Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KLİNİK ETİK HASTANE ETİK KURULLARI Öğr. Gör. Dr. Aslıhan AKPINAR HÜTF Tıp Tarihi ve Etik AD. Asistan Etik Eğitimi, 30-31 Ekim 2014.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KLİNİK ETİK HASTANE ETİK KURULLARI Öğr. Gör. Dr. Aslıhan AKPINAR HÜTF Tıp Tarihi ve Etik AD. Asistan Etik Eğitimi, 30-31 Ekim 2014."— Sunum transkripti:

1 KLİNİK ETİK HASTANE ETİK KURULLARI Öğr. Gör. Dr. Aslıhan AKPINAR HÜTF Tıp Tarihi ve Etik AD. Asistan Etik Eğitimi, Ekim 2014

2  Bu vaka beni gerçekten rahatsız ediyor. Vicdanım sızlıyor. Ne yapsam do ğ ru olur emin olamıyorum…???

3 VAKA  Kıdemlim hastalarından birinden onam almamı istedi. İ kinci günümdü. Hastayla tanışmamıştım ve önerilen işlemin riskleri hakkında bir fikrim yoktu. Kıdemlime kibarca işlemin risklerini sordum, hafif bir kızgınlıkla bir şey imzalataca ğ ımı söyledi. Ne yapabilirdim? Kıdemlime bir şey söyleyebilirdim. Hastadan imza alabilirdim. İ şlemin ne oldu ğ una bakabilirdim. Ya da işlemi bana açıklayacak birine sorabilirdim. Başka bir asistandan işlem hakkında biraz bilgi aldım.  Bir saat sonra kıdemlim beni tekrar gördü ve hastaya bir işlem daha yapmaya karar verdiklerini söyledi. Onam formuna aynı kalemle ikinci işlemi eklememi istedi. Bu işin bir parçası olmak da uzmanlı ğ ımı tehlikeye atmak da istemiyordum. Dwyer J. Primum non tacere an ethics of speaking up. Hastings Center Report, 1994.

4 VAKA 16 yaşındaki A. uzun yıllardır kronik böbrek yetersizli ğ i nedeniyle Ankara ve İ stanbul’da çeşitli hastanelerde tedavi görmüş, uzun süreli hastanede kalışları nedeniyle lise 1. sınıftan sonra ö ğ renimine devam edememiştir. Hasta dört çocuklu bir ailenin en küçük çocu ğ udur. Tedavisi uzun yıllardır periton diyaliziyle sürdürülmüştür. Ancak hastanın kişisel hijyenine dikkat etmemesi ve tedavi planına uymayışı nedeniyle kateteri enfekte olmuştur. Birkaç kez enfeksiyonla etkin mücadele edildi ğ i sinyalleri alınıp taburcu edilmesi düşünülmüş olmakla beraber genellikle hastanın dikkatsiz tavırları nedeniyle enfeksiyonun artması neticesinde bu mümkün olamamıştır. Hekim bu nedenle hemodiyaliz tedavisine başlamayı teklif etmiş ancak hemodiyaliz tedavisi hasta tarafından şiddetle reddedilmiştir. Bu ihtimalden söz edildi ğ inde hasta kendisini ve hekimleri jiletle kesmekle tehdit eder.

5  Etik ikilemler yaşanan vakalar hekimlerin kafasını karıştırabilir,  Herhangi bir eylem ikna edici argümanlarla desteklenebilir,  Sa ğ duyu, klinik deneyim, iyi bir insan olmak, iyi niyetli olmak sorunu uygun şekilde çözümlemeyi garanti etmez,  Etik ikilemler genellikle güçlü duygular ve sa ğ lam kişisel görüşler ça ğ rıştırabilir ancak duygular ve kişisel görüşler tek başına etik ikilemleri çözmek için uygun yol de ğ ildir.

6 Terimler: KLİNİK  Klinik terimi hastanede veya muayenehanede bir hekimin bir hastaya bakım verdi ğ i bir andaki hekim-hasta karşılaşmasını ifade eder.  Temel olan hekimin hasta ile etkileşimi olsa da aileyle, di ğ er sa ğ lık çalışanları ve sa ğ lık kurum ve kuruluşlarıyla etkileşimi de ilgili olabilir

7 Terimler: ETİK  Neyin do ğ ru-neyin yanlış, neyin takdir edilmeye neyin kınanmaya de ğ er oldu ğ una ilişkin felsefi/ahlaki akıl yürütmeye ve temellendirmeye dayalı yargılarımız  Ahlaki sezgilerimiz ve seçimlerimiz üzerine disiplinli bir akıl yürütme ve temellendirme girişimidir.  Bencilli ğ imiz?  Din?  İ nsanlık?  Yarar-zararı dengelemeye yönelik do ğ al yapımız?

8 VAKA 5 yaşındaki kız çocu ğ unda ilerleyen böbrek yetersizli ğ i nedeniyle nakil gereklidir. İ ki kardeş verici olamayacak kadar küçüktür annelerinin doku uyumu yoktur. Baba ile doku uyumludur. Baş başa görüşmenizde baba cerrahiden korktu ğ unu, cesaretsiz oldu ğ unu zaten kızının durumunun da düzelece ğ inin garantisi olmadı ğ ını söyleyerek sizden eşine tıbbi bir nedenle böbre ğ ini alamadı ğ ını söylemenizi ister. Gerçe ğ i bilmesi durumunda ailesi onu kızlarını ölüme terk etmekle suçlayacak ve aile parçalanacaktır.

9 Etik yaklaşımlar - Baskın iki etik kuram (Yararcılık ve Kantçılık) - İ lkecilik yaklaşımı, Olgusallık, İ lkecili ğ e destek olarak erdemler, Liberal bireyci yaklaşım için alternatifler – (feminist, komüniteryan, yorumsamacı…)

10 İlkeciliğin temelindeki baskın iki etik kuram Yararcılık kuramı Deontoloji Kuramı Yarar ilkesi Ahlak Kuralları Bireysel eylemler  Hekim hastasına asla yalan söylememelidir.  Araştırmacı insan denekleri asla yalnızca araç olarak kullanmamalıdır. KY EY

11 İlkecilik yaklaşımı, 1978 Deontolojik kuramYararcılık kuramı  Özerklik ilkesi Yararlılık ilkesi Zarar vermeme ilkesi Adalet kuramları Adalet ilkesi İ lk bakışta (prima facie) ba ğ layıcı nitelikte ilkeler (WD. Ross) Eylem kuramları İ lkeler Kurallar haklar Kararlar Kararların haklı çıkarılması

12 Olgusallık ya da kazuistri,  Tümdengelimsel yönteme, ilkelere ve kuramlara şüpheci yaklaşım.  Vakadaki somut gerçeklerini ele alıp di ğ er vakalarla benzerlik ve farklılıklarını de ğ erlendirerek sonuca ulaşmak.

13 TOPLUM BÖLGE YEREL TOPLULUK KL İ N İ K Akut Uzun Dönem Evde Bakım AKADEM İ K Biyoetik Tıpta insan Bilimleri KL İ N İ K ET İ K E ğ itim Araştırma Hizmet

14 Diğer disiplinlerden farkı ve tarihi? MEDLINE, 2013 Medical ethics 1847’den itibaren adet Bioethics 1972’den itibaren 4362 adet Biomedical ethics 1974’ten itibaren 373 adet Clinical ethics 1978’den itibaren 690 adet

15 Klinik etik nedir?  Klinik etik klinik tıpta etik konuların belirlenmesi, analiz edilmesi ve çözümlenmesi için yapılandırılmış bir yaklaşım sa ğ layan pratik bir disiplindir.

16 Klinik etiğe neden ihtiyaç duyulur?  En teknik ve bilimsel açıdan dahi tıp insanlar arasında bir karşılaşmadır. Hekimin hastalık tanısı koyma, öneri sunma, tedavi sa ğ lama görevleri ahlaki bir ba ğ lamda gerçekleşir.  Hekim ve hastanın karşılıklı saygı, dürüstlük, güvenilirlik, şefkat gibi ahlaki de ğ erleri destekleme isteklili ğ i ve ortak amaçları sürdürme sorumlulu ğ u genellikle sa ğ lam bir etik hasta – hekim ilişkisinin gerçekleşmesini sa ğ lar.

17 Klinik etik neyle ilgilenir?  Zaman zaman hastalar ve hekimler de ğ erler hakkında uzlaşamayabilir veya kendi de ğ erlerine aykırı seçimlerle yüzyüze gelebilirler. Bu durumlarda etik sorun ortaya çıkar.  Klinik etik hem (1) her klinik karşılaşmada bulunan etik özelliklerle hem de (2) bu karşılaşmalarda zaman zaman ortaya çıkan etik sorunlarla ilgilenir.

18 Aşağıdaki bir etik vaka örneği midir?  Bir hasta sık ve yangılı idrar yakınmasıyla başvurur. Hekim idrar yolu enfeksiyonundan şüphelenir, do ğ rulamak için kültür alır, ardından antibiyotik reçete eder.  Hekim, hastaya idrar yolu enfeksiyonunun do ğ asını ve antibiyotik yazmasının nedenlerini açıklar.  Hasta reçeteyi alır, ilaçları kullanır ve enfeksiyonu tedavi edilir.

19 4 adımlık değerlendirme süreci  Tıbbi endikasyonlar yeterince açıktır ve hekim tanıya ulaşabilmiş ve hastanın yararlanaca ğ ı etkin bir tedavi sunmuştur.  Hastanın tercihleri hekimin önerileriyle uyumludur  Hasta için rahatsız edici olan yaşam kalitesi yükselmiştir  Reçete edilen antibiyoti ğ e ulaşılmış, SGK ilaç ücretini ödemiş ve bir komplikasyon oluşmamıştır.  Tıp eti ğ inin temel ilkeleri ihlal edilmemiştir.

20 Etik sorun nasıl oluşabilirdi?  Hasta antibiyotiklere inanmıyor  İ drar yolu enfeksiyonu hastalı ğ ın terminal döneminde olan bir hastanın son günlerinde gerçekleşiyor  Enfeksiyon açıkça cinsel yolla bulaşan bir hastalıkla ba ğ lantılı ve hastanın partneri de tehlikede  Hasta tedavi masrafını ödeyemiyor

21 Klinik etiğin dayandığı temel inanç,  Kafa karışıklı ğ ı ne kadar büyük ve duygular ne kadar şiddetli olursa olsun hekimler, hemşireler, hastalar ve hasta yakınlarının klinik tıpta ortaya çıkan sorunların ço ğ unu belirlemek, analiz etmek ve çözmek için yapıcı bir şekilde birlikte çalışabilece ğ idir.

22 Klinik etiğin amacı  İ lkin klinik bakımda etik sorunların karmaşıklı ğ ı içinde düşünmeyi kolaylaştırmak için bir yaklaşım sunmak,  İ kinci olarak tıp prati ğ inde ortaya çıkan tipik etik sorunlar hakkında örnek görüşleri toparlamak  Nihai amaç: Hasta bakımın kalitesini yükseltmektir

23 Klinikte olgu sunumu  Hastanın asıl şikayeti  Mevcut rahatsızlı ğ ın öyküsü  Geçmiş tıbbi öyküsü  Aile ve sosyal öykü  Fiziksel bulgular  Laboratuar verileri Deneyimli bir klinisyen tanıya ulaşma ve tedavi planı oluşturmak için bu adımları kullanır. Gereksiz adımlar atlanır ama akılda tutulur.

24 4 adımlık karar verme süreci  Tıbbi endikasyonlar  Hastanın tercihleri  Yaşam kalitesi  Di ğ er etkenler Her bir vakadaki gerçekler de ğ işse de bu dört adım her zaman uygundur.

25 KL İ N İ K ET İ K KARAR VERME SÜREC İ Tıbbi Girişimin Endikasyonları Yararlılık ve Zarar Vermeme İ lkeleri Hastanın tıbbi durumu nedir? (öykü, tanı, prognoz) Problem akut?, kronik?, kritik?, acil?, geri dönüşlü?, terminal? Tedavi etkin?, palyatif?, külfetli? Tedavinin amaçları (tıbbın amaçları) nedir? Tedavi seçeneklerinin başarı şansı nedir? Hangi durumda tedavi nafile/boşunadır? Tedavi başarısız olursa ne yapılacak? Özetle hasta tıbbi bakım ve hemşirelik bakımından nasıl yararlanacak ve zarar nasıl önlenecektir? Hastanın Tercihleri Özerkli ğ e Saygı İ lkesi Hasta yarar ve zararlar hakkında aydınlatılmış, bilgileri anlamış ve onam vermiş mi? Hasta karar verme kapasitesine sahip mi? Yasal açıdan yeterli mi? Karar verme kapasitesi olmadı ğ ına dair şüphe var mı? Karar verme kapasitesi varsa tedaviye ilişkin tercihleri neler? Karar verme kapasitesi yoksa yaşayan önceden bildirdi ğ i istekler (living will) var mı? Uygun vekil karar verici kim? Hasta tıbbi tedaviye uyamıyor veya uymak istemiyor mu? Neden? Yaşamın Kalitesi Yararlılık, Zarar Vermeme ve Özerkli ğ e Saygı İ lkeleri Tedavili ve tedavisiz normal yaşama dönme olasılı ğ ı nedir? Tedavi başarılı oldu ğ unda bile hastanın yaşayaca ğ ı fiziksel, zihinsel ve sosyal engeller nelerdir? Bakım vericinin hasta yaşam kalitesi de ğ erlendirmesini gölgeleyecek önyargılar olabilir mi? Hastanın mevcut ve gelecekteki YK katlanılamaz mıdır? Tedaviden vazgeçme planı veya nedeni var mıdır? Palyatif bakım planı var mıdır? Çevresel/Di ğ er Özellikler Adalet ve Hakkaniyet İ lkeleri Hastanın tedavisini etkileyecek mesleki, meslekler arası, ticari çıkar çatışmaları var mı? Klinik kararlarda çıkarı olan klinisyen veya hadta dışında bir taraf var mı (aile üyeleri gibi)? Üçüncü kişilerin çıkarları hastanın gizlili ğ ine saygı göstermeyi meşru şekilde sınırlandırıyor mu? Klinik kararlarda çıkar çatışması yaratacak ekonomik faktörler var mı? Klinik kararları etkileyebilecek, - kıt kaynakların paylaşımına ilişkin sorunlar var mı? - dini ve kültürel faktörler var mı? - yasal konular var mı? - klinik araştırma veya e ğ itim söz konusu mu? - kamu sa ğ lı ğ ı veya güvenli ğ iyle ilgili konular var mı? - kurumlar ve organizasyonlar (hastaneler) arasında çıkar çatışması var mı?

26 4-adımlık etik karar verme süreci  4 adımda gerçekleri belirle (Tıbbi girişimin endikasyonları, hastanın tercihleri, yaşam kalitesi, di ğ er durumsal etkenler)  Baskın etik konuları belirle  Karar seçeneklerini sırala  Karar ver  Kararını temellendir  Yap – eylemini de ğ erlendir

27

28 Life, November

29 Tanrılar Kurulu - God Committee Belding Scribner – 1960 – Scribner şantı 1963 – diyaliz merkezi – 17 hasta kapasiteli SORU: Herkes yaşayamayacaksa kim yaşamalıdır? ÇÖZÜM «kimin tedavi alaca ğ ına karar verme sorumlulu ğ u olan bir komisyon» ÜYELER: Papaz, avukat, ev hanımı, işçi lideri, devlet memuru, banker ve cerrah. İ ki hekim tıbbi açıdan uygunsuzları seçer, ardından kurul adayları belirler Washington’da yaşayan, 45 yaşından genç, diyaliz tedavisini ödeyecek gücü veya sigortası bulunan adaylar! – YETMEZ!! – İ şgücü, ebeveynli ğ i, e ğ itimi, motivasyonu, başarıları, başkalarına yardım etme isteklili ğ i – YETMEZ!! – Anksiyeteyle başa çıkma becerisi, tıbbi bakımını ba ğ ımsız olarak sürdürebilme yeterli ğ i

30 Dax Cowart, 1973  Texas’ta 1973’te 29 yaşındaki Dax’ın vücudunun üçte ikisi yanar ve 14 ay boyunca iste ğ ine aykırı olarak tedavi edilir.  Kör, biçim bozuklu ğ u ve parmaklarını kısmen kullanabilir halde taburcu olur.

31 Karen Ann Quinlan, 1975 Nisan yaşına giren Karen 52 kilodur ve sıkı diyettedir. Barbitürat ya da benzodiazepinin ardından alkol alımı sonrası komaya girer. Ventilatöre ba ğ lanır, pnömoni gelişir. Bir süre sonra daha büyük bir respiratöre ba ğ lanması gerekir bunun için gereken trakeostomiye aile gönülsüzce onam verir. Önce iv beslenir, beş ay sonra nazogastrik sonda takılır Kalıcı bitkisel hayat (PVS) 1975 sonunda aile Karen’ın bilincinin açılmayaca ğ ına karar verir ve tedavileri sonlandırmak ister Hekimler normal tıbbi standartlardan sapma olarak cezalandırılmaktan korkar Esirgeme X Sonlandırma Ocak 1976’da New Jersey Temyiz Mahkemesi oy birli ğ iyle Quinlanlar lehine karar verir Mahremiyet hakkı (özgürlü ğ ü) ölmekte olan yetersiz bir hastanın ailesinin yaşam deste ğ ini sonlandırarak ölmesine izin vermeye karar vermesine olanak tanır.

32 Nancy Cruzan, 1983  24 yaşındaki Nancy bir gece trafik kazası geçirir, paramedikler arabadan 1m ötede bir sulama kanalına yüzüstü çarpmış halde bulurlar, kalbi durmuştur. Kalbe bir stimülan enjekte edip canlandırırlar ama 15 dakikalık beyin anoksisi Nancy’nin bilincinin kalıcı kaybıyla sonuçlanır  Nancy 7 yıl bu halde kalır, yıllık maliyeti dolardır.  Aile beslenme tüpünün çekilmesini talep eder. İ lk mahkeme lehte sonuçlanır. Ancak temyiz mahkemesi Nancy’nin istekleri konusunda açık ve ikna edici kanıtlar olmadı ğ ından kararı reddeder.  14 Aralık 1990’da beslenme tüpü çekildi.

33 İlk Etik kurullar (ABD-Mart 1983) Yetersiz, terminal dönem hastalar adına verilen tedavi kararlarının gözden geçirilmesi Mahkemeye verilen ve etik yansımaları olan tıbbi kararların gözden geçirilmesi Hasta, hasta yakını, hekim veya di ğ er hastane personeline yönelik sosyal, psikolojik, manevi vb danışmanlık verme Tedavi veya di ğ er tıbbi kararlara yönelik rehberler oluşturmak Tıpta etik konular hakkında toplum da dahil olmak üzere ilgili herkesi aydınlatmak amacıyla e ğ itim programları yürütmek veya yürütülmesini sa ğ lamak

34 Beyin ölümü gerçekleşmiş annenin bebe ğ i için yaşam deste ğ i sürdürülüyor 12 Aralık 'Bitirin artik bu isi' Karnındaki 14 haftalık bebe ğ in kurtarılması amacıyla koma halinde yaşatılan Bursalı genç annenin yakınları, doktorlara böyle seslendi. Karnındaki bebe ğ in kurtarılması amacıyla koma halinde yaşatılmaya çalışılan Bursalı N.Y.nin durumu tip otoritelerini ikiye boldu. Beyin olumu gerçeklesen annenin karnındaki bebe ğ in 'tıbbi tahliye' yoluyla alınması istenirken, bir bolum doktor da bu yolla bebe ğ in yaşamına son vermeyi tip ahlakına aykırı buluyor. N.Y.‘nin ailesi ise, doktorlar arasında yaşanan ahlak tartışmasından çok, öldü ğ ü açıklanan annenin bir an once defnedilmesini istiyor. Eş K.Y. 'Ne olacaksa bir an önce olsun. Cesedimizi alıp defnedelim. Beyin ölmüşse vücut da olmuştur. Yaşatmak için direnmenin bir anlamı yok' dedi. Doktor reddetti Hastane başhekimi Prof. Dr. A.Ö. ise, 'Bebe ğ in ölümüne neden olacak 3 cihazın fişini çekecek kadar vicdansız de ğ ilim. Bu bebe ğ i yaşatmaya çalışıyorum' diyerek bu iste ğ e karsı cıktı. Ders konusu olacak Beyin olumu gerçekleşti ğ i için cihaz deste ğ iyle yaşatılmaya çalışılan N.Y.`nin durumu sorulan Sa ğ lık Bakanı Osman Durmuş da 'Etik kurul' toplanmasını istedi. Bakan Durmuş, 'Dünyada bütün ülkelerde tartışılan bir konu bu. Ama bizim ülkemizde kurallar daha net. Bursa Yüksek İ htisas Hastanesi'nde nörolog, anestezist, kardiyolog gibi uzmanlardan oluşan bir kurul oluşturulmalı. Ve etik kurul toplanarak bu konuyu görüşmeli' dedi.

35 Hastane Etik Kurulu Modelleri  Konsültasyon yoktur yalnızca HEK çalışır  Yapıldıktan sonra konsültasyonu gözden geçiren HEK modeli  Bir komite üyesi konsültasyon yapar, HEK sistematik olarak gözden geçirir  HEK yoktur yalnızca konsültasyon yapılır

36 ABD ve Avrupa’da etik konsültasyon  Amerika’daki hastanelerin %80’den fazlasında etik konsültasyon servisi var  İ ngiltere’de en az 100, Almanya’da 300 sa ğ lık kuruluşunda HEK ve / veya etik konsültasyon servisi bulunuyor (Fox, 2007)

37 Türkiye’deki Hastane Etik Kurulları Ankara GATA HEK (1997) Ege Üniversitesi HEK (1999) Kocaeli Üniversitesi HEK (1999) – Aktif Klinik Etik Konsültasyon Hizmeti Marmara Üniversitesi HEK (2000) Akdeniz Üniversitesi HEK (2001–2009) Abant İ zzet Baysal Üniversitesi HEK (2005) Uluda ğ Üniversitesi HEK (2005) Kahramanmaraş Sütçü İ mam Üniversitesi HEK (2005) Düzce Üniversitesi HEK (2008)

38 Hastane etik kurulları ve konsültasyonun işlevleri  Klinisyenlerin e ğ itimi  Kurumsal politikalar geliştirmek  Vaka konsültasyonu

39 Temel Kaynaklar:  Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine,  Fletcher JC et al. Fletcher’s Introduction to clinical ethics, 2005.


"KLİNİK ETİK HASTANE ETİK KURULLARI Öğr. Gör. Dr. Aslıhan AKPINAR HÜTF Tıp Tarihi ve Etik AD. Asistan Etik Eğitimi, 30-31 Ekim 2014." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları