VENÖZ TROMBOEMBOLİSM (VTE)

... konulu sunumlar: "VENÖZ TROMBOEMBOLİSM (VTE)"— Sunum transkripti:

1 VENÖZ TROMBOEMBOLİSM (VTE)
Dr. Altay Şahin Göğüs Hastalıkları ABD HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ

2 VTE Epidemiyoloji İnsidans %95 CI_____ VTE / DVT ve PTE / VTE / DVT / PTE / E/K /

3 VTE Risk Faktörleri A-Cerrahi Girişimler Özellikle Kalça ve Diz Protezi, Anestezi Süresi İle Risk Paraleldir, B-İmmobilizasyon Nedenleri Yatağa Bağımlılık Yaratan Hastalıklar, (Mİ) Hareketleri Engelleyen Hastalıklar, (Paraplejiler, İnmeler) C-Kardiyo-Respiratuar Hastalıklar D-Kırıklar, Yanıklar E-Yoğun Bakımda Yatma

4 VTE Risk Faktörleri-2 F-Yaş > 50,  60, H-Çeşitli Nedenlerle 3 Gün ve Daha Uzun Yatakta Kalma, 6 Saatten Uzun Süren Seyehatler, Sabit ve Oturarak Çalışma, I-İlerlemiş Kanserler ve Kemoterapiler, İ-Gebelik, Özellikle Post-Partum Periyod, K-Obezite, Minör Cerrahi, Travmalar.

5 Risk Faktörleri Doğumsal Hiperkoagülabilite APC-R, -G20210A, -Hyperhomosisteinemia, -ATIII, -PC, -PS eksiklikleri, Kazanılmış Hiperkoagülabilite Lupus antikoagülanları, -Antifosfolipid antikorları, Myeloproliferatif hastalıklar, Plazminojen ve Plazminojen aktivasyonu bozuklukları Heparinin yaptığı HIT, Hiperviskozite sendromu, Homosisteinemia

6 Majör VTE Risk Faktörleri
Riskler Sağlıklı İlkDVT 15Yaş 25Yaş 50Yaş Tekr. DVT PC / % % %15 % %5-10 PS / % % %40 % %5-10 AT / % %10 %50 %85 APC-R Homz % % % %50+ G20210A..% % %18? MTHFR...% % %10?

7 VTE Klinik Tablo PTE DVT Nefes Darlığı, - Bacakta Hassasiyet, Ağrı,
Göğüs Ağrısı, Semptomatik Bacakta Şişlik, Öksürük, Sıkıntı, Fenalık Hissi, Terleme, Çarpıntı , Hemoptizi, Hışıltılı Soluk,

8 VTE Bulgular PTE DVT -Takipne  20/dk., -Semptomatik Bacakta
-Taşikardi, Şişlik, -Ateş, Aynı Bacakta -Lokalize Fizik Bulgular, Hassasiyet Raller (Crackles), Plevral Frotman

9 VTE Klinik Tablo Nefes Darlığı,Takipne (<20/dk.) Yokluğu %10 dur,
Bunlara Plöritik Ağrı Eklendiğinde Olasılık %3 dür, Kliniği Şüpheli,Majör Bir Risk Faktörü Bulunmayan < 40 Yaş larda Zayıf Olasılıktır, Ağır Kardiyorespiratuar Hastalarında ve Yaşlılarda Tanı Zordur, Majör Bir Risk Faktörü İle Başka Tanı Olasılığı Zayıf Olanlarda PTE Oranı Yüksek, İkisi de Yoksa Düşüktür.

10 VTE Ayırıcı Tanı CXR,AKG,SFT, EKG, EKO,CBC v.s Labaratuar Yöntemleri Ayırıcı Tanıya Yardımcıdır. Pnömoni, Pnömotoraks, KAH,Mİ,Sol Kalp Yetmezliği, Perikardit, Disekan Aort Anevrizması, Atelektaziler

11 VTE OLASILIK-1 Önceki VTE öyküsü, İmmobilizasyon yaratan nedenler,
Cerrahi girişimler, ≥ 60 yaş, Yatakta > 48 saat, sabit oturma > 6 saat, Bacak venlerinde staz, Ani gelişen nefes darlığı, sıkıntı’nın başka olasılıkla açıklanamaması, Takipne, taşikardi, göğüs ağrısı, DVT bulguları

12 VTE OLASILIK-2 CXR’da volüm kaybı, atelektazi,
EKG’de sağ ventrikül zorlanma bulguları, AKG’da SaO2 < % 90, PAO2-PaO2 gradiyentinde artma, Bu anormallikleri açıklayacak başka bir klinik olasılığın bulunmaması

13 VTE OLASILIK-3 DÜŞÜK OLASILIK % 0- 20, ORTA OLASILIK % 21- 79,
YÜKSEK OLASILIK % , Düşük olasılıkta % 3.4, Orta olasılıkta % 20.4, Yüksek olasılıkta % 65 oranında VTE saptanmıştır. 35,63

14 VTE Labaratuar Plasma D-Dimer Tayini, Kardiyak Troponin Seviyesi,
EKG,EKO, V/Q Sintigrafisi, DVT Görüntülenmesi, Volümetrik Bilgisayarlı Toraks Tomografisi, Pulmoner Anjiyografi

15 VTE Labaratuar V/Q Sintigrafisi
Önceki PTE’liler, Sol Kalp Yetmezliği, KOAH, Akciğer Fibrozisi, Vasküler Yatağı Tıkayan Kanserler, Parankimal Yer İşgal Eden Lezyonlar. Ventilasyon Sintigrafisinin Değeri!

16 VTE Helikal CT Alternatif Tanılar Pnömoni, SVC sendromu, Nodül, Kitle, Diğer vaskülerhastalıklar, İnterstisyel akc. hast.ları -Plevral effüzyon, Bronşiyektazi Plevral kitle, Pnömotoraks, Kosta kırıkları Amfizem, Kemik anormallikleri, Lenfadenomegaliler, Diyafragma hastalıları, Özofagus hastalıları, Trakea anormallikleri Kardiyak anormallikler, Aort diseksiyonu,

17 VTE Helikal CT Var olan deliller nükleer skenin yerine kullanılabileceği yönünde yeterli değil, Negatif helikal CT sonrası pulmoner anjiyografi yapılmalı

18 DVT Tanısı Algoritma Klinik Olasılık Yüksek
D-Dimer (+) (Başka Tanı (-) D-Dimer (-) CUS (-) CUS (-) Tedavi Tedavi Ver Verme

19 DVT Tanısı Algoritma Klinik Olasılık Düşük
D-Dimer (-) D-Dimer (+) D-Dimer (+) CUS Gerekmez CUS (-) CUS (+) Tedavi (-) Tedavi (-) Tedavi (+) Klinik Olasılık Orta D-Dimer (+), CUS (-) D-Dimer (+), CUS (+) Tedavi (-) Tedavi (+)

20 VTE Tanı Algoritma PTE Düşük Olasılık D-Dimer (-) D-Dimer (+)
Normal EKG ve CXR Anormal CXR (Sint. Gerekmez) Sint. (-) Sint. (+) Sint.(±) (-) CUS (+) (-) Torakal BT (+) Başka Hast.Arş. TEDAVİ (-) TEDAVİ (+)

21 VTE Tanısı Algoritma PTE Orta Olasılık
D-Dimer (-) D-Dimer (+) Düşük Olasılık Normal CXR, Anormal CXR, D-Dimer (+)’le EKG, SaO EKG, SaO2 Aynı Şema Sint. (-) Sint. (±) Sint. (+) (-) Torakal BT (+) (-) CUS (+) Tedavi (-) Başka Hast. Arş Tedavi (+)

22 VTE Tanısı Algoritma (-) Torakal BT (+) (-) DVT (+)
PTE Yüksek Olasılık Altta Kard.Resp Diğerleri Hast. ve/veya Anormal CXR Sint. (-) Sint. (±) Sint. (+) (-) Torakal BT (+) (-) DVT (+) Tedavi (-) Tedavi (+)

23 VTE Algoritma Klinik Tablo Uyumlu +Kollaps (Hipotansiyon) (-) Hayır
Sintigrafi Normal Tanısal Değil Yüksek Olasılık DVT Araştır Başka Hastalık Torakal BT Araştır Anjiyografi PTE+DVT A N T İ K O A G Ü L A N T E D A V İ

24 VTE Algoritma Klinik Tablo Uyumlu +Kollaps (Hipotansiyon)
Acil Ekokardiyografi Başka Tanı PTE Tanısal Değil DVT Lab. Torakal BT Anjiyografi PTE-DVT T R O M B O L İ T İ K T E D A V İ

25 Venöz Tromboembolizm 1-Günümüzde Uygulanan ve Yaygın Olarak Benimsenen Tedavi Yaklaşımları, 2-Tedavide Önemli Sorunlar, 3-Yeni Tedavi Alternatifleri Olabilecek Ajanlar, 4-Trombolitik Tedavi Seçimi ve Sorunları

26 VTE Tedavisi Mortalite ve morbiditeyi azaltma?, Rekürrensi azaltma?,
Vasküler tıkanıklıkları önleme-azaltma (PTS)?, Yaşam kalitesini yükseltme?, Kanserde yaşam süresi?, Maliyet?, Kanama komplikasyonu?, Diğer komplikasyonlar?.

27 VTE Rekürrens 355 hastada ilk epizod sonrası DVT rekürrensi ay % 5, ay % 9, yıl % 17, yıl % 25, % 36 rekürrens kontrlateraldir, Rekürrensle PTS riski artar. Pradoni et all Ann Intern Med 1996

28 ICOPER Çalışmasında Mortalite İçin Risk Faktörleri
Değişkenler Oranlar Yaş > 70………………………………………… ( ) Kanser…………………………………………… ( ) Klinik konjestif kalp yetmezliği……………… ( ) KOAH…………………………………………… ( ) Sistolik kan basıncı…………………………… ( ) Solunum sayısı > 20 / dak. ………………… ( ) Sağ ventrikül hipokinezisi……………………… ( ) Goldhaber SZ. Lancet 1999;353:

29 VTE Tedavisi -Koagülasyon Başlangıcının Bloke Edilmesi, -Trombin Oluşumunun Engellenmesi, -Trombinin İnhibisyonu, -İnhibe Edilebilecek Koagülasyon Faktörleri; Trombin, FXa, FIXa, FVIIa/Tissue Factor Complex.

30 VTE Tedavisi S.c. LMWH (1x1 veya 2x1 şeklinde),
i.v. UFH aPTT kontrolü ile, LMWH/UFH’le tedavi minimum 5gün, Platelet sayısıUFH’de hergün, LMWH’le 2-3 gün arayla

31 VTE Tedavisi-UFH Başlangıç Dozu 80 U/kg Bolus Sonra 18 U/kg/S (S=saat)
APTT DOZ_DEĞİŞİKLİĞİ < ( < x Kont.) 80 U/kg Bolus, 4 U/kg/S Artır, ( x Kont.) 40 U/kg Bolus, 2 U/kg/S Artır, ( x Kont.) Değişikliğe Gerek Yoktur ( x Kont.) İnfüzyonu U/kg/S Azalt, > ( > x Kont.) İnfüzyonu 1 Saat Durdur ve 3 U/kg/S Azalt. ETKİLİ KAN SEVİYESİ IU/mL.

32 VTE UFH HIT Tedavi Rekombinan hirudin-lepirudin, Danaparoid sodyum,
Argatroban kullanılabilir, Ekstremitelerde nekroz riski nedeniyle warfarin tek başına kullanılmamalı, LMWH akut HIT tedavisinde kontrendikedir,

33 VTE LMWH Enoxaparin mg (100 IU)/kg x1/24 saat, Nadroparin IU/kg x1/24 saat, Nadroparin kg IU 2x1/24 saat, Nadroparin kg IU 2x1/24 saat, Dalteparin IU/kg x1/24 saat, Dalteparin IU/kg x1/24 saat. Tinzaparin IU/kg x1/24 saat Profilaksi Enoxaparin 40mg, Nadroparin U/kg, Dalteparin 5000 U, Tinzaparin 75 U/kg

34 VTE LMWH Renal yoldan atıldıkları için böbrek yetmezliğinde yarı ömürleri uzar, UFH’lerin AntiXa/AntiIIa oranı 1/2 iken LMWH’lerde bu oran 2/1 - 4/1 ‘dir. Karşılaştırılabilir üstün etkinlik ve güvenirlik, Üstün biyoyararlanım, Takipte labaratuar gereksinimi bulunmamakta, Uygun özellikteki hastalarda evde kullanma olasılığı. Weitz JI NEJM 1997;337:

35 Argatroban, Ximelagatran
YENİ ANTİKOAGÜLANLAR KOAGÜLASYON KOAGÜLASYON KASKADI İLAÇLAR BAŞLANGICI TF/VIIa ____________________________________________________________ X IX İLERLEMESİ IXa VIIIa Xa Va II TROMBİN AKTİVİTESİ IIa Fibrinojen Fibrin TFPI, NAPc2 Pentasaccharide DX9065a Hirudin, Bivalirudin, Argatroban, Ximelagatran Weitz JI CHEST 2001;119:95S-107S

36 Yeni Antikoagülanlar -Argatroban, Trombin’nin Aktif Kısmına Non-Covalan Olarak Bağlanır, HIT’de Etkili Bir Alternartifdir, -Ximelagatran, Melagatran’nın Oral Prodrug Formudur, İyi Absorbe Olur, Antikoagülan Cevap Düzeyi Önemli Değişiklik Göstermez ve Labaratuar Takibi Gerekmez,

37 Yeni Antikoagülanlar-Endojen Antikoagülan Aktivitenin Değişimi
-Protein C ve Aktive Protein C, -Solubl Trombomodulin, Trombin’le Kompleks Yaparak Onun Prokoagülan Aktivitesini Azaltır, PC’nin Potent Aktivatörüdür, -Trombin Varyantları- Mutasyonla Trombin Prokoagülan ve Antikoagülan Substratlara Ayrılabilir, Minimal Prokoagülan Aktivite ile PC Aktivasyonu Sağlanabilir.

38 -Heparin ve oral antikoagülanlarla ölüm riski% azalmaktadır,Ama hala % 5-10 risk bulunmaktadır, Goldhaber SZ CHEST 1995;107:45S-51S Aylıkl mortalite oranını % 17.5, 65 yaş üzerindekilerde 30 günlük mortalite oranını % bildirenler vardır. Goldhaber SZ Circulation 1997;96(Suppl.):1, Siddique RM Arch Intern Med 1996;156:2343

39 Troponin seviyesi yüksek hastalarda, sağ ventrikül disfonksiyonu ve kötü prognoz bulunmaktadır.
( Meyer T. J Am Coll Cardiol 2000;36: ) Kardiyojenik şok ve mekanik ventilasyon gereği durumunda -Motalite oranı % 44, -Yüksek troponini olmayanlarda mortalite oranı % 3 bulunmuştur. ( Giannitis E. Circulation 2000;102: ) Submasif PTE’de EKO’da sağ ventrikül hipokinezisi, mortaliteyi 2-3 kez artırmaktadır. (Goldhaber SZ. Circulation, Ribeiro A. Am Heart J, Kasber W. Heart 1997)

40 Stabil hemodinamisi olan hastaların sağ ventrikül fonksiyonlarında,
Trombolitik tedavi ile düzelme % 88 Trombolitik tedavi ile bozulma % 6 Heparin tedavisiyle düzelme % 44 Heparin tedavisiyle bozulma % 28 (Goldhaber SZ Lancet 1993;341: )

41 PTE-23 TEDAVİ Trombolitik İlaç Başlangıç İdame rtPA 100 mg/24 saat -
Strep bin U/20 dk bin U/saat/24 st Urokinaz 4400 U/kg/10/dk U/kg/12/st Tedavi öncesi heparin kesilir,sonrasında idame tedavisi verilir.Streptokinaz CS lerle verilebilir

42 DVT ve Trombolitik Tedavi
-Semptomatik DVT varlığında, Önerilebilecek Örnek Tedavi -rt-PA’dan 4-5 mg Bolus, 2-4 mg/saat İnfüzyonla Lizis sağlanmalı, -Rezidü Kalırsa Balon Anjiyoplasti ve Stent Uygulanabilir

43 VTE Trombolitik Tedavi
Risk ler UPET 1970 Tibbutt 1974 Ly 1978 Marini 1988 PIOPED 1990 Levine PAIMS 2 1992 Goldha_ ber 1993 Jerses- Sanchez 1995 Mor_talite 9 - 7 11 3 10 Rekür rens 15 5 Major Kana ma 45 8 29 4 ArcasoySM. Chest 1999;115:

44 MAPPET Çalışmasında Submasif PTE
Trombolitik Antikoagülan 30 günlük mortalite % % 11.1 Rekürren VTE riski % % 18.7 Majör kanama % % 7.8 Konstantinides S. Circulation 1997;96:

45 Trombolitik Tedavi Kontrendikasyonları
-6 ay içinde majör internal kanama, -2 ay içinde SVO, intrakraniyal veya intraspinal travma veya cerrahi, -Aktif intrakraniyal hastalık, -Kontrolsuz HT, sist. > 200, diast. > 110 mm/Hg, -Majör cerrahi, Organ biyopsisi, Doğum veya Kompresyon uygulanamayacak damar ponksiyonları, -Kanama diyatezi (Renal veya Karaciğer hastalıkları), -Kardiyopulmoner resusitasyon, Majör veya minör travmalar, -İnfektif endokardit, -Gebelik, -Hemorajik retinopati, -Anevrizma, -Perikardit.

46 Trombolitik Tedavi veya Embolektomi Endikasyonları
Hemodinamik instabilite, Orta-Ağır sağ ventrikül disfonksiyonu, Troponin seviyesinde yükselme, Yüksek risk skorlaması, Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu hastalarda Embolektomi düşünülmeli, Randomize kontrollu çalışmalarda kanama komplikasyonlarının daha düşük oranlarda olabileceği dikkate alınmalıdır.

47 Trombolitik Tedavi (312 Hastalık ta)
İntrakraniyal Kanama % 1.9 (Risk = Diast. KB Yüksekliği, Yaş > 55) Perikardiyal Tamponad % 1.5 Gastrointestinal Kanama % 1.5 Hemotezi % 2.2 Ponsiyon Yerinde Kanama, Hematom %8.3 Majör Kanama % 22 Transfüzyon Gereksinimi Duyulan % 12 Kauter DS CHEST 1997;111:

48 Profilaktik Antikoagülasyon
Kontrendikasyon bulunmadıkça warfarin, UFH, LMWH 3 – 6 AY Reversibl veya Geçici Risk Fak_ törleriyle İlk Gelişen VTE _________________________________________  AY İlk Gelişen İdyopatik VTE __________________________________________ AY İdyopatik veya Trombofili ile HAYAT BOYU Rekürrens Olan VTE ve Kanser AT III Eks., Antikardiyolipin Ant.

49 VTE ve Profilakside Kanama
Çalışma Hasta INR Kanama ___________ No___ _________ _______ Hull % 22.4 DVT – % 4.5 Turpie – % 13.9 Doğal Kapak – % 5.9 Saur – % 42.4 Mek. Kapak – % 21.3 Altman – % 24 Mek. Kapak – % 6.0