MALİGN PAROTİS TÜMÖRLERİNE YAKLAŞIM

... konulu sunumlar: "MALİGN PAROTİS TÜMÖRLERİNE YAKLAŞIM"— Sunum transkripti:

1 MALİGN PAROTİS TÜMÖRLERİNE YAKLAŞIM
Hazırlayan : Dr. Levent GÜRBÜZLER Danışman : Prof. Dr. Erdoğan İNAL

2 GİRİŞ   Parotis, sublingual, submandibuler bezlerin tümörleri tüm baş ve boyun neoplazmlarının % 3 - % 4’ünü oluşturmaktadır. Meme kanseri olan kadınlarda majör tükürük bezi tümörü riski artmaktadır. Malign neoplazma sahip hastaların ortalama yaşı 55’tir. Yaklaşık olarak parotis bezi tümörlerinin ¼’ü maligndir. Tüm tükrük bezi tümörlerinin % 80’i parotis bezinde görülmektedir.

3 ANATOMİ Tükrük bezlerinin en büyüğü olan parotis bezi basit bir yapı olmasına rağmen kompleks ve önemli anatomik yapılarla komşudur. Bez kendisini çevreleyen kaslar, kemikler, damarlar ve sinirler tarafından şekillenmektedir. Zigomatik arktaki üst sınırı ile beraber düzgün olmayan bir “L” şeklindedir.

4 Ön sınırı değişmekle birlikte üst ikinci molar diş hizasındaki parotis kanal deliğine kadar uzanabilmektedir. Alt sınırı digastrik kasın arka karnının üst kenarı oluşturur. Arkadan yukarıya doğru ise parotis bezi dış kulak yoluna ve mastoid tipe uzanım göstermektedir. Derin lob ön tarafında masseter kası ve mandibulanın kenarı bulunur. Bezin retromandibuler parçası mastoid tip ile mandibula kenarı arasındadır.

5 Mastoid tip ile mandibula kenarı arasında uzanan süperfisial lobun bir parçası parotisin kuyruğu olarak nitelendirilebilir. Total bezin % 20’sini teşkil eden kuyruk parçası 2 cm çapında ve 1-2 cm kalınlığındadır

6 Parotis bezinin içinde gömülmüş bir şekilde şu yapılar bulunur:
Fasiyal sinir Aurikulotemporal sinirin dalları Eksternal karotis arterin bir parçası ve iki terminal dalı (maksiller arter ve süperfisiyal temporal arter) Posterior fasiyal ven Lenf nodları

7 Fasiyal sinir parotis bezinin içinde seyreder
Fasiyal sinir parotis bezinin içinde seyreder. Bu yüzden cerrah bezi yapay olarak iki parça halinde düşünür. 1- Lateral (süperfisiyal) lob 2- Medial (derin) lob İki lobu birbirinden ayıran düz bir fasiyal plan yoktur. Lateral lob bezin % 70-80’ini oluşturur. Masseter kasın lateralinde hemen hemen hiç derin lob parçası bulunmaz..

8 Fasyal sinir stilomastoid foramenden çıktıktan hemen sonra (bir santimetre veya daha az mesafede) parotis bezi içine girmektedir. Burada 5 terminal dalını verir. Terminal dallar arasında yaygın anastomozlar oluşturur.Ancak temporofasyal dallar ( temporal, zigomatik, bukkal) arasındaki anastomozlar servikofasyal dallara(marjinal mandibuler , servikal ) göre daha fazladır.

9 Parotis bezi birçok arterden zengin olarak beslenmektedir
Parotis bezi birçok arterden zengin olarak beslenmektedir. Eksternal karotis arteri bezin derin bölümünde posterior auriküler, süperfisiyal temporal ve internal maksiller dallarını verir. Posterior aurikuler, internal maksiller, transvers fasyal ve oksipital arterler beze birçok anastomozlar gönderir. Süperfisiyal temporal ven ile internal maksiller ven retromandibuler veni oluşturmak üzere bez içerisinde birleşirler. Retromandibuler ven ve posterior fasyal ven genellikle fasyal sinirin derinine uzanırlar. Bu venlerin dalları bazen parotidektomi ve radikal boyun disseksiyonu sırasında rahatsız edici kanamalara yol açabilir.

10 LENFATİKLERİ Parotis lenf nodları iki grupta incelenir.
1. Parotis bezi kitlesi içinde olan, sayıları 4 ile 10 arasında değişen retromandibuler, posterior fasyal ve juguler ven boyunca uzanan küçük lenf nodülleri.Bunlar bazen fasyal sinirin derininde bulunabilirler ve lateral lobektomi ile çıkarılamayabilirler.

11 2. Süperfisyal fasya ile bez arasındadır ; 1 veya 2 lenf nodu kulak önünde, 1 veya 2 tane eksternal juguler venle ilişkili olarak parotis kuyruğu ile sternokleidomastoid kasın ön kenarı arasında bulunur.

12 PATOLOJİ Malign tümörler ilk başta Low-grade ve High-grade olarak ikiye ayrılır Low-grade High-grade Low-grade mukoepidermoid High-grade mukoepidermoid Asinik hücreli kars. Adenoid kistik karsinom Low-grade adenokarsinom Adenokarsinom Bazal hücreli adenokarsinom Epitelyal-myoepitelyal kars. Andiferansiye kars. Pleomorfik adenom ex kars.

13 Çocuklarda en sık görülen malign tümör Low-grade mukoepidermoid kanser iken ikinci sıklıkta asinik hücreli karsinom görülür. Erişkinlerde ise Low-grade mukoepidermoid karsinom ve adenoid kistik karsinom en sık görülen tümörlerdir.

14 Malign tümörler benign lezyonlardan daha küçük olma eğilimindedirler
Malign tümörler benign lezyonlardan daha küçük olma eğilimindedirler. Malign neoplazmlar parotis bezine infiltre olabilirler. Fasial sinir ve aurikulotemporal sinire invazyon gösterebilirler. Bazen deriye, kaslara ve kemiğe yayılabilirler. Adenoid kistik karsinom tüm komşu dokulara anatomik bir plana uymaksızın geniş bir şekilde infiltre olabilir. Eksternal juguler ven tromboze olabilir. Eksternal karotis arteri kompresyonla daraltabilir. Parotis kanal obstriksiyonu nadir görülür. Derin lob tümörler parafaringeal bölgeye, kafa tabanına, kranyal sinirlere invaze olabilir.

15 Lenf nodu metastazı tüm malign tümör çeşitlerinde görülebilir
Lenf nodu metastazı tüm malign tümör çeşitlerinde görülebilir. Malign tümörlü hastaların yaklaşık % 20 sinde klinik olarak pozitif veya gizli lenf nodu metastazı görülür. Low-grade tümörlerde lenf nodu metastazı daha az sıklıktadır. Lenf nodu metastazı riski rekürrenslerle artar.

16 LOW-GRADE TÜMÖRLER ASİNİK HÜCRELİ KARSİNOM
Asinik hücreli karsinomlar tipik olarak yavaş büyüyen Low-grade tümörlerdir. Tüm yaşlarda ve daha çok kadınlarda görülür. Bu tümörün en büyük özelliği infiltratif olmasıdır.

17 Bu tümörlerin benign olarak algılanması yanlıştır
Bu tümörlerin benign olarak algılanması yanlıştır. Yapılan bir çalışmada 257 hastanın 94’ünde (% 34) lokal rekürrens, % 15’inde metastaz gözlenmiştir. Bazen bu tümörler yetersiz eksizyondan yıl sonra tekrarlayabilir. Kayda değer oranlarda metastazlar görülebilir.

18 LOW-GRADE MUKOEPİDERMOİD KARSİNOM
Mukoepidermoid karsinomların büyük çoğunluğu Low-grade, yavaş büyüyen, solid veya kistik olan ve herhangi bir yaşta görülen tümörlerdir. Kapsülsüz olmalarına rağmen iyi sınırlıdır ve geniş eksizyonla rahatlıkla çıkarılabilirler. Çok az tümör agresif bir seyir izleyip beze infiltrasyon ve deriye fiksasyon gösterir. Tümörün ürettiği müsin bazen kitlenin kenarında inflamatuar değişikliklere yol açabilir.

19 HIGH-GRADE TÜMÖRLER HIGH-GRADE MUKOEPİDERMOİD KARSİNOM:
Mukoepidermoid karsinomların az bir kısmı çok agresif bir davranış gösterir. Geniş bir şekilde beze infiltre olurlar, lenf nodu tutulumu yaparlar ve uzak metastazlara yol açarlar. Perinöral invazyon çok az görülür. Geç rekürrens yaygın değildir.

20 ADENOKARSİNOM: Günümüzde saptanmış tüm tükürük bezi tümörlerinin % 14 ‘ü adenokarsinomdur Bunların % 50 ‘sinden fazlası parotistedir. 50 yaş üzerindeki kadınlarda sık görülür. Yanak mukozası , dil ve ağız tabanı da yerleşim alanlarındandır. Ülserasyon yapmaz.Parotiste geliştiklerinde ağrılı oldukça sert, kısmen hareket ettirilebilen, 2-8 cm çaplı kitleler olarak karşımıza çıkar. Periferik fasyal paralizi saptama olasılığı % 40 kadardır. Adenokarsinomlar diğer High-gradeli tümörler gibi agressif özelliktedir

21 MALİGN MİKST TÜMÖRLER:
Malign mikst tümörler tüm mikst tümörlerin % 5’i kadarını oluşturur. Mikst tümörler bazen ilk görüldüklerinde malign olabilir. Benign mikst tümörlerin çok küçük bir oranı malign progresyon gösterir. Bunlar da çok agresif bir seyir izler. Malign parça sadece epitelyal olabileceği gibi tüm komponentleri de içerebilir. Hastalar çoğu kez kendi halinde duran kitlenin aniden büyüdüğünü, ağrımaya başladığını, daha da sertleştiğini ve artık hareket ettirilemediğini bildirir. Cinsiyetler arasında fark yoktur. 60 yaş üzerinde insidans artar.

22 ADENOİD KİSTİK KARSİNOM:
Bu neoplazm major tükürük bezlerinde çok az görülür. Büyüme hızı yavaştan hızlıya değişiklik gösterir. Bölgesel lenf nodu metastazları ve uzak metastazlar olabilir. Perinöral invazyon karakteristik bir bulgudur ve tanı sırasında fasyal sinir paralizisi gözlenebilir. Yavaş büyüyen lezyonlarda ilk tedaviden yıllar sonra rekürrens görülebilir. 40 yaş ve sonrasında görülme yüzdesi artar.

23 Benign ve malign lezyonların ayırımında eksplorasyon sırasındaki frozen section bazen yol gösterici olabilir. Bu konuda yapılan bir çalışmada Miller ve arkadaşları 132 hasta üzerinde parotis lezyonlarının frozen sonuçlarının doğruluğunu değerlendirmişlerdir. 110 (% 81) vakada frozen sonucu ile kesin patoloji sonucu aynı olmuştur. 6 (% 5) hastada frozen sonucu benign gelirken, kesin patoloji sonucu malign olmuştur

24 Frozen sorasında kesin malign olarak nitelendirilen 15 numunenin hiçbirisi benign olarak değişmemiştir. 10 vakada frozen sırasında nihai bir karar verilememiştir. Bunların 4’ü malign iken 6’sı benign çıkmıştır.

25 KLİNİK Benign ve malign tümörlere sahip hastaların büyük çoğunluğu kulağın önünde veya altında soliter , ağrısız bir kitleyle başvururlar. Hafif ve intermittan ağrı bazı kitlelerle gözlenebilir. Ama bu durum malign ve benign tümörlerinin ayrımında önemli değildir. Şiddetli ve sürekli ağrı daha çok malign lezyonla ve inflamatuar durumla alakalıdır. Benign mikst tümörlü veya Low-grade malign tümörlü hastalarda uzun yıllar boyunca küçük ve büyümeyen bir kitle hikayesi olabilir.

26 Kitledeki ani büyüme hastanın doktora başvurmasında en önemli sebeplerden birisidir. Fasyal sinir paralizisi sık görülmeyen bir yakınmadır. (% 2-3) Bu bulgu malignite lehine bir durumdur. Derin lob tutulumlu tümörler disfajiye, kulak semptomlarına, baş ağrısına, nadir olarak kranyal sinir paralizisine ve trismusa yol açabilir.

27 MALİGNİTE İNDİKATÖRLERİ
Nisan 2001 The Royal College of Surgeons of Edinburgh Y.Wong

28 yılları arasında opere olmuş 171 hasta üzerinde çalışma yapılmış.Bu hastaların 132 sinde benign lezyon 39 unda malign lezyon saptanmış.Derin fiksasyon,kitlenin sert oluşu,palpabl lenf nodları,fasyal sinir paralizisi,deri tutulumu,ağrı,hızlı büyüme gibi klinik bulgular malign ve benign lezyonlarda karşılaştırılmış.

29 KLİNİK MALİGN L SAYISI BENİGN L SAYISI X2 PEARSON Derin fiks 11 9 15,66 0.000 Sert kitle 15 22 10,68 0.001 Palpabl nodlar 7 27,42 Fasyal p 2 18,42 Deri tutulumu 6 5,35 0.021 Ağrı 8 8,90 0.003 Hızlı büyüme 12,69

30 RADYOLOJİ SİYALOGRAFİ:
Siyalografi uzun süreden beri kitlesel lezyonları araştırmak için kullanılmaktadır. Kitlelerin lokalizasyonu ve büyüklüğü hakkında bilgi verdiği gibi intrensek veya ekstrensek bir kitle olduğunu da belirtir. Bazen benign veya malign lezyon ayrımını da yapabiliriz. Yalnız kitlenin büyüklüğüne ve lokalizasyonuna göre bu teknik yanıltıcı olabilir. Özellikle periferde ise 1 cm. ve daha küçük kitlelerin görüntülenmesi zordur.

31 Oysa 1 cm’den büyük kitleler kanalın yerini değiştirmesine bağlı olarak kolayca görüntülenebilir. Benign lezyonlar için kenarlar pürüzsüzdür. Kontrast maddenin ekstravazasyonu izlenmez. Malign tümörlerde ise karakteristik birkaç siyalografik görüntü mevcuttur. Bunlar: Kanalların tahribine bağlı ekstravazasyon Düzensiz sınırlar Kontrast madde ile dolu olan kistik kaviteler

32 SİNTİGRAFİ: En sık kullanılan madde tegnesyumdur. Özellikle parenkimal fonksiyonu değerlendirmede kullanılır. Benign lezyonlardan whartin tümörü ve onkositom radyopozitiftir. Malign lezyonlar ise radyonegatiftir.

33 ULTRASONOGRAFİ: Ultrasonografi solid kitle, kistik kitle ayırımında yararlıdır. Aynı zamanda intrensek, ekstrensek kitle ayırımında da yol göstericidir. Bir çalışmaya göre malign tümörler düşük reflektivite ile sınırları yetersiz değerlendirilen kitleler şeklinde iken; benign lezyonlar yüksek reflektivite ile sınırları iyi görülebilen kitleler şeklindedir.

34 BT ve MR: BT ve MR ekstrensek ve intrensek kitle ayırımında kullanılan iyi birer görüntüleme tekniğidir. Kitlenin beze olan infiltrasyonu net bir şekilde değerlendirilebilir. Ancak benign ve malign lezyon ayırımında diğer tekniklerde olduğu gibi yetersizdirler.

35 BT’nin MR’a üstünlüğü kemik yapıları, MR’ın BT’ye üstünlüğü ise komşu yumuşak dokuları daha iyi görüntülemesidir. Parafaringeal alana yayılım ihtimali olan lezyonlarda, karotis arter tutulumu düşünülen vakalarda, kitlenin fasyal sinir ile ilişkisinde bu görüntüleme yöntemleri çok değerlidir.

36 İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ
Tüm parotis tümörlü hastalarda ince iğne aspirasyon biyopsisi önemlidir.Pleomorfik adenomlu hastalarda % 90’ın üzerinde malign tümörlerde % 80 doğruluğu vardır. Açık biyopsi nadiren gereklidir. Ama ciddi bir şekilde malignite düşündüren cerrahi müdahaleyi kaldıramayacak veya ince iğne aspirasyon biyopsisi tanıda yardımcı olmayan hastalarda yapılır.

37 EVRELEME PRİMER TÜMÖR ( T ):
Tx: Primer tümörü değerlendirecek bulgu yok. T0: Primer tümör saptanmadı. T1: Tümör 2 cm veya daha küçük, ekstraparankimal yayılım yok T2: Tümör 2-4 cm arasında, ekstraparankimal yayılım yok T3: Tümör 4-6 cm arasında, ekstraparankimal yayılım yok, 7. sinir tutulumu yok. T4: Tümör 6 cm den büyük veya 7. sinir tutulumu veya kafa tabanı tutulumu mevcut.

38 BÖLGESEL LENF NODU ( N ):
Nx: Lenf nodunu değerlendirecek bulgu yok. N0: Bölgesel lenf nodu metastazı bulgusu yok. N1: Tek ipsilateral 3 cm den küçük lenf nodu metastazı N2a: 3-6 cm arasında tek ipsilateral lenf nodu ; N2b: Hiçbiri 6 cm den büyük olmayan multipl ipsilateral lenf nodları N2c: Hiçbiri 6 cm den büyük olmayan bilateral veya kontralateral lenf nodları N3: 6 cm den büyük lenf nodu metastazı

39 UZAK METASTAZ ( M ): Mx: Metastazı değerlendirecek bulgu yok.
M0: Uzak metastaz yok. M1: Uzak metastaz var.

40 TEDAVİ BİÇİMLERİ LOW-GRADE MALİGNİTE
Low-grade malignitelerinin büyük bir kısmı süperfisiyal lobektomi ile tedavi edilebilir. Az bir kısmı ise total parotidektomi gerektirir. Genellikle postoperatif radyoterapi yapılmaz. Ama kapsülün rüptüründe, fasyal sinire çok yakın cerrahi girişimlerde, rekürren tümörlerde radyoterapi uygulanabilir.

41 ADENOİD KİSTİK KARSİNOM
Mikroskobik olarak adenoid kistik karsinom Low-grade tümör gibi görülebilmesine ve genellikle yavaş büyüyen bir tümör olmasına rağmen High-grade tümörler gibi yaklaşmak en sağlıklısıdır. Bu histolojik tipteki tedavi yaklaşımı onkoloji pratiğindeki en fazla başarısızlıkla sonuçlanan vakaları oluşturur. . Görünüşte yavaş büyüyen, lokalize bir lezyon tamamen eksize edildikten ve uygun dozda radyoterapi verildikten sonra geç rekürrenslerle veya uzak metastazlarla karşımıza gelebilir. Bu tümörler radyosensitiftir ama küratiftir demek zordur.

42 Genel yaklaşım geniş cerrahi rezeksiyonu takiben perinöral bölgeyi ve ipsilateral bölgeyi de içeren olabildiğince yüksek dozda radyoterapidir.

43 HIGH-GRADE MALİGNİTE High-grade tümörlerde genellikle parotidektomi ve postoperatif radyoterapi uygulanır. Sadece cerrahi girişim yapılan hastalarda lokal rekürrens riski % 35 ile % 55 arasında değişmektedir. Bu oran postoperatif radyoterapi eklendiğinde % 10 seviyesine düşmektedir. Eğer tümör bezin derin lobuna doğru yayılım gösteriyorsa fasyal sinir çok hassas bir şekilde retrakte edilerek süperfisiyal lob devamlılığında derin lob eksize edilir.

44 Tümörün fasyal sinir invazyonu ciddi ise bir veya birkaç dal feda edilebilir. Tümör fasyal sinir komşuluğunda ise dikkatli bir şekilde sinirden disseke edilir. Bu durumda da postoperatif radyoterapi olamazsa olmaz kuraldır. Sinir çevresinde hiç rezidü kalmamalıdır. Bu durumda bile postoperatif radyoterapi ile birlikte lokal rekürrens riski az değildir.. Parotis bezi komşuluğundaki lenf nodları spesimene dahil edilir. Eğer boyun lenf nodunun tutulumu pozitif ise boyun disseksiyonu yapılır.

45 Hemen hemen tüm vakalarda cerrahi sınırları ve ipsilateral boynu içeren radyoterapi uygulanır.Rezeksiyon yapılamayan hastalarda kitlenin küçülmesi ve kalın bir kapsül oluşturması için preoperatif radyoterapi yapılabilir. Umut vaadetmeyen inoperabl vakalar sadece radyoterapi ile tedavi edilir.

46 CERRAHİ TEDAVİ SÜPERFİSİYAL PAROTİDEKTOMİ (LATERAL LOB PAROTİDEKTOMİ):
Lateral lob ile sınırlı rezektabl lezyonlardaki ilk yaklaşım eksplorasyon ve enblok lateral lobektomidir. Bununla hem teşhis hem de tedavi amaçlanır. Lumpektominin, enükleasyonun ve eksizyonel biyopsinin rekürrens oranını arttırması ( benign lezyonlarda bile ) cerrahi sınırı bozması, fasyal sinire zarar vermesi ihtimali nedeniyle yapılmaması önerilir.

47 İnsizyonumuz preauriküler bölgede tragal kartilaj üzerinde başlar
İnsizyonumuz preauriküler bölgede tragal kartilaj üzerinde başlar. Kulak memesi altından arkaya doğru dönerek ilerler. Mandibula köşesinin 3 cm uzağından geçerek üst boyunda tamamlanır Fasya ve alttaki bezin net görülebilmesi için ön yanak flebi oluşturulur Fasyal sinir tüm süperfisiyal parotidektomi vakalarında iyi tespit edilmelidir. Çocuklarda fasyal sinir stilomastoid foramende daha yüzeyseldir. Daha sonra fasyal sinir ile kitle arasından disseksiyon yapılır. Fasyal sinir ile bez arasında veya derin lob ile süperfisiyal lob arasında düzgün bir plan bulunmadığı göz önünde bulundurulmalıdır.

48 Büyük tümörlerde fasyal sinirin tespit edilmesi için yaklaşımda modifikasyonlar gerekebilir. Bir metod inferior disseksiyonla fasyal sinirin alt dalından tanınıp trunkusa doğru yol almaktır.

49 TOTAL PAROTİDEKTOMİ: Total parotidektomi bezin çıkarılmasını, normal dokuların bir kısmının disseke edilmesini fasyal sinirin korunmasını veya parsiyel-tam fasyal sinir rezeksiyonunu içerir. Low-grade tümörlerde veya sinirden ayrık olan malign tümörlerde fasyal sinir korunabilir.

50 BOYUN DİSSEKSİYONU: Servikal lenf nodunda metastaz olduğuna dair klinik bulgular varsa boyun disseksiyonu endikedir. Disseksiyon, kapsamlı servikal lenfadenektomi ile hastalığın yayılım derecesine göre modifiye radikal veya radikal boyun disseksiyonunu içerir

51 474 kişi üzerinde yapılan bir çalışmada klinik olarak pozitif lenf nodu tutulumu hastaların % 14’ünde izlenmiş. Klinik olarak negatif, patolojik olarak pozitif lenf nodu tutulumu ise % 10 vakada görülmüş. Okült metastazlarda az olan bu orandan dolayı tüm hastalarda rutin boyun disseksiyonu önerilmemektedir. Yalnız tümör büyüklüğü 4 cm. üzerinde olduğunda okült metastaz % 20, high grade tümörlerde ise okült metastaz % 49 olarak gerçekleştiği için bu tip hastalarda elektif boyun disseksiyonu göz önünde bulundurulmalıdır.

52 RADYOTERAPİ   Parotis bezi tümörlerinin radyoterapiye karşı rezistan olduğuna dair yanlış bir kanı vardır. Yalnızca radyoterapi ile kontrol altına alınan, rezektabl olmayan veya rekürren tümörler mevcuttur. Malign tümörlerin radyoterapiye cevabı değişik histolojik tiplerde küçük farklılıklar gösterir. Malign mikst tümörlerin radyoterapiye cevabı diğerlerine göre daha azdır. Radyoterapi daha çok cerrahiye adjuvan olarak postoperatif yapılır.

53 Kimi özel durumlarda preoperatif radyoterapi de uygulanabilir
Kimi özel durumlarda preoperatif radyoterapi de uygulanabilir. Birçok malign tümörde, derin lob tutulumu olan tümörlerde, rekürren tümörlerde, multipl bölgesel lenf nodu metastazlarında postoperatif radyoterapi endikedir. Tedavi en az parotis yatağını ve üst boyun nodlarını kapsar. Perinöral tutulumda sinir trasesine göre portların yerleştirilmesi gerekir.

54 High-grade tümörlerde ve pozitif lenf nodu tutulumunda elektif olarak tüm boyna radyoterapi yapılr. Belirgin bir rezidü yoksa radyasyon dozu 5 haftada 5000 radtan 6 haftada 6000 rada kadar değişkenlik gösterir. Pozitif cerrahi sınırda ve rezidülerde daha yüksek doz kullanılır. Malign mikst tümörde tedavi başarısızlığı oranının daha yüksek olduğu bilinmektedir. Değişik histolojik tiplerde gerekli olan radyasyon dozu ile ilgili yeterli data bulunmamaktadır.

55 TEDAVİ SONUÇLARI Ağustos 2002 Clinical Otolaryngology
G. Harbo ve arkadaşları

56 G. Harbo ve arkadaşları 1979 ile 1997 yılları arasında malign parotis tümörleri ile opere olan 152 hasta üzerinde çalışmışlar. Tüm hastalar TNM klasifikasyonuna göre sınıflandırılmış ve histolojik tiplendirilmesi yapılmış. Hastaların % 49’nda sadece cerrahi % 38’inde kombinasyon, % 13’ünde sadece radyoterapi yapılmış. Tedavi hastalığın evresine göre düzenlenmiş. Evre arttıkça radyoterapi verilme oranı da artmış. En az takip süresi 3 yıl olmuş.

57 H.PATOLOJİ SAYI LOK.REK. BÖL. NOD REK. UZA. MET. 5 YIL. SURVİ 1O YIL SUR. MAL.MİKST 44 %34 %18 %30 %45 M.EPİDERM. 24 %13 %29 %21 %54 %37 ADENOİD Kİ. 26 %35 %8 %19 %76 %53 ASİNİK HÜC. 15 %27 %7 %67 İNDİFER.CA 14 %14 %6 ADENOKARS 18 %28 %17 DİĞERLERİ 11 %11 %36 TOPLAM 152 %20 %50

58 66 hastada rekürrens görülmüş
66 hastada rekürrens görülmüş. Primer bölgedeki rekürrens en fazla malign mikst tümör ve adenoid kistik karsinomda gözlenmiş. Bölgesel lenf nodu rekürrensi en fazla adenokarasinom ve mukoepidermoid karsinomda izlenmiş. Uzak metastaz riski ise en fazla malign mikst tümörde gerçekleşmiş. En uzun surviye sahip histolojik tipler adenoid kistik karsinom ve asinik hücreli karsinommuş. En kötü prognoz adenokarsinomda ve indiferansiye karsinomda görülmüş.

59 Diğer taraftan evrelemeye göre 10 yıllık surviler şu şekilde olmuş
Diğer taraftan evrelemeye göre 10 yıllık surviler şu şekilde olmuş. Evre 1: % 65 , Evre 2: % 50 , Evre 3: % 21 , Evre 4: % 0. Fasyal paralizi olmayan 134 hastada 10 yıllık survi % 42 iken, fasyal paralizi olan 18 hastada 10 yıllık survi % 0 olarak hesaplanmış.

60 KOMPLİKASYONLAR Cerrahi komplikasyonları erken ve geç evre olarak ikiye ayırabiliriz.

61 Erken Komplikasyonlar
Geç Komplikasyonlar Fasyal sinir paralizisi Frey sendromu Hemoraji veya hematom Rekürren tümör Enfeksiyon Kozmetik deformite Trismus Yumuşak doku defisiti Saliver fistülü veya siyalosel Hipertrofik skar veya keloid Seroma

62 Fasyal sinirin bazı veya tüm dallarını içeren parsiyel veya total paralizisi erken komplikasyon olarak karşımıza çıkabilir. Geçici fasyal sinir paralizisi parotidektomili hastaların % 10 - %30 ‘nda görülebilir. Kalıcı paralizi için bu oran % 3’ten azdır. Geçici paraliziler postoperatif haftalardan aylara uzanan bir sürede düzelebilirler. Rekürren tümör cerrahilerinde fasyal sinir yaralanması daha yaygındır. Parotidektomi sırasında en fazla risk altındaki sinir marjinal mandibuler daldır

63 Frey Sendromu parotidektomi sonrası görülen sıklığı az olmayan bir durumdur. Bu komplikasyon rejenerasyon sırasında postgangliyonik parasempatik liflerin postgangliyonik ter bezinin sempatik lifleri ile birleşmesi sonucu oluşur. Saliver stimülasyon sırasında terleme ve yüzde flushing oluşur.

64 Parotidektomiye giden hastaların % 30-60’ında Frey Sendromu rapor edilmiştir. Ama bunların ancak % 10’nda semptomatik bulgular oluşur. Nişasta iyodin testi ile tanı konulur. Hastaların çoğu tedavi için başvurmaz. Medikal tedavide topikal antikolinerjik kullanımı çoğunlukla yeterlidir. (% 1 glikopirolaz)

65

66

67

68