN 2012

4  En sık korpus kanseri endometrium adenoCa  %80-85’i endometrioid tip adenoCa  Kronik, aşırı ve karşılanmamış östrojen stimülasyonu  Stimülasyon  EH veya EIN (kanser öncüsü lezyon) Trimble CL, Obstet Gynecol 2012 Jemal A, CA Cancer J Clin 2007 Sherman ME, Mod Pathol 2000 Cavanagh D, Cancer Control1999 Bokhman JV, Gynecol Oncol 1983

5 Endometrial hiperplazi  Non-fizyolojik endometrium proliferasyonu  Düzensiz şekilli ve değişik boyutlarda glandlar  Gland/stroma  Horn LC, Ann Diagn Pathol 2007

6  EH’ler prekanseröz lezyonlar olarak kabul edilir  Tümü aynı oranda kansere ilerlemeyen farklı EH tipleri  Tiplerin ayırımı (sınıflama) önemli Sivridis E, Virchows Arch 2008  En yaygın sınıflama sistemi: WHO 1994  Kurman  Subjektif tanı kriterleri International Society of Gynecologic Pathologists (ISGP) 1987 World Health Organization (WHO) Basit atipisiz EH 2.Kompleks atipisiz EH 3.Basit atipili EH 4.Kompleks atipili EH 1.Glandüler ve stromal yapı paterni 2.Nükleer atipi

7 En az 1 yıl histerektomisiz izlemde kansere ilerleme eğilimleri Basit EH%1 Kompleks EH%3 Basit atipili EH%8 Kompleks atipili EH%29 Kurman RJ, Cancer 1985 Atipi en önemli prognostik faktör Atipisiz EH%1.6 Atipili EH%22.9 (14x)

8 Tedavisiz EH’de kansere ilerleme riski Hammond R, Curr Obstet Gynecol 2001 Basit EH%1 Kompleks EH<%5 Basit atipili EH%5-10 Kompleks atipili EH%25-30 Lacey JV Jr, J Clin Oncol 2010 Montgomery BE, Obstet Gynecol Surv 2004 Atipisiz EH<%5, 10 yıl Atipili EH%28, 4 yıl

9 Eşzamanlı endo. Ca riski  Atipili EH’de %17-52 Pennant S, J Obstet Gynaecol, 2008 Trimble CL, Cancer 2006 Salman MC, Clin Exp Obstet Gynecol, 2009  Hacettepe serisi: %34.3

10 EH’nin diğer özellikleri  Semptomatik (AUK)  Menoraji ve/veya metrora ji  PMK  Kesin sıklık?  AUK’sı olanların %1.5-15’inde  %5 histerektomide  En sık tanı yaş  <30 yaşta nadir  Atipisiz EH yaşta en sık  Atipili EH yaşta en sık  Risk faktörleri tip 1 endo Ca. ile aynı Reed, Am J Obstet Gynecol 2009 Lacey Jr JV, Maturitas 2009 Hammond R, Curr Obstet Gynaecol 2001

11 EH’nin klinik önemi  Nadir değil  Semptomatik  Premalign  Kanserle birliktelik Tedavi gerekli

12  Tedavi kararını belirleyenler  Atipi var-yok  Fertilite isteği var-yok  Diğer: Yaş, menopozal durum, cerrahi risk  Tedavi seçenekleri  Ekspektan yaklaşım  Medikal tedavi  Cerrahi tedavi

13 Atipisiz EH’de tedavi yaklaşımı

14 Atipisiz EH’de;  Kanser ve kansere ilerleme riski az  Amaç: Semptom kontrolü  Cerrahi aşırı tedavi  Yaklaşım:  Ekspektan yaklaşım  Medikal tedavi

15 Ekspektan yaklaşım  Endikasyonları:  Asemptomatik hasta  Progesteron kontrendike  PR reseptör (+) meme Ca  Tromboz riski  Progesteronla yan etki  Anksiyete, irritabilite, depresyon  Tromboemboli  Ciddi ödem, şişlik hissi  Başağrısı  3-6 ay aralarla küretaj  Normal endometrium histolojisi elde edene kadar  %70 regresyon  Persistans veya progresyon  tedavi Reed SD, Obstet Gynecol 2009

16 Medikal tedavi  Progestinler (en sık)  Aromataz inhibitörleri  SERM’ler  GnRH agonistleri  Danazol  KOK  Ovulasyon indüksiyonu Armstrong AJ, J Minim Invasive Gynecol 2012

17  Progestinlerde etki mekanizması:  Östrojenin mitojenik etkilerini antagonize eder  Östrojen reseptörleri   Hidroksilaz aktivasyonu  Estradiol  estron  Apoptozu indükler  Stromal desidüalizasyon  Endometrial atrofi Armstrong AJ, J Minim Invasive Gynecol 2012 Trimble CL, Obstet Gynecol 2012  Doz?  Tedavi süresi?  Tercih edilen progestin?  Progestinin kullanım yolu?

18 MPA:  En sık tercih edilen ajan  En fazla klinik tecrübe  5-10 mg, oral  Siklik (12-14 gün/ay)  Kontinü  Kullanım daha kolay  Siklik kanama yok  3-6 ay kullanım  Regresyon olana kadar 3-6 ay aralarla kontrol örnekleme  Çekilme kanamasından 1-2 hafta sonra  %80-90 regresyon  10 hafta sonra bile histolojik etkiler  %10 zaman içinde rekürrens  3 veya 6 ay sonra regresyon yok veya progresyon var  yüksek doz veya cerrahi Trimble CL, Obstet Gynecol 2012 Hannemann MM, Obstet Gynaecol Reprod Med 2010

19 Diğer sık kullanılan ajanlar:  Megestrol asetat  mg/gün  Naturel mikronize progesteron  mg/gün, vajinal  gün, 3-6 ay  %90 regresyon, %6 rekürrens  Levonorgestrel salan intrauterin sistem  20 µg/gün levonorgestrel  Meta-analiz: >%90 regresyon  Depo MPA  3 ayda bir, 150 mg, im Gallos ID, AM J Obstet Gynecol 2010 Affinito P, Maturitas 1994

20 Atipisiz EH’de medikal tedavi Hannemann MM, Obstet Gynaecol Reprod Med 2010 %90 regresyon Kanser ilerleme ~%0 %10 rekürrens

21 Atipili EH’de tedavi yaklaşımı

22 Atipili EH’de;  Kanser ve kansere ilerleme riski daha fazla  Amaçlar:  Semptom kontrolü  Kanserin ekartasyonu  Ofis biyopsi ile tanı varsa D&C  Kansere progresyonun önlenmesi  Yaklaşım:  Medikal tedavi  Fertilite arzusu varsa uygulanabilir  Cerrahi tedavi  Fertilite arzusu yoksa ve postmenopozal hastada ön planda Hannemann MM, Obstet Gynaecol Reprod Med 2010

23 Medikal tedavi:  Tedavi rejimleri???  Daha yüksek dozlar  Megestrol asetat 2x160 mg  MPA mg, kontinü  Depo-MPA  Vajinal mikronize progesteron mg/gün  Mirena  3 ay sonra kontrol örnekleme  Persistans varsa doz artımı  2 meta-analiz:  Regresyon %60-85  %25 rekürrens  %40 persistans oranları  Tedaviye rağmen kansere progresyon riski Hannemann MM, Obstet Gynaecol Reprod Med 2010 Scarselli G, Fertil Steril 2011, Trimble CL, Obstet Gynecol 2012 Ushijima K, J Clin Oncol 2007, Gallos ID, Am J Obstet Gynecol 2012 Wheeler DT, Am J Surg Pathol 2007

24 Medikal tedavi:  Median regresyon zamanı: 6-9 ay  Regresyon sonrası;  Çocuk isteği varsa gebelik teşebbüsü  Çocuk isteği yoksa rekürrensi önlemek için idame progestin  İdame sırasında 6-12 ay aralarla örnekleme Gunderson CC, Gynecol Oncol 2012 Wheeler DT, Am J Surg Pathol 2007 Randall TC, Obstet Gynecol 1997

25 Cerrahi tedavi:  Total ekstrafasyal histerektomi  STH önerilmez  Endo. Ca riski ve servikal uzanım ihtimali  İntraoperatif değerlendirme ve frozen  Hacettepe datası:  Ort. 1/3 eşzamanlı endo. Ca  Postmenopozal dönemde risk fazla (%61 vs.%18, p=0.02)  Endo. Ca saptananlar daha yaşlı (57 vs. 48 yaş, p=0.01)  Kanser var-yok için frozen-nihai patoloji uyumu %91.4  Frozen ile endo. Ca’ların %75’i saptanır  Evreleme cerrahisi ihtiyacı olabilir  Servikal stromal invazyon  Derin myometrial invazyon  Frozen evreleme ihtiyacı olanların %75’ini doğru saptar Salman MC, Clin Exp Obstet Gynecol, 2009

26 Cerrahi tedavi:  BSO tartışmalı  Yüksek endo Ca. riski  Endo. Ca’da %5 over met.  Evrelemede BSO var  Senkron over-endo Ca. Riski  Premenopozal dönemde %15’e varan risk  Postmenopozal  +BSO  Premenopozal  Frozen (-) ise overler bırakılır  Nihai patolojide endo Ca riski nedeniyle re-op. riski Attard-Montalto S, Eur J Gynaecol Oncol 2008 Indermaur MD, Am J Obstet Gynecol 2007 Trimble CL, Cancer 2006

27 Atipili EH’de tedavi Medikal tedavi Cerrahi tedavi (+ Frozen) Fertilite arzusu var Fertilite arzusu yok %60-85 regresyon %40 persistans Premen. ve frozen (-) Histerektomi Postmen. ve/veya frozen (+) Histerektomi + BSO Ca ve risk faktörleri (+) + Evreleme %25 rekürrens

28 Endometrial intraepitelyal neoplazi (EIN)

29 Kurman RJ, Cancer 1985 Widra EA, Int J Gynecol Cancer 1999 Clark TJ, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006 EH’nin tipi (özl. atipi) kanser varlığı ve kansere ilerleme açısından önemli EH tipi doğru şekilde belirlenmelidir WHO 1994 sınıflama sistemi ile ilgili önemli sorunlar

30  Tanı kriterleri subjektif  Tanıda ve sınıflamada güçlükler  İnterobserver ve intraobserver uyum düşük  Özellikle;  Atipisiz-atipili EH ayırımı???  Kompleks atipili EH – iyi dif. endo. Ca ayırımı???  Deneyimli patolog sorunları çözmüyor Skov BG, Int J Gynecol Pathol 1997 Bergeron C, Am J Surg Pathol 1999 Usubutun A, Pathol Res Pract 2000 Mutter GL, Gynecol Oncol 2000 Yeni bir sınıflama sistemine ihtiyaç var

31 EIN konsepti

32 Endometrial karsinogenez (1)  Deneysel çalışma verilerine göre endometrial prekanseröz lezyonların ilk ortaya çıkması ile ilgili monoklonal bir model söz konusu  Neoplastik sürecin başlangıcında endometriumda fokal olarak meydana gelen bir proliferasyon söz konusudur ve bu süreç en sonunda endometrial adenoCa oluşumu ile sonuçlanır Jovanovic AS, Cancer Res 1996 Mutter GL, J Pathol 2000  Monoklonalite klinik pratikte ortaya konabilirse gerçek prekanseröz lezyonlar reaktif değişikliklerden ayırdedilebilir  EIN konseptinin temelinde bu yatmaktadır

33 EIN sistemine göre EH’lerde farklı yaklaşım gerektiren 2 kategori 1.Anormal hormonal uyarıya diffüz yanıt veren NORMAL POLİKLONAL endo.  EH (benign EH) 2.Artmış adenoCa riski ile ilişkili olan ve fokal gelişen MONOKLONAL lezyon  EIN Mutter GL, Gynecol Oncol 2000

34 Endometrial karsinogenez (2)  PTEN geni (10. kromozom)  Östrojenden zengin mitotik ortamda en fazla ekspresyon  Hücre bölünmesinin kontrolü  PTEN mutasyonu  Sık (endometrioid tipte en sık genetik değişiklik)  Erken (endometrial karsinogenezde en erken aşama PTEN negatif glandlar)  Östrojen ile PTEN mutant hücrelerde klonal genişleme  EH  EIN  EIN’de 2/3 PTEN mutasyonu  Premalign lezyon belirteci olarak kullanılabilir Mutter GL, Cancer Res 2001 Mutter GL, J Clin Endocrinol Metab 2000

35 Mutter GL, Gynecol Oncol 2000 Östrojen PTEN mutasyonu

36 Objektif EIN tanısı  Moleküler testler  Kompüterize morfometrik analiz Mutter GL, J Pathol 2000

37 Moleküler testler  Monoklonalite  X kromozomu inaktivasyonu  Mikrosatellit instabilitesi  PTEN mutasyonu  DNA izolasyonu ve PCR  IHC Mutter GL, J Pathol 2000

38 Kompüterize morfometrik analiz  Endometrial dokunun yapısal özellikleri  Glandlardaki hücrelerin özellikleri  HE boyalı preparatlar  Özel yazılım  Gelişmiş görüntü analiz algoritmaları  D-skoru hesaplanır Mutter GL, J Pathol 2000

39 D-skoru D= (0.0439xVPS)-[3.9934xln(SDSNA)]-(0.1592xOSD)  VPS = Volume percentage stroma  Glandların ve stromanın oranını gösterir  %55’in altında olması anormaldir ve glandların attığının göstergesidir  SDSNA = Standard deviation of shortest nuclear axis  Nükleer varyasyonu gösterir  OSD = Outer surface dansity  Glandların dallanma derecesini gösterir

40 D-skoru (-4, +4);  ≥1  Benign EH (düşük Ca riski)  <1  EIN (yüksek Ca riski)  Sensitivite ve NPV %100  Bu skorlama klonalite analizi ile de oldukça paralel sonuçlar verir  D-skoru ≥1  %5 monoklonal  D-skoru <1  %75 monoklonal Baak JP, J Clin Pathol 2005 Mutter GL, J Pathol 2000 Baak JP, Am J Surg Pathol 2001 Baak JP, 1995

41 Objektif tanı için kullanılması gereken testler pahalıdır ve uzun sürede sonuç verir Hecht JL, Mod Pathol 2005  Yapılan çalışmalara göre objektif veya subjektif kriterler kullanılarak ulaşılan EIN tanıları arasında yüksek derecede uyum var Rutinde pratik değildirler Subjektif tanı kriterleri oluşturulmuştur

42 EIN’in subjektif tanı kriterleri Mutter GL, Int J Gynecol Pathol 2007 KriterYorum YapıGland/stroma oranı >1 Sitoloji Glandların yoğunlaştığı alanla geri kalan endometrium arasında hücresel farklılık (sitolojik demarkasyon) BoyutTek bir odakta maksimum lineer çap >1 mm Benzer lezyonların ekartasyonu Disordered proliferatif endometrium, sekretuar endometrium, bazal endometrium, alt uterin segment, polipler ve onarım ayırdedilir Kanserin ekartasyonu İleri derecede dallanmış glandlar, solid alanlar ve belirgin kribriform yapı varsa kanser tanısı konur

43 EIN tanısı için; Hecht JL, Mod Pathol 2005  Subjektif tanı kriterlerinden tamamının mevcut olması gerekir  Bu tanı kriterlerinin var olup olmadığını incelemek için patolog rutin HE’le boyalı preparatlar ve konvansiyonel IM kullanır  Özel boyama veya ekipman gerekmez  Günlük rutin pratikte kolaylıkla kullanılabilir

44 Hecht JL, Mod Pathol 2005  EIN ≠ kompleks atipili EH  Eski kriterlere göre kompleks yapı veya atipi olmadan da EIN tanısı konabilir

45 Mutter GL, Int J Gynecol Pathol 2007 Önemli hususlar:  Lezyon fokal  diffüz  Tanı anında %20 hastada tüm endometriumda EIN  Progesteron kullananlar  Stromal psödodesidualizasyon  Glandlar arası mesafenin artması  Gland dansitesi ve lezyon boyutunda değişiklikler  Tanısal güçlükler  Progesteron kullanımı belirtilmeli  Çekilme kanamasından en az 2 hafta sonra örnekleme

46  Sık değil  Yoğun kliniklerde biyopsilerin %1.4’ü  Ort. tanı yaşı 53  EIN tanısı sonrası Ca. gelişene kadar ort. 4 yıllık süre EIN epidemiyolojisi Carlson JW, Histopathology 2012 Semere LG, Obstet Gynecol 2011 Baak JP, Cancer 2005

47  Karşılanmamış östrojen  Postmenopozal östrojen tedavisi  Anovulasyon  Obezite  Östrojen salgılayan tümörler  Granuloza hücreli tümör  Tekoma  Tamoksifen tedavisi EIN için risk faktörleri Mutter GL, Textbook of Gynaecological Oncology 2012

48 EIN tanısının klinik önemi

49 Hecht JL, Mod Pathol 2005 Baak JP, Cancer 2005 Mutter GL, Gynecol Oncol 2000 Orbo A, J Clin Pathol 2000  EIN Ca gelişimi riski ile önemli oranda korele  EIN tanısı alan hastaların;  1/3’ünde 1 yıl içinde Ca saptanır  1 yıl içinde kanser saptanmayan hastalarda zaman içinde kanser gelişimi açısından artmış risk var  D skoru <1 ise Ca gelişme riski 45x  EIN yoksa Ca için NPV %100  EH tanısı alıp izlemde Ca gelişenlerin biyopsileri incelendiğinde;  Öncü lezyonun EIN olma ihtimali daha fazla  %97’sinde EIN var  Sadece %78’inde atipili EH var

50 Hecht JL, Mod Pathol 2005 Baak JP, Cancer 2005

51 EIN tanısında uyum ve tanının tekrarlanabilirliği daha fazla Hecht JL, Mod Pathol 2005  EIN var-yok  İnterobserver uyum %75  İntraobserver uyum %93

52 EIN’de eşzamanlı EC riski  %15-40 eşzamanlı Ca  %11 grade 2, %4 grade 3  %28 myometrial invazyon  %13 derin myometrial invazyo n  %1.8 servikal stromal tutulum  %1.8 over metastazı Trimble CL, Obstet Gynceol 2012 Semere LG, Obstet Gynecol 2011 Mutter GL, Hum Pathol 2008 Evreleme cerrahisi gerekebilir %5-7 eşzamanlı yüksek riskli endometrium Ca

53  EH tanısı alıp 2 hafta içinde histerektomi uygulanan hastaların biyopsi ve histerektomi spesmenleri EIN sistemine göre tekrar incelenmiştir  Ca saptananların tümünde biyopsi spesmenlerinde EIN var  Biyopside;  EIN var  histerektomide %24.3 EC var  EIN yok  histerektomide %0 EC var Salman MC, J Gynecol Oncol 2010

54  Ca. bulunanlarda yaş daha ileri  48.8 vs 59.3, p=0.001  Menopozdakilerde Ca. oranı daha fazla  %23.5 vs %76.5, p=0.001  Grade:  1: %88.2, 2: %11.8  Myometrial invazyon:  Yok: %58.8, Yüzeyel: %23.5, Derin: %17.7  Evreleme ihtiyacı olanlar:  EIN’de %5.8  Ca’da %23.5  Frozen-nihai patoloji uyumu  Ca. var-yok açısından %92.8 Salman MC, J Gynecol Oncol 2010

55 Benign EH Mutter GL, Textbook of Gynaecological Oncology 2012 Amaç:  Semptomları düzeltmek Yaklaşım:  Hormonal tedavi EIN Fertilite arzusu yok Fertilite arzusu var Histerektomi + frozen Hormonal tedavi Başarısız EIN’de tedavi yaklaşımı

56  EIN’de progesteron tedavisi  Optimal rejim?  Ajan, doz, süre?  Aralıklı-sürekli?  Cevap oranı?  %75-80  Riskler?  Kontrol biyopsiler (3 ayda bir) şart Semere LG, Obstet Gynecol 2011  Hormonal tedavi etkin  EIN persistansı için OR: 0.11  Ca’ya progresyon için OR: 0.24 Mutter GL, Textbook of Gynaecological Oncology 2012

57 Teşekkürler …


"ENDOMETRİAL HİPERPLAZİ ve ENDOMETRİAL İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ YÖNETİMİ Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları