Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Pardon Yanlış Kan Vermişiz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Meral Gültekin, Burdurlu tanınmış işadamı Mehmet Berberoğlu'nun.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Pardon Yanlış Kan Vermişiz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Meral Gültekin, Burdurlu tanınmış işadamı Mehmet Berberoğlu'nun."— Sunum transkripti:

1

2

3 Pardon Yanlış Kan Vermişiz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Meral Gültekin, Burdurlu tanınmış işadamı Mehmet Berberoğlu'nun ameliyat sonrası ölümü ve ailesinin yanlış kan verildiği iddiaları üzerine başlatılan araştırmanın sonuçlandığını açıkladı. Prof. Gültekin, geçen hafta kalça kırığı ameliyatı için hastaneye yatan ve ameliyattan iki gün sonra ölen 83 yaşındaki Berberoğlu'na 0 Rh negatif yerine üç ünite B Rh pozitif kan verildiğini söyledi. Mehmet Berberoğlu'nun ölümü nedeniyle vicdan azabı çektiğini belirten Başhekim; “Ancak ölümün yanlış kan transferinden kaynaklanıp kaynaklanmadığı henüz araştırılıyor.” dedi. 4 Mart 2005

4 Yanlış Soru:Suçlu kim? Doğru Sorular:Neden? Nasıl?Nerede?

5 Bir sürecin performansını iki temel parametre belirler: Sistemİnsan Juran %85 %15 Deming %98 %2

6  Yılda kişi önlenebilir tıbbi hatadan ölmektedir.  Yılda 7000 kişi yanlış ilaç kullanımından ölmektedir.  Tıbbi Hataların Yıllık maliyeti 17 Milyar USD  Hastane yatışlarının % 2’sinde istenmeyen (önlenebilir) ilaç hataları  Bu hatalar ortalama yatış süresini 4,6 gün uzatıyor.  Hasta başına USD ek maliyet getiriyor. Institute of Medicine 1999 Yılı Raporu - ABD

7 100 Milyon Saatte Ölüm İhtimali Gebe Olmak1 Gebe Olmak1 Tren Yolculuğu5 Tren Yolculuğu5 Evde Çalışmak8 Evde Çalışmak8 Tarımda Çalışmak10 Tarımda Çalışmak10 Trafikte Bulunmak50 Trafikte Bulunmak50 İnşaatta Çalışmak67 İnşaatta Çalışmak67 Hava Yolculuğu100 Hava Yolculuğu100 Hastanede Yatmak2.000 Hastanede Yatmak2.000

8 Sağlık hizmetleri risklerin doğru yönetilmesi gereken bir alan Kalite Yönetim Sistemine ihtiyacımız var.

9 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ BİRLİKTE DÜŞÜNMEKARAREYLEMDEĞERLENDİRME

10 Sağlık Hizmetlerinde Kalite Sağlık hizmetinin bireylere ve topluma eldeki en son profesyonel bilginin ışığında ve arzu edilen sağlık çıktılarına ulaşacak şekilde sunulmasıdır. Institute of Medicine, 1990

11 Sağlıkta Kalite; vatandaşımızın ihtiyaçları doğrultusunda sağlık hizmetlerine erişimini kolaylaştırmaktır. Sağlık kuruluşu, hizmetlere erişimi engelleyebilecek her türlü engeli ortadan kaldırmalıdır. Sağlık kuruluşları sundukları hizmetler ve hizmetlerden nasıl faydalanabileceği konusunda toplumu bilgilendirmelidir.

12 Hastalar sağlık kuruluşu içinde ulaşmak istediği noktayı kolaylıkla bulabilmelidir. (Hastane dışı ve içi yönlendirmeler yapılmalı, danışma hizmeti verilmeli ve özellikle engelli vatandaşları için gerekli fiziksel düzenlemeler) Hastanın hastaneye girdiği anda durumunun değerlendirilmesi, acil hastalara öncelik tanınması, ilgili birime yönlendirilmesi, gerektiğinde diğer birimlerle koordinasyonun zamanında sağlanması gereklidir.

13 Sağlıkta Kalite; sağlık kuruluşunda hastanın doğru değerlendirilmesidir. Hastanın ihtiyacı olan sağlık hizmeti ile buluşturulabilmesi için öncelikle etkili bir değerlendirme sürecinden geçirilmesi gereklidir.

14 Laboratuvarların en önemli kalite göstergelerinden biri istenilen test örneğinin zamanında, uygun koşullarda alınıp, kalite ve güvenilirliğinden kuşku duyulmadan elde edilen sonuçların en kısa sürede hasta yararına kullanılabilmesinin sağlanmasıdır.

15 ÖLÇ DEĞERLENDİR YARARLI BİLGİ HALİNE GETİR Hasta hazırlığı örnek alma Örnek kabulu ve kaydı örnek transferi Kalite kontrolü Sonuç kaydı Raporlar Personel yetkinliği test isteği değerlendirmesi Test

16 Laboratuvarda rastlanabilecek riskler ve tehlikelerin gerektirdiği derecede bir laboratuvar güvenlik programı oluşturulmalıdır. Laboratuvar sonuçları tanımlandığı şekliyle zamanında verilmelidir. Tüm laboratuvar cihazları, düzenli olarak kontrol edilir, bakımı ve kalibrasyonu yapılarak kayıtları tutulmalıdır. Klinik laboratuvar sonuçlarını yorumlamak ve raporlamak için her teste ait referans aralıkları veya normal sınırlar belirlenmelidir. Örneklerin toplanması, tanımlanması, güvenli bir şekilde taşınması ve atılması için süreçler oluşturulmalıdır. İnternal ve external kalite kontrol programları uygulanmalıdır.

17 Karşılaşılan riskler ve tehlikelere uygun bir radyasyon güvenlik programı oluşturulmalıdır. Radyoloji sonuçları tanımlandığı şekliyle zamanında verilmelidir. Tüm tanıya yardımcı cihazlar, düzenli olarak kontrol edilmeli, bakımı ve kalibrasyonu yapılarak kayıtları tutulmalıdır. Radyoloji ünitelerinin izolasyonlarının yapılması gereklidir. Çalışan güvenliği açısından dozimetre takipleri yapılmalı, kurşun yelek giyilmesi sağlanmalıdır.

18 Sağlıkta Kalite; Doğru hastaya, doğru zamanda, doğru tedavinin uygulanmasıdır. Hastanın değerlendirilmesinin ardından, ihtiyacı olan bakım hizmeti tanımlanmalı ve planlanmalıdır. Hastanın ihtiyacı olan sağlık hizmetini zamanında doğru bir şekilde alabilmesi sunulan hizmetin kalitesinin bir göstergesidir.

19 Hastanın ihtiyaçlarına uygun güvenilir bir bakım sürecinden geçmesi için; Uygulanacak tedavinin belirlenmesi, Hastaya uygulanacak işlemlerin (anestezi, cerrahi, ilaç, beslenme) planlanması, Tedavisi ile ilgili tüm bilgilerin hasta ve yakınlarına verilmesi, Onaylarının alınması, Hemşirelik bakımının planlanması Hasta kayıtlarının düzenli tutulması gereklidir.

20 Sağlıkta Kalite; hizmet sunumunda hasta ve yakınlarının haklarına saygı gösterilmesidir. Sağlıkta Kalite; hizmet sunumunda hasta ve yakınlarının haklarına saygı gösterilmesidir. Hasta ve yakınları hastanın tedavisinin bir parçası haline getirilmelidir. Hasta ve yakınlarıyla güvene dayalı açık bir iletişim kurulmalı Hasta ve yakınları hakları ve sorumlulukları konusunda bilgilendirmelidir. Kişilerin değer ve inançlarına, mahremiyetlerine saygılı olunmalıdır.

21 Hastalar hastalıkları, tedavileri hakkında anlayabilecekleri bir şekilde bilgilendirilmelidir. Yapılacak işlemler öncesinde hasta ve yakınlarından yazılı izin alınmalıdır. Sağlık kuruluşları hastaların hekimlerini seçebilmelerine imkan verecek düzenlemeler yapmalıdır.

22 Sağlıkta Kalite; hastaların bilgilendirilmesi ve eğitilmesidir. Sunulan sağlık hizmetleri ile arzu edilen sonuçlara ulaşılabilmesi için hasta ve ailelerinin ihtiyaçları doğrultusunda eğitilmeleri gerekmektedir. Eğitim hasta ve ailesinin tedavi süreçlerine katılımını sağlayabilmelidir.

23 Sağlık kuruluşları hasta ve yakınlarını bakım süreçleri ve kararları içinde yer alabilecek bilgi ve becerilere sahip olacak şekilde eğitmelidir. Potansiyel yan etkiler dahil, ilaçların güvenli ve etkili kullanımı Tıbbi ekipmanın güvenli ve etkili kullanımı İlaçlar ile besinler arasındaki olası etkileşimler Diyet ve beslenme Rehabilitasyon teknikleri

24 Sağlıkta Kalite; çalışanlarımızın niteliklerinin geliştirilmesidir. Çalışanların iş tanımları yapılarak, görev ve sorumlulukları belirlenmelidir. Tüm çalışanların, işe başlarken veya bölüm değişikliklerinde yapacağı işin içeriğine yönelik oryantasyon eğitimi almaları sağlanmalıdır.

25 Çalışanların Tıp alanındaki gelişmeleri takip edebilmelerine imkan sağlayacak çalışmaların gerçekleştirilmesi gereklidir. Çalışanların sahip oldukları bilgi ve becerileri geliştirmeleri için periyodik olarak eğitime katılmaları sağlanmalıdır.

26 Sağlıkta Kalite; hizmet sunum sürecinde bilginin doğru yönetilmesidir. Bir sağlık kuruluşunda bilgi yönetiminin odak noktasını, doğru bilginin kullanıcılara sürekli olarak aktarılması oluşturur. Kurum, hangi veri ve bilgilerin düzenli olarak toplanacağını belirlemeli ve bu verileri toplamaya yönelik bilgi yönetim sistemi altyapısını oluşturmalıdır. Veri ve bilgilerin; Gizliliğinin nasıl korunacağıGizliliğinin nasıl korunacağı Güvenliğinin nasıl sağlanacağıGüvenliğinin nasıl sağlanacağı Bütünlüğünün nasıl korunacağıBütünlüğünün nasıl korunacağıplanlanmalıdır.

27 Hastane Bilgi Yönetim Sistemleri sunulan tüm hizmetleri kapsamalıdır. Hasta kayıtları, tıbbi cihaz ve ilaç bilgileri, malzeme yönetimine ait her türlü envanter ve stok bilgileri…vb. hastane bilgi yönetim sistemi içinde izlenebilmelidir. Bu bilgilerin düzenli olarak yedeklenmesi ve uygun şartlarda saklanması gereklidir. Kayıtlar ve bilgiler; kayıp, hasar görme, çalınma ve yetkisiz kişilerin erişimine karşı korunur.

28 Sağlıkta Kalite; sağlık tesisinin doğru ve güvenli bir biçimde çalışmasının sağlanmasıdır. Sağlık kuruluşları hastalar, yakınları ve çalışanları için tehlikeli ve riskli durumları azaltmaya, kaza ve yaralanmaları önlemeye, güvenli bir tesis ortamı sağlamaya çalışmalıdırlar. Fiziki çevrenin yönetimi Fiziki çevrenin yönetimi Tesisin işleyişinin denetlenmesi Tesisin işleyişinin denetlenmesi Yangın emniyeti Yangın emniyeti Mevcut risklerin azaltılması Mevcut risklerin azaltılması Hastalar, yakınları ve çalışanlar için emniyetli bir ortam oluşturulması Hastalar, yakınları ve çalışanlar için emniyetli bir ortam oluşturulması Bina Turları

29 Tüm kuruluşlar yangına karşı korunmak için planlama yapmalıdır. Kuruluşun yöneticileri yangın güvenliği ile ilgili tedbirleri (yangın söndürme sistemleri, yanıcı maddelerin taşınması ve depolanmasında alınacak önlemler, yangın söndürme tüpleri, yangın emniyet planı, vb) almalıdır.

30 Toplumsal olaylar, salgınlar ve afetlere yönelik planlama yapılmalıdır. Acil durumlarda görev alacak personelin sorumlulukları ve diğer kuruluşlarla gerçekleştirecekleri işbirlikleri, vb. önceden planlanmalıdır. Plan tatbikatları periyodik olarak yapılmalıdır.

31 Sağlık kuruluşlarının; çeşitli kimyasallar, radyoaktif malzemeler, kemoterapötik ajanlar, vb. tehlikeli maddelerin kullanımı, taşınması, depolanması, imhası konularında bir planı, bir düzenlemesi olmalıdır. Sağlık kuruluşunda bulunan tıbbi ekipmanlar düzenli olarak kontrol edilmeli, gerekli bakım ve onarımları yapılmalı, kullanıma hazır halde bulundurulmalıdır.

32 Zorunlu hasta bakım ihtiyaçlarını karşılamak için 7 gün 24 saat şebeke ya da alternatif kaynaklardan İçme suyuİçme suyu Elektrik enerjisiElektrik enerjisi kesintisiz olarak sağlanmalıdır. Elektrik, temiz su, havalandırma, medikal gaz ve diğer kilit sistemler düzenli olarak denetlenir, bakımları yapılır ve gerektiğinde iyileştirilir. Su kalitesi düzenli olarak izlenir (özellikle kronik renal diyaliz ünitesinde kullanılan su).

33 Çalışanlar tesis yönetimi ve güvenlik programına ilişkin sorumlulukları hakkında eğitilmelidir. Çalışanlar yangın emniyeti, güvenliği, tehlikeli malzemeler ve acil durum planlarında alacakları görevleri bilmelidirler. Çalışanlar tıbbi ekipman ve destek sistemlerinin işletilmesi ve bakımı konusunda eğitilmelidir. Çalışanların bilgisi tatbikat, kurgulanmış olay ve diğer uygun metotlarla periyodik olarak test edilmeli ve sonuçları raporlanmalıdır.

34 Sağlıkta Kalite; hasta ve çalışan memnuniyetinin sağlanmasıdır. Sağlık hizmetinin odak noktası insandır ve sunulan hizmetlerde gerek hasta ve yakınlarının gerekse çalışanların memnuniyeti esastır. Sağlık hizmetlerinde memnuniyet anlayışı diğer sektörlerdeki memnuniyet algısından farklıdır. Hastalar ve yakınlarının hizmet ile ilgili memnuniyetleri daha çok bakım ortamının rahatlığı, ferahlığı, çalışanların ilgili, nazik, güler yüzlü oluşlarıyla ilgilidir.

35 Kuruluş yöneticileri, sahip oldukları imkanlar doğrultusunda hastaların memnuniyetini sağlayacak güvenilir, temiz, rahat ortamları sağlamalı, çalışanlarının da işlerini keyifle yapabilecekleri tedbirleri almalıdır.

36 Sağlıkta Kalite; hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve kontrol altına alınmasıdır. Sağlık kuruluşunun Enfeksiyon Kontrol ve Önleme Programı olmalıdır. Bu programda kuruluş epidemiyolojik olarak önem taşıyan enfeksiyonları (Solunum yolu, üriner sistem, cerrahi alan enfeksiyonları gibi) belirlemelidir. Kuruluş, hastane enfeksiyon risklerini, hızlarını ve bu enfeksiyonlardaki eğilimlerini izlemeli, izlem sonuçlarını çalışanlarla paylaşmalıdır. Sağlık kuruluşu, hastalar, yakınları ve çalışanları için hastane enfeksiyonları riskini azaltmak için eğitimler vermelidir.

37 Özellikle girişimsel gereçler olmak üzere araçların temizlik ve sterilizasyonuÖzellikle girişimsel gereçler olmak üzere araçların temizlik ve sterilizasyonu Çamaşır ve örtülerin temizliğiÇamaşır ve örtülerin temizliği Enfekte atıkların ve vücut sıvılarının atılmasıEnfekte atıkların ve vücut sıvılarının atılması Kan ve kan ürünlerinin işlenmesi ve atılmasıKan ve kan ürünlerinin işlenmesi ve atılması Mutfak temizliği, yiyeceklerin hazırlanmasıMutfak temizliği, yiyeceklerin hazırlanması Morg alanı ve işleyişinin düzenlenmesiMorg alanı ve işleyişinin düzenlenmesi Enfeksiyon Riskinin Azaltılmasına Yönelik Faaliyetler-1

38 Keskin uçlu atıklar ve iğnelerin atılmasıKeskin uçlu atıklar ve iğnelerin atılması İmmün baskılanma veya diğer nedenlerle yüksek risk altındaki hasta veya personelin bulaşıcı hastalığı olan hastalardan ayrılmasıİmmün baskılanma veya diğer nedenlerle yüksek risk altındaki hasta veya personelin bulaşıcı hastalığı olan hastalardan ayrılması Kanamalı hastaların yönetimiKanamalı hastaların yönetimi Havalandırma sistemleri, laboratuvarlardaki biyolojik kaplar ve su ısıtıcılarının termostatları gibi mühendislik kontrolleriHavalandırma sistemleri, laboratuvarlardaki biyolojik kaplar ve su ısıtıcılarının termostatları gibi mühendislik kontrolleri Enfeksiyon Riskinin Azaltılmasına Yönelik Faaliyetler-2

39 Eldiven ve maske kullanılması gereken durumlar belirlenmeli ve doğru kullanımları sağlanmalıdır.Eldiven ve maske kullanılması gereken durumlar belirlenmeli ve doğru kullanımları sağlanmalıdır. El yıkama ve dezenfeksiyon işlemlerinin gerektiği yerler belirlenerek doğru şekilde uygulanmalıdır.El yıkama ve dezenfeksiyon işlemlerinin gerektiği yerler belirlenerek doğru şekilde uygulanmalıdır. Enfeksiyon Riskinin Azaltılmasına Yönelik Faaliyetler-3

40 Sağlıkta Kalite; Sağlık kuruluşunun etkililiğin ve verimliliğinin sağlanmasıdır. Hizmet sunumunun yüksek maliyetlerle gerçekleştiği sağlık kuruluşlarında etkililik ve verimlilik önemlidir. Mevcut kaynakların, kurumun misyonu ve politikaları doğrultusunda etkili ve verimli bir şekilde kullanması gereklidir. Örneğin: Hastanede merkezi yatak yönetimine geçilerek yatak kapasitesinin verimli kullanılması, bu konudaki yetki ve sorumluluk zincirinin doğru bir şekilde kurulması, yatak devir hızı ve yatak işgal oranlarının izlenerek yeni yatak politikalarının belirlenmesi, ameliyathane verimliliğinin arttırılmasına yönelik önlemlerin alınması vb.

41 Sağlıkta Kalite; hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasıdır. Sağlık kuruluşlarında, hasta ve çalışan güvenliğini olumsuz etkileyebilecek pek çok faktör bulunmaktadır; Yanlış hasta kayıt bilgisi girilmesi, Yanlış ilaç uygulaması, Bilgilendirme eksikliği, Laboratuvar –radyoloji cihazlarının ve diğer ölçüm cihazlarının kalibre olmaması, Tesis güvenliğinde yaşanan aksaklıklar, İğne ucu yaralanmaları, Yanlış taraf cerrahisi, Hastane enfeksiyonları, hastaların transferinde yaşanılan olumsuz olaylar (Düşmeler ve yaralanmalar), Sağlık kuruluşlarının, süreçlerdeki basit hataların hastaya zarar verecek şekilde ortaya çıkmasını engelleyecek yeni tasarımlar yapmaları, hataların hastaya ulaşmadan önce tespit edilmesini ve düzeltilmesini sağlayacak önlemleri almaları gereklidir.

42 Hasta Güvenliği Kapsamı - 1 Yanlış taraf cerrahisi Yanlış taraf cerrahisi İntihar İntihar Sıra beklemeye bağlı ölümler Sıra beklemeye bağlı ölümler Çocuk kaçırma Çocuk kaçırma Transfüzyon hataları Transfüzyon hataları Ameliyat komplikasyonları Ameliyat komplikasyonları Ameliyat sonrası komplikasyonlar Ameliyat sonrası komplikasyonlar Ölümcül düşmeler Ölümcül düşmeler İnfüzyon pompaları İnfüzyon pompaları Kernikterus Kernikterus

43 Hasta Güvenliği Kapsamı - 2 Görünüşü – okunuşu benzer ilaçlar Görünüşü – okunuşu benzer ilaçlar Hatalı gaz / gaz karışımı verilmesi Hatalı gaz / gaz karışımı verilmesi İğne – kesici alet yaralanmaları İğne – kesici alet yaralanmaları Tehlikeli kısaltmalar Tehlikeli kısaltmalar Ventilatorle ilişkili problemler Ventilatorle ilişkili problemler Tedavide gecikme Tedavide gecikme Karyolaya bağlı yaralanma - ölümler Karyolaya bağlı yaralanma - ölümler Hastane enfeksiyonları Hastane enfeksiyonları Cerrahi yanıklar Cerrahi yanıklar Kemoterapi hataları Kemoterapi hataları Ameliyatlarda yabancı cisim unutulması Ameliyatlarda yabancı cisim unutulması

44 Hasta Güvenliği Kapsamı - 3 Kontamine ilaç veya kan kullanımı Kontamine ilaç veya kan kullanımı Hava embolisi Hava embolisi Bebeğin yanlış aileye verilmesi Bebeğin yanlış aileye verilmesi Hastanın kaçması Hastanın kaçması Tanı testlerinin yetersizliği Tanı testlerinin yetersizliği Tanı hataları Tanı hataları Son kullanma tarihi geçmiş tanı kitleri Son kullanma tarihi geçmiş tanı kitleri İlaç hataları İlaç hataları Hipoglisemiye bağlı ölümler Hipoglisemiye bağlı ölümler Yatak yaraları Yatak yaraları Tecavüz Tecavüz Elektrik şokuna bağlı ölüm Elektrik şokuna bağlı ölüm

45 JCAHO 2007 Ulusal Hasta Güvenliği Hedefleri Hastanın kimliğinin doğru tanımlanması Hastanın kimliğinin doğru tanımlanması Bakım verenler arasında etkili iletişimin sağlanması Bakım verenler arasında etkili iletişimin sağlanması Güvenli ilaç kullanımının sağlanması Güvenli ilaç kullanımının sağlanması Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi Önemli ilaçların kullanım güvenliğinin geliştirilmesi Önemli ilaçların kullanım güvenliğinin geliştirilmesi Yanlış hasta,yanlış taraf cerrahisinin önlenmesi Yanlış hasta,yanlış taraf cerrahisinin önlenmesi İlaçların doğru ve zamanında verilmesi İlaçların doğru ve zamanında verilmesi Düşmelerin önlenmesi Düşmelerin önlenmesi Cerrahi kaynaklı yanıkların önlenmesi Cerrahi kaynaklı yanıkların önlenmesi Yüksek riskli hasta popülasyonunun değerlendirilmesi Yüksek riskli hasta popülasyonunun değerlendirilmesi Bası yaralarının önlenmesi Bası yaralarının önlenmesi

46 JCI Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri 1. Hastanın kimliğinin doğru tanımlanması 2. Bakım verenler arasında etkili iletişimin sağlanması 3. Önemli ilaçların kullanım güvenliğinin geliştirilmesi 4. Yanlış hasta,yanlış taraf cerrahisinin önlenmesi 5. Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi 6. Düşmelerin önlenmesi

47 Hasta güvenliği için neler yapabiliriz?

48 Hastanın Kimlik Bilgilerinin Doğru Tanımlanması

49 Her hasta için yattığı sürece kol bandı takılması Her hasta için yattığı sürece kol bandı takılması Hastaya ismi ile hitap edilmesi Hastaya ismi ile hitap edilmesi Hastanın tedavi ve bakım sürecinde tüm uygulamalardan önce hasta kimliğinin kontrolü Hastanın tedavi ve bakım sürecinde tüm uygulamalardan önce hasta kimliğinin kontrolü -İlaç uygulamalarından önce -Kan ve kan ürünlerinin transfüzyonundan önce -Laboratuvar ve radyoloji tetkiklerinden önce -Ameliyattan önce -Hasta transferinden önce

50 Bakım Sağlayanlar Arasında Etkili İletişimin Sağlanması Hastanın Bakımı Ve Bakım Sonuçları İle İlgili bilgiler; Hastanın Bakımı Ve Bakım Sonuçları İle İlgili bilgiler; - Vardiya değişiminde, - Vardiyalar arasında - Birimler arasında - Nakiller sırasında,doktor,hemşire ve diğer sağlık çalışanları arasında paylaşılmalıdır. Hastanın bakımına ilişkin bilgi,hastayla beraber nakledilmelidir. Hastanın bakımına ilişkin bilgi,hastayla beraber nakledilmelidir.

51 Bakım Sağlayanlar Arasında Etkili İletişimin Sağlanması Hasta bilgileri mutlaka yazılı olmalıdır. Hasta bilgileri mutlaka yazılı olmalıdır. Sözel /telefon direktifleri ile ilgili politika ve yöntemler belirlenmelidir. Sözel /telefon direktifleri ile ilgili politika ve yöntemler belirlenmelidir. Ortak dil kullanımı Ortak dil kullanımı -Hastanede kullanılan kısaltmalar

52 Önemli İlaçların Kullanım Güvenliğinin Geliştirilmesi Yazılışları okunuşları benzer ilaçların belirlenmesi ve ayrı yerlerde muhafaza edilmesi Yazılışları okunuşları benzer ilaçların belirlenmesi ve ayrı yerlerde muhafaza edilmesi Narkotik ilaçlarının çift kilit altında tutulması Narkotik ilaçlarının çift kilit altında tutulması İlaç konsantrasyonlarının standart hale getirilmesi İlaç konsantrasyonlarının standart hale getirilmesi Acil ilaçların hazır bulundurulması Acil ilaçların hazır bulundurulması Eczane kapalı iken ilaçları temin etmenin bir yöntemi belirlenmesi ve tüm ekibin bu yöntemi bilmesi Eczane kapalı iken ilaçları temin etmenin bir yöntemi belirlenmesi ve tüm ekibin bu yöntemi bilmesi Acil ilaçların, kayıp veya hırsızlıktan korunması. Acil ilaçların, kayıp veya hırsızlıktan korunması.

53 Yanlış Hasta, Yanlış Taraf Cerrahisinin Önlenmesi Ameliyat öncesi ünitede Ameliyat öncesi ünitede Ameliyathaneye transfer öncesinde Ameliyathaneye transfer öncesinde Ameliyathaneye kabulde Ameliyathaneye kabulde Anestezi öncesinde hastanın kimlik bilgilerinin ve cerrahi bölgenin kontrolü Anestezi öncesinde hastanın kimlik bilgilerinin ve cerrahi bölgenin kontrolü

54 Hastane Enfeksiyonlarının Önlenmesi Duyarlılık Duyarlılık Uygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemlerinin belirlenmesi Uygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemlerinin belirlenmesi Enfeksiyon kontrol prosedürlerinin oluşturulması Enfeksiyon kontrol prosedürlerinin oluşturulması Risk yönetimi Risk yönetimi Yeterlik kaynak sağlama ve kaynakların etkin kullanımı Yeterlik kaynak sağlama ve kaynakların etkin kullanımı Çalışanların eğitimi Çalışanların eğitimi

55 İlaç Hatalarının Önlenmesi Doğru hasta, doğru zaman, doğru ilaç, doğru doz uygulanması Doğru hasta, doğru zaman, doğru ilaç, doğru doz uygulanması Çift order kontrolü Çift order kontrolü İlaçların hasta adına paketlenmesi İlaçların hasta adına paketlenmesi Hastanın yatış öncesi kullandığı ilaçların tespiti Hastanın yatış öncesi kullandığı ilaçların tespiti Taburculuk sonrası kullanılacak ilaçlar konusunda hastanın eğitilmesi Taburculuk sonrası kullanılacak ilaçlar konusunda hastanın eğitilmesi

56 İlaç Hatalarının Önlenmesi İlaç-ilaç, ilaç-gıda etkileşimlerinin takibi İlaç-ilaç, ilaç-gıda etkileşimlerinin takibi İlaç yan etkilerinin gözlenmesi İlaç yan etkilerinin gözlenmesi Tüm ilaç ve enjeksiyonlara etiket yapıştırılması Tüm ilaç ve enjeksiyonlara etiket yapıştırılması İnsülin gibi uzun süreli kullanılacak flakonların üzerine açılma tarihi saat hemşirenin adının kaydedilmesi İnsülin gibi uzun süreli kullanılacak flakonların üzerine açılma tarihi saat hemşirenin adının kaydedilmesi İlaçların uygun ortamda muhafazası İlaçların uygun ortamda muhafazası

57 Düşmelerin Önlenmesi Düşme riskinin belirlenmesi Düşme riskinin belirlenmesi Düşme riski olan hastanın tespiti Düşme riski olan hastanın tespiti Düşme önleme tedbirlerinin alınması Düşme önleme tedbirlerinin alınması Düşmelerin izlenmesi ve rapor edilmesi Düşmelerin izlenmesi ve rapor edilmesi Hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi Hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi Düşme önleme uyarıcılarının kullanılması Düşme önleme uyarıcılarının kullanılması Güvenli ekipman kullanımı Güvenli ekipman kullanımı

58 Yanlış veya Uygun Olmayan Malzemenin Kullanımına Bağlı Hataların Önlenmesi Tüm tıbbi cihazların ve ekipmanın düzenli bakımının sağlanması Tüm tıbbi cihazların ve ekipmanın düzenli bakımının sağlanması Kalibrasyonlarının yapılması Kalibrasyonlarının yapılması Kullanılan tüm sarf malzemelerin son kullanma tarihlerinin kontrol edilmesi Kullanılan tüm sarf malzemelerin son kullanma tarihlerinin kontrol edilmesi Sterilizasyon sürelerinin kontrol edilmesi Sterilizasyon sürelerinin kontrol edilmesi Tüm sarf malzemelerin kullanıcı tarafından uygunluğunun verilmesi Tüm sarf malzemelerin kullanıcı tarafından uygunluğunun verilmesi Uygun ebatta malzemeler seçilmesi Uygun ebatta malzemeler seçilmesi

59 Yabancı Cisim Unutulması ile İlgili Hataların Önlenmesi Operasyon öncesi Operasyon öncesi Operasyon esnasında Operasyon esnasında İnsizyon kapanmadan alet, spanç gibi ameliyatta kullanılacak tüm malzemelerin sayımı ve kaydedilmesi İnsizyon kapanmadan alet, spanç gibi ameliyatta kullanılacak tüm malzemelerin sayımı ve kaydedilmesi Operasyon için uygun ortam oluşturulması Operasyon için uygun ortam oluşturulması

60 Sağlıkta Kalite  Çalışanlarımızın doğru ve iyi hizmet verebilmelerini sağlamak için atılan tüm adımlardır.  Vatandaşlarımıza doğru ve iyi hizmet verebilmek için atılan tüm adımlardır.

61 SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTEYİ SAĞLAMAK İÇİN HANGİ ARAÇLARI KULLANABİLİRİZ?

62 HACCPHACCP-ISO ISO ISO 9000 ISO JCIOHSASTKY- EFQMEFQM 6 SİGMA

63

64 SİNERJİ Kalite ekip çalışmasının bir sonucudur. Üst yönetimin desteği ve çalışanların katılımı ile başarıya ulaşılabilir.

65 KALİTEYE BAKIŞ AÇIMIZ Dosyalar arasına sıkışmış, Belgelenen ancak uygulamada varlığı hissedilmeyen Bir kalite anlayışına karşıyız. Hastanın hizmete erişimini kolaylaştıran, Doğru hastanın, doğru zamanda, doğru tedaviyle buluştuğu, Hasta haklarının dikkate alındığı, Önlenebilir hatalar yüzünden insanlarımızın zarar görmediği, Hastane enfeksiyonlarının kontrol altına alındığı, Hasta ve çalışan güvenliği konusunda uygulamaların gerçekleştirildiği, Maliyet-etkililik prensibini dikkate alan, Bir kalite yaklaşımı istiyoruz.

66

67 Teşekkürler Serkan BARSBAY, Arzu GEZEN, Dr. Sait SEVİNÇ, Dr. Mustafa BULUN, Özlem YILDIRIM, Azime USLU’ ya katkılarından dolayı teşekkür ediyorum.


"Pardon Yanlış Kan Vermişiz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Meral Gültekin, Burdurlu tanınmış işadamı Mehmet Berberoğlu'nun." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları