İ. Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

... konulu sunumlar: "İ. Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI"— Sunum transkripti:

1 İ. Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
SEMA UMUT İ. Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

2 KOAH Sık görülen önlenebilir ve tedavi edilebilir zararlı partiküllere karşı akciğerlerde ve hava yollarında gelişen artmış inflamatuvar yanıtla ilişkili, genellikle ilerleyici persistan hava akımı kısıtlanması ile karekterize bir hastalık. Ataklar ve komorbiditeler hastalığın ağırlığını etkiler. GOLD 2011

3 KOAH TEDAVİSİNDEN BEKLENENLER
Semptomların AZALMASI Atak sayısının AZALMASI Yaşam kalitesinin ARTMASI Mortalitenin AZALTILMASI Yaşam süresinin UZAMASI

4 KOAH Tedavi Programı Sigaranın bıraktırılması
Çevresel ve mesleki nedenli maruz kalmanın kontrolü Hasta eğitimi Stabil KOAH tedavisi Atakların tedavisi

5 Sigara İçimi Akciğer Fonksiyonu Yaş Arasındaki İlişki
100 Sigara içmeyenler 75 Sigaraya duyarlı içiciler Sigaraya duyarlı olmayan içiciler 50 FEV1 (beklenenin yüzdesi) Sigarayı bırakmış olanlar (50 yaşında) Hastalık 25 Ölüm Sigarayı bırakmış olanlar (65 yaşında) 25 50 75

6 (Canadian Society of Addiction Medicine)
SİGARA BAĞIMLILIĞI TÜM KRONİK HASTALIKLAR GİBİ PROGRESİF TEKRARLAYICI ve ÖLDÜRÜCÜDÜR. (Canadian Society of Addiction Medicine)

7 Sigaranın Bıraktırılması
KOAH’da hastalığın progresyonunu yavaşlatan en etkin tedavi SİGARANIN BIRAKILMASIdır.

8 Tütün BağımlılığıTedavisine Yaklaşım
Bir sağlık kuruluşuna başvuran her hastaya sor Halen sigara içiyor mu ? Evet Hayır Hasta bırakmaya hevesli mi ? Hasta daha önce sigara içmiş mi ? Evet Hayır Evet Hayır Tütün bağımlılık tedavisi uygula Bırakması için teşvik et Nüksu önle Girişime gerek yok

9 Risk Faktörlerinin Azaltılması
Sigara bağımlılığı için çeşitli etkin farmakoterapiler mevcuttur. Kontrendikasyon yoksa ve gerekiyorsa bu ilaçlardan en az biri verilmelidir.

10 Sigara Bıraktırmada Farmakolojik Yaklaşım
Nikotin yerine koyma tedavisi Nikotin bantları Nikotin sakızları Nikotin nazal sprey Nikotin inhaler Bupropion HCL Vareniclin

11 Postma DS. ,1989

12 KOAH’da AŞILAR İnfluenza aşısı Pnömokok aşısı

13 AŞILAR (A) Grip aşısı ciddi hastalığı ve ölümü % 50 engeller.
Wongsurakiat,2003

14 Pnömokok aşısı veya FEV1 < % 40 olan KOAH lılara uygulanmalıdır.
65 yaş üstü veya FEV1 < % 40 olan KOAH lılara uygulanmalıdır. Kanıt B GOLD 2006

15 KOAH’da Basamak Tedavisi (Spirometrik parametreler bronkodilatatör sonrası değerlerdir)
III: Ağır FEV1/FVC < %70 %30 ≤ FEV1< %50 III:Çok Ağır FEV1< %30 FEV1 < %50 ve kronik solunum yetmezliği ya da sağ kalp yetmezliği II: Orta FEV1/FVC < %70 %50 ≤ FEV1< %80 I: Hafif FEV1/FVC < %70 FEV1 ≥ %80 Risk faktörlerinden kaçınma, influenza aşısı FEV1 < %40 ve/veya 65 yaş üzeri olgularda pnömokok aşısı Gerektiğinde kısa etkili bronkodilatatörler Pulmoner Rehabilitasyon Semptomları kısa etkili bronkodilatatörler ile kontrol edilemeyenlerde bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatörle düzenli tedavi Tekrarlayan ataklar varsa İKS eklenmesi ± teofilin Kronik solunum yetmezliği varsa USOT eklenmesi Cerrahi tedavi

16 BRONKODİLATÖRLER Semptomatik tedavinin temelini oluşturur.
İnhale tedavi tercih edilir. İhtiyaç halinde veya düzenli kullanılır. GOLD

17 BRONKODİLATÖRLER Antikolinerjik, b2 agonist, teofilin veya kombinasyon tedavileri arasındaki seçim her hastadaki terapötik yanıt ve yan etkilere bakılarak yapılır. Uzun etkili bronkodilatörler daha uygundur. GOLD, 2011

18 BRONKODİLATÖRLER Dinamik hiperinflasyonu azaltır.
Eksersiz toleransını arttırır. Yaşam kalitesini düzeltir. Bronkodilatörlerin kombinasyonu etkinliği arttırır.

19 BRONKODİLATÖRLER Antikolinerjikler b2 - agonistler İpratropium
Kısa Etkililer b2 - agonistler Salbutamol Terbutalin Antikolinerjikler İpratropium Uzun Etkililer Formoterol Salmeterol Tiotropium Yedek Oral teofilin

20 (GOLD Classification of Airflow Limitation)
A: Az Semptom , düşük risk GOLD 1-2 B: Çok Semptom , düşük risk GOLD 1-2 C: Az Semptom, yüksek risk GOLD 3-4 D: Çok Semptom, yüksek risk GOLD 3-4 4 (C) (D) > 2 3 (GOLD Classification of Airflow Limitation) Risk Risk (Atak/yıl ) 2 1 (A) (B) 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10

21 Non-farmakolojik KOAH Tedavisi
Hasta Esas Tavsiye edilen Lokal durum A SİGARANIN BIRAKILMASI Fizik aktivite Grip aşısı Pnömokok aşısı B, C, D Pulmoner rehabilitasyon

22 Stabil KOAH: Farmakolojik Tedavi 1.seçenek(GOLD2011)
C D ICS + LABA veya LAMA GOLD 4 ICS + LABA veya LAMA > 2 GOLD 3 Atak/yıl A B GOLD 2 SAMA prn veya SABA prn LABA Veya LAMA 1 GOLD 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10

23 KOAH da ANTİİNFLAMATUAR TEDAVİ
İnhaler kortikosteroidler Beclamethazone Budesonide Fluticazone Sistemik kortikosteroidler Metilprednisolon Prednisolon

24 İnhaler kortikosteroidler KOAH
FEV1 %60 den düşük KOAH lılarda semptomları azaltır,atak sayısını azaltır,yaşam kalitesini arttırır Pnömoni riskini arttırır Kesilmesi bazen atağa neden olabilir GOLD 2011

25 Roflumilast Selektif oral fosfodiesteraz 4 (PDE 4 ) inhibitörüdür
KOAH’a spesifik bir antiinflamatuar ilaç Günde tek doz olarak oral kullanılır Kronik öksürük ve balgam yakınması olan sık alevlenme geçiren ağır KOAH hastalarında bronkodilatör ilaçlara eklenir Alevlenmeleri azaltır ve akciğer fonksiyonlarını düzeltir

26 Roflumilast Roflumilast kronik bronşit yakınmalarının belirgin olduğu ve sık alevlenmeler geçiren şiddetli KOAH (post-bronkodilatör FEV1< %50) hastaları nda etkin En sık görülen yan etkileri : diyare, bulantı, baş ağrısı

27 Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Endikasyonları
Pa02 <55 mmHg veya Sa02< %88 en az 3-4 haftalık stabil dönemde Pa mmHg ve/veya Sa02< 89 Pulmoner hipertansiyon Polisitemi, hematokrit > %55 Periferik ödem Konjestif kalp yetmezliği

28 Uzun Süreli Oksijen Tedavisi
Oksijen tedavisinde amaç Pa02 nin mmHg üstünde tutulmasıdır. Nazal kanül ile /dak akım genellikle yeterlidir. Oksijen akım hızı, arteriyel kan gazları analizleri veya oksimetre takibi ile ayarlanır.

29 Uzun Süreli Oksijen Tedavisi
Uygulanan oksijen akımı yılda en az bir kez yeniden değerlendirilmelidir. Günlük kullanım kesinlikle 15 saatin altına düşmemelidir. Hasta uyku esnasında mutlaka oksijen almalıdır.

30 Uzun Süreli O2 Tedavisine uyanış O2 değerine göre karar verilmelidir.
O2 reçetesinde - O2 kaynağının cinsi - Veriliş şekli - Kullanım süresi - Uykuda, egzersizde ve istirahatte akım hızı belirtilmelidir.

31 KOAH’ta REHABİLİTASYON
Fizyoterapi • Solunum-egzersizleri • Kontrollü solunum teknikleri Büzük dudak solunumu Diyafragmatik solunum • Balgamın mobilizasyonu • Öksürme ve zorlu ekspirasyon • Egzersiz eğitimi Beslenme desteği

32 KOAH’DA REHABİLİTASYON
Nefes darlığı azalır Egsersiz kapasitesi artar Yaşam kalitesi düzelir Hastanede yatış azalır Anksiete, depresyon azalır Maliyet düşer

33 KOAH’da EĞİTİM Risk faktörlerinden uzaklaşma Sigaranın bırakılması
KOAH nedir? İnhaler ve ilaç kullanımı Atak etkenlerinden korunma Dispneyi azaltan önlemler Komplikasyonlar hakkında bilgilendirme Oksijen kullanımı Son dönem hakkında karar

34 KOAH’ta Cerrahi Tedavi
Büllektomi Akciğer volümünü azaltıcı cerrahi Akciğer transplantasyonu

35 VOLÜM AZALTICI CERRAHİ
- Daha çok üst lob tutulumu olan -Rehabilitasyona rağmen egzersiz kısıtlaması olan olgularda düşünülebilir. NETTRG,2006

36 ATAK Günlük olağan değişmelerin ötesinde akut başlangıçlı ve düzenli tedavide değişiklik gerektirecek boyutta bir bozulma nefes darlığında artış günlük performansta azalma balgam miktarı ve renginde değişiklik öksürükte şiddetlenme yüksek ateş ve/veya mental durumda bozulmanın eşlik edebildiği kötüleşme dönemi

37 KOAH’da Atak Nedenleri
Birinci sırada; Trakeobronşial enfeksiyonlar Hava kirliliği İkinci sırada; Pnömoni Sağ ve/veya sol kalp yetmezliği veya aritmi Pulmoner emboli Pnömotoraks Solunum kas güçsüzlüğü

38 Atak Hava Kirliliği Nitrojen Dioksit Sülfür Dioksit Ozon
Isı Değişikliği Atak Virüsler Rhinovirüs İnfluenza Parainfluenza Adenovirüs Coronavirüs Clamidya Pneumonia RSV Bakteriler H.influenza S.pneumoniae B.catarrhalis S.aureus P.aeruginosa

39 TA düşüyorsa ve yüksek akımlı O2 ne rağmen PaO2 60 mmHg ve üstüne yükselmiyorsa TROMBO EMBOLİ akla gelmelidir.

40 Balgam Pürülansında Artış
Dispne’de Artış 1/3= Hafif 2/3= Orta 3/3= Şiddetli Balgam Pürülansında Artış Balgam Miktarında Artış Anthonisen, 1987

41 AĞIR ATAK HAYATİ TEHLİKE FEV1 < 1000 ml PEF< 100L/dk
PaO2 < 60 mmHg ve/veya PaCO2 > 50 mmHg SOLUNUM YETERSİZLİĞİ PaCO2 > 70 mmHg pH < 7.3 HAYATİ TEHLİKE GOLD,2009

42 Atakta Radyolojik Bulgular
Konsolidasyon opasitesi Pnömotoraks Önceki grafiye göre kalb hudutlarında büyüme

43 ATAK TEDAVİ Antibiyotikler Bronkodilatörler Kortikosteroidler
Oksijen Tedavisi Vantilasyon desteği

44 KOAH Atakta Antibiyotikler
Nötrofillerdeki myeloperoksidaza bağlı yeşil renk bakteriolojik yükü yansıtmaktadır. Kültür positifliği Pürülan balgamda %84 Pürülan olmayan balgamda %38 Balgam pürülansı artmışsa antibiyotik önerilmelidir.

45 KOAH Atakta Antibiyotikler
Balgam miktarı artmışsa Balgam pürülansı artmışsa Dispne artmışsa Mekanik Ventilasyon ihtiyacı varsa antibiyotik önerilmelidir.

46 Hafif KOAH Olası Etkenler Tedavi H. İnfluenzae S.pneumoniae
M. Catarrhalis Virüsler Tedavi Antibiyotik gerekmeyebilir Amoksilin Tetrasiklin Makrolid Amoksilin-klavunik asit Yeni kinolonlar

47 Orta-Ağır KOAH Pseudomonas riski yok
Olası Etkenler H. İnfluenzae S.pneumoniae M. Catarrhalis Virüsler Enterobacteriacea Tedavi Amoksilin-klavunik asit Levofloksasin,Moksifloksasin 2-3. kuşak sefalosporin

48 Orta-Ağır KOAH Pseudomonas riski var
Olası Etkenler H. İnfluenzae S.pneumoniae M. Catarrhalis Virüsler Pseudomonas aeruginosa Tedavi Siprofloksasin Antipsödomonal beta laktam± Aminoglikozid

49 Salbutamol 2.5 mg/2.5 ml (1.5-2 saatte bir)
KOAH Atağında Hastanede İnhaler Bronkodilatör ve Antienflamatuar Tedavi NEBÜLİZATÖRLE Salbutamol 2.5 mg/2.5 ml ( saatte bir) Ipr. Bromür 250 gr/2 ml (3-4 saatte bir) Ipr. Bro.+Salb 0.5 mg+3.01 mg/2 m (3-4 saatte bir) Budesonit 1 mg/2 ml (2-6 saatte bir) Fluticason (12 saatte bir)

50 KOAH Atakda Hastane Tedavisi
Kortikosteroidler Oral veya IV 30-40 mg/gün prednisolon 10 gün

51 Metil-Ksantin Tedavisi
KOAH Atak Tedavisi Metil-Ksantin Tedavisi Serum düzeyi 8-12 mg/ml olmasını sağlayacak teofilin uygula; Teofilin klirensini etkileyecek hastalığı olmayanlarda, Başlangıç dozu 5-6 mg/kg, minimum 20 dk. İdame dozu 0.5 mg/kg/saat Teofilin klirensini etkileyecek hastalığı olanlarda Başlangıç dozu 2.5 mg/kg’dan toplam 300 mg İdame dozu 400 mg/gün .

52 Artmış Teofilin Klirensi
Bazı ilaçlar Rifampisin, antikonvulzan ilaçlar Sigara içimi Yüksek protein-düşük karbonhidratlı diyet Çocukluk çağı

53 Azalmış Teofilin Klirensi
Bazı ilaçlar eritromisin, kinolonlar, simetidin, allopürinol Konjestif kalp yetersizliği Karaciğer hastalığı Hipoksemi, solunumsal asidoz İleri yaş Pnömoni, viral enfeksiyonlar

54 Kontrollü Oksijen Tedavisi
PaO2 > 60mmHg ve SaO2 > %90 olacak, PaCO2 de artış 10 mmHg dan fazla olmayacak şekilde oksijen verilmelidir.

55 NIMV Endikasyonları Paradoks solunum ve yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ağır dispne Asidoz pH PaCO mmHg Solunum frekansı >25 GOLD

56 NIMV Kontrendikasyonları
Respiratuvar arrest Kardiyovasküler instabilite (hipotansiyon, aritmi, myokard infarktüsü) Somnolans, şuur kaybı kooperasyon bozukluğu Yüksek aspirasyon riski Yakın zamanda yüz veya gastroözofageal cerrahi girişim Yüz ve kafa travması Yanıklar GOLD

57 IMV Endikasyonları Solunum frekansı >35
PaO2 <40 mmHg veya PaO2/F1O2<200 mmHg pH < 7.25 ve PaCO2 >60 mmHg Solunumsal arrest Hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği NIMV başarısızlığı GOLD

58 GOLD – Temel Mesajlar “KOAH önlenebilir ve tedavi edilebilir”
KOAH’ı düşünün Spirometri yapın Risk faktörlerini azaltın “KOAH önlenebilir ve tedavi edilebilir”