Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

POSTOPERATİF ANALJEZİDE ZAYIF OPİOİDLERİN YERİ Dr.Sema Tuncer S.Ü.Meram Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "POSTOPERATİF ANALJEZİDE ZAYIF OPİOİDLERİN YERİ Dr.Sema Tuncer S.Ü.Meram Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 POSTOPERATİF ANALJEZİDE ZAYIF OPİOİDLERİN YERİ Dr.Sema Tuncer S.Ü.Meram Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı

2 2004 AĞRI TEDAVİSİ “İNSAN HAKKI”

3 Musculoskeletal Pain Cancer Pain Pain in Women Pain in Older Persons Pain in Children Rigth to Pain Relief Musculoskeletal Pain Cancer Pain Pain in Women Pain in Older Persons Pain in Children Rigth to Pain Relief (IASP) International Association for the Study of Pain

4 Acil servise başvuran hastaların % 70’i AĞRI nedeni ile başvurmakta, Cerrahi geçirmiş bir hastada; önceki hastalığı, geçirdiği cerrahi veya ikisinin ortak sonucu olarak gelişen Nosiseptif, enflamatuvar ve nöropatik kompenentleride olan kombine bir ağrıdır. AKUT AĞRI? Sadece ABD’de yılda yaklaşık 100 milyon ameliyat yapılmakta ve bu hastaların % 80’den fazlası POSTOPERATİF AĞRI’ dan yakınmaktadır. Yeterli tedavi edilmediğinde; %10-15’inde kronik ağrı gelişmekte Bu hastaların %2-10’u ise şiddetli ağrıdan yakınmaktadır.

5 POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ Morfin Fentanil Bupromorfin Metadon Meperidin Kodein Dekstropropoksifen Hidrokodon Tramadol

6 Yan etki emniyeti, Güçlü opioidlere göre monitorizasyon gerektirmemeleri Günübirlik cerrahi uygulamalarının artması Tedavide genellikle non-opioid analjeziklerle kombine edilerek kullanılırlar. POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİNDE AMAÇ; EN AZ YAN ETKİ İLE, İYİ BİR ANALJEZİ SAĞLAMAK.

7 %90’ı karaciğerden metabolize olarak idrarla atılır ve %10’u karaciğerde morfine dönüşerek etkisini gösterir. Analjezik, Antitüssif, Antidiyareik KODEİN Doğal bir fenantren türevidir. Mü reseptörüne düşük affinite gösterir. Opium içinde % konsantrasyonda bulunursa da çoğunlukla morfinden elde edilir. morfin CYP2D6 %10 Faz I CYP3A4 Faz I GLUCURONIL TRANSFERAZ Faz II % 80 codein-6-glucuronide norcodein (spartein oksijenaz)

8 GIS absorbsiyonu çok hızlı. Oral biyoyararlanımı yüksektir (%60). İ.V. kullanımı önerilmemekte. (Anaflaksi, Ciddi hipotansiyon, Apne, Pulmoner ödem). Ülkemizde hazır preparatı yoktur. Oral İntramuskuler İntravenöz Subkutan Rektal Tablet: 7.5, 15, 30, 60 mg Solusyon: 15 mg/ 5ml Ampül: mg/ml Kaşe ve şurup formları hazırlatılabilir Şurup: 60 mg/5ml Kombine Preparatlar Kodein + Parasetamol 7.5, 10, 15 mg mg Kodein + Asetilsalisilik Asit 9.6 mg mg Kodein + Ibuprofen 12.8 mg + 200mg (Ülkemizde yok) Kodein + Naproksen Sodyum 30mg +550 mg Kombine Preparatlar Kodein + Parasetamol 7.5, 10, 15 mg mg Kodein + Asetilsalisilik Asit 9.6 mg mg Kodein + Ibuprofen 12.8 mg + 200mg (Ülkemizde yok) Kodein + Naproksen Sodyum 30mg +550 mg

9 Etkisi morfin etkisinin yaklaşık onda biri kadardır. Tek doz 60 mg üzerinde kullanılmamalıdır.  120 mg subcutan kodein, 10 mg sc morfine eşdeğer analjezi sağlar.  30 mg kodein, 650 mg aspirin dozuna eşdeğer analjezi sağlamaktadır. Etkisi oral yoldan dakikada başlar. Maksimum etkiye dakikada ulaşır Etki süresi 4-6 saat. (oral-IM doz) Erişkin doz; mg veya mg/kg 4-6 saat Çocuk doz; mg/kg 4-6 saat (rektal doz;1 mg/kg 4-6 saat)

10 İSTENMEYEN VE TOKSİK ETKİLER Kodein belirgin olarak konstipasyona neden olurken, sedasyon, bulantı ve kusma gibi yan etkileri azdır Bulantı güçlü opioidlere göre daha az görülür. 100 mg üzeri dozlarda öfori bildirilmiştir Baş dönmesi Sersemlik Halsizlik Ağız kuruluğu Bulantı- kusma Sedasyon Baş dönmesi Sersemlik Halsizlik Ağız kuruluğu Bulantı- kusma Sedasyon Üriner retansiyon Konstipasyon Karın ağrısı Öfori Kaşıntı Terleme-kızarıklık Üriner retansiyon Konstipasyon Karın ağrısı Öfori Kaşıntı Terleme-kızarıklık

11 Kodein-Postoperatif Analjezi Genellikle non-opioid analjeziklerle kombine edilerek kullanılırlar. Minör cerrahi girişimler (oral cerrahi) Hafif –orta şiddette ağrısı olacağı düşünülen cerrahi girişimler Günübirlik cerrahi girişimler Özellikle aşırı sedasyon, PCO 2 basıncının yükselmesi, pupil reflekslerinde değişiklik ve bulantı-kusma istenilmeyen durumlarda (kraniyotomi)

12 Nöroanestezi (İngiltere-İrlanda) Postoperatif analjezide kodein -dihidrokodein Kraniotomi sonrası postoperatif analjezide kodein YETERSİZ ANALJEZİ Stoneham MD: Eur J Anaest Quiney N: Br J Neurosurg Parasetamol (650mg/1000mg) Parasetamol (650/1000) + Kodein (60 mg) Yan etkilerde farklılık yok Moore A. Pain 1997 de Craen AJM BMJ Parasetamol (650mg/1000mg) Parasetamol (650/1000) + Kodein (60 mg) Yan etkilerde farklılık yok Moore A. Pain 1997 de Craen AJM BMJ Meta-analiz Parasetamol (650mg/1000mg) + Kodein (60 mg) Parasetamol (650/1000) Healt Technology assesment Meta-analiz Parasetamol (650mg/1000mg) + Kodein (60 mg) Parasetamol (650/1000) Healt Technology assesment (13 çalışma, n=794) 10 çalışma oral cerrahi, 1 çalışma jinekolojik, 1 çalışama ortopedik 1 çalışma genel cerrahi DAHA ETKİN

13 Oral tek doz kodein uygulamalarında morfin ve metabolitlerinin plazma konsantrasyonları oldukça düşük bulunmuştur. Bu nedenle tek doz tedaviler başarısızdır. Paulsen Eur J Clin Phar 1998 Postoperatif analjezide kodein; -Tek doz kullanılmamalı, tekrarlayan dozlar şeklinde uygulanmalıdır -Nonopioidlerle birlikte kullanılmalıdır

14 Analjezik etkinliği kodeinden biraz daha iyidir. Yan etkiler kodeinden daha az görülür Yavaş salınımlı formunun uzun-aralıklı tedaviye olanak sağlaması kodeine göre avantaj sağlamaktadır. Tutturro MA, Ann Emerg Med HİDROKODON (dihidrokodein) HİDROKODON (dihidrokodein) Tablet: 5, 7.5, 15 mg Kapsül, Şurup Kodeinin yarı yapay türevidir. Analjezik, Antitüssif Genellikle parasetamol ve ibuprofen ile kombine edilerek kullanılır. Hidrokodan 5-15 mg + parasetamol mg Hidrokodon 7.5 mg +ibuprofen 200mg Genellikle parasetamol ve ibuprofen ile kombine edilerek kullanılır. Hidrokodan 5-15 mg + parasetamol mg Hidrokodon 7.5 mg +ibuprofen 200mg Ülkemizde preparatı yoktur. Oral İntranasal Rektal

15 Hidrokodon-Postoperatif Analjezi Tek doz 30 mg hidrokodon ile plasebo arasında fark yok. 400 mg ibuprofen, 30 ve 60 mg hidrokodono göre daha iyi analjezi sağlamıştır. Bulantı, kusma, baş ağrısı, baş dönmesi, sersemlik en sık gözlenen yan etkilerdir. Meta-analiz: (dental, ortopedik, minör günübirlik cerrahi) (oral ve tek doz) Postoperatif analjezide hidrokodein; -60 mg ve tek doz yerine multipl doz tercih edilmeli. -Nonopioidlerle kombine edilerek kullanılmalıdır. Edwards JE.Healt Technology Assesment 1998

16 Yapısal olarak metadona benzeyen bir yapay opioiddir. (Mü-opioid reseptör agonisti, nikotinik asetilkolin reseptör antagonisti, zayıf seratonin reuptake inhibitörü) Oral biyoyararlanımı yüksek olduğu için oral kullanılır. Kodeinden daha iyi analjezi sağlar. DEKSTROPROPOKSİFEN Genellikle non-opioid analjeziklerle (parasetamol, asetilsalisilik asit) kombine edilerek kullanılırlar. Ülkemizde preparatı yoktur Oral İntravenöz Rektal

17 Aktif metaboliti norpropoksifen düşük opioid aktiviteye sahiptir. fakat lokal anestezik etkisi vardır. Lidokainden daha potentdir. Direk kardiyak etkileri nedeniyle kalp hızı düşer, kontraktilite azalır. QRS genişler. Yüksek dozlarda veya uzun süreli kullanımda bu etkisinden dolayı aritmi ve kardiyak depresyon görülebilir. Yüksek dozda ve yaşlılarda uzun süre kullanıldığında konvülsyona neden olabilir.

18 Dekstropropoksifen-Postoperatif Analjezi Meta-analiz: (epizyotomi, dental, ürogenital, jinekolojik cerrahi) (oral ve tek doz) Collins SL, Healt Technology Assesment 1998 Parasetamol 650 mg mg tramodol ile eşdeğer analjezi Dekstpropoksifen hidroklorid 65mg Dekstproposifen napsylate 100 mg Plasebo ile karşılaştırıldığında DAHA İYİ ANALJEZİ 400 mg ibuprofen daha iyi analjezi Tek doz 65 mg dekstpropoksifen ile plasebo arasında fark yok. 130 mg dekstpropoksifen daha iyi analjezi sağlamış, fakat yan etki insidansı artmış ( uyku hali, sersemlik, baş dönmesi)

19 TRAMADOL HİDROKLORİD Arbaiza ve Vidal 2007, Penson 2005 Her biri farklı bir mekanizmaya sahip iki enantiomerden oluşan rasemik bir karışımdır. Opioid (Zayıf mü opioid reseptör agonist etki) Nonopioid (Noradrenalin ve seratonin geri alınımını inhibe eder, nöronal seratonin salınımını artırır) santral etkili bir analjeziktir. Analjezik etkinlikte (+) tramadol, (-) tramadolden 10 kat daha aktiftir. Analjezik etkisi, her bir enantiomerin ayrı ayrı sağladığı etkilerin toplamından daha büyüktür. (+) (-)

20 Endojen analjezi sisteminiPotansiyelize etmektedir. Bu özelliği ile Tramadolün ANALJEZİK / ADJUVAN etkiyi bir arada içerdiği düşünülmektedir. ADDİTİF ETKİ Yan etkiyi artırmaksızın antinosisepsiyonu belirginleştirir Nonopioidlerle SİNERJİK ETKİ yaratır. Lehmann KA. Drug, 1997 Aydınlı I. Ağrı.2006 Pang WW.Reg Anesth Pain Med Reeves RR. Drugs Today, 2008 Etki Mekanizmaları Antinosiseptif Etki Opioid mekanizma Monoaminerjik Mekanizma (Santral sinapslarda NA ve 5-TH seviyeleri yükselir) Antidepresan Tip Etki Lokal Anestezik Etki

21 Tramadol µ opioid reseptör affinitesi Opioid analjezik etkinlik esas olarak ana molekülün aktif metaboliti olan O-desmetil tramadol (M1) ile sağlanır. M1 metabolitinin µ reseptör affinitesi ana molekülden 200 kez daha fazladır. Kodeinden 10 kez, Dekstrpropoksifenden 60 kez, Morfinden 6000 kez daha azdır. Lehmann KA. Drugs, 1997 Lee CR. Drugs, 1993

22 Emilim Metabolizma Eliminasyon Dağılım Oral GIS absorbsiyonu çok hızlı (%95-100) Oral biyoyararlanımı yüksektir (%70). Tekrarlanan dozlarda %100 Rektal Rektal biyoyararlanımı % 78 Intramusküler İntramüsküler uygulamada biyoyararlanımı %100 Böbreklerden atılır Karaciğer sirozunda ve renal yetersizlikte tramadol dozu yarıya indirilmeli, doz aralığı iki katına çıkarılmalıdır. Yaşlı hastada düşük doz başlanmalıdır Dokulara (beyin, akciğer, karaciğer, böbrek) kolay ve yüksek oranda geçer. Plasentadan %1 Anne sütüne geçiş %0.1 Liao S. Pharmaceutical Research, 1992, Lee CR.Drugs, 1993, Aydınlı I. Ağrı, 2006, Ross DM. Pharmacology&Therapeutics 2000 Stokrom p450 sistemi ile metabolize olur. M1 metaboliti için spartein oksijenaz (CYP2D6) gereklidir. Bu izoenzim beyaz ırkın % 10’u, asyalıların %1’inde yoktur. Bu kişilerde tramodole cevap yetersizdir

23 Daha az konstipasyon, Sedasyon İmmunsupresyon Solunum depresyonu Ciddi kardiyovasküler etkilere neden olmaması Bağımlılık potansiyelinin düşük olması n Tramadolün akut ve kronik ağrıda yaygın kullanılmasına yol açmıştır. yapmaması Yan etki bakımından enantiomerler birbirleri ile antagonist etkileşim içindedirler Opioidlere özgü yan etkiler daha az görülür İYİ TOLERE EDİLİR

24 Oral İntramusküler İntravenöz Subkutan Rejyonel uygulamalar Rektal Oral Normal salınımlı kapsülü (50 mg), Kontrollü salınan form (100mg tb), Damla formu (2.5 mg/damla) Parasetamol ile kombinasyonu (tramadol 37.5 mg + parasetamol 325 mg) UYGULAMA YOLLARI İntravenöz, İntramusküler, Subkutan, Rejyonel uygulamalar Parenteral formu (100mg/2cc), Rektal Suppozituar formu (100mg supp),

25 Tramadol -Postoperatif Analjezi Oral Uygulama Oral tramadol + parasetamol Kodein +parasetamol mg cerrahi sonrası ve 6 saat ara ile Daha iyi analjezi, daha az yan etki ve daha az ek analjezik ihtiyacı Oral tramadol Parasetamol + propexypene 75 veya 150 mg 650 mg mg Daha iyi analjezi, daha az yan etki ve daha az ek analjezik ihtiyacı. 150 mg daha da effektif. Ciddi yan etki yok. Fakat baş dönmesi daha fazla. Etki başlama; Kapsül formu: dk Yavaş salınımlı tb. 60 dk Günübirlik cerrahi Sezaryen cerrahisi Sunshine A. Clin Pharm Ther 1992

26 Oral Tramadol + Parasetamol Parasetamol mg cerrahi sonrası ve 6 saat ara ile Daha iyi analjezi, Daha az yan etki ve Daha az ek analjezik ihtiyacı Oral Tramadol + Parasetamol Tramadol kapsül mg Daha iyi analjezi ve hasta memnuniyeti Spagnoli AM. Invivo 2011 Rawal N. J Pain Res Oral Tramadol + Parasetamol (4x1) %88.8 hasta memnuniyeti çok iyi. Yan etki azlığı memnuniyeti artırmakta. Günübirlik cerrahi Coluzzi F. Mirena Med Günübirlik cerrahi

27 Parenteral Uygulama İntramuskuler i.m Tramadol i.m Meperidin 50 mg 50mg (Tekrarlayan dozlar 25 mg) Etkinlik, ek analjezik ihtiyacı ve yan etki insidansı benzer Sezaryen cerrahisi Hüseyinoğlu Ü. Kafkas J Med Sci, 2011 i.m Tramadol i.m Diclofenac i.m Tramadol + Diklofenak 100mg 75 mg 100mg + 75 mg Kombine kullanım daha iyi analjezi ve sensoryal sensitizasyonu azaltıyor i.m Tramadol 100 mg i.m Keterolac 30 mg (Maksimum 400mg/gün) (Maksimum 80 mg/gün) Daha efektifve daha iyi tolere edilmiş Sezaryen cerrahisi Ortopedik cerrahi Lanzetto A. Cur ther Res. 1998

28 Parenteral Uygulama Subkutan Subkutan Tramadol İntravenöz Tramadol 1.5 mg/kg 1.5 mg/kg Analjezi ve yan etki insidansı benzer İngüinal herni Subkutan HKATramadol İntravenöz HKA Morfin Analjezi benzer, Bulantı-kusma tramadol grubunda daha fazla Ortopedik cerrahi dos Santos TO, Rev Bras Anesthesiol 2010 Hopkins D. Can J Anaesth, 1998

29 İ.V kullanım ile ilgili olumlu sonuçlar bildiren çalışmalara rağmen, etkinliğinin optimal düzeyde olmadığını ileri süren çalışmalarda mevcuttur. Etkinin yavaş başlaması ve tavan değere sadık kalınma zorunluluğu yetersiz kalmanın nedenleridir. Bu sakıncalar göz önünde tutularak kişiye özgü ağrı tedavisini sağlayan HKA yöntemi önerilmektedir. Parenteral Uygulama 100 mL serum içerisinde mg tramadol dk da infüzyon olarak i.v doz 2-3 dk da yapılmalıdır. (Yan etlileri azaltmak için, özellikle geçici hemodinamik problemler ve bulantı) İntravenöz

30 i.v Tramadol 1 mg/kg operasyon sonu ve 6 saat ara ile aynı doz tekrar Efektif Analjezi i.v Tramadol; 100 mg yükleme doz Morfin; 5 mg yükleme doz 50 mg tekrarlayan dozlar 5 mg tekrarlayan dozlar Herni cerrahisi Menteş O. Hernia 2009 Abdominal cerrahi Analjezik etkinlik ve yan etki insidansı benzer Vichers MD. Eur J Anaest, 1995 Ortopedik cerrahi (şiddetli ağrı) VAS≥ 8 Tramadol 1mg (10 olgu) Morfin 0.1 g (10 olgu) VAS=5 uygulamaya devam VAS≤1 stop mg ( ) 27 mg ( ) Ciddi yan etkiler tramadolde daha az. Morfin (solunum depresyonu –sedasyon 2 olgu) Wiebalc A. Acute Pain Tramadol 100 mg Metamizol 2.5 g veya Parasetamol 1000 mg Daha etkin analjezi Abdominal cerrahi Rodriguez MJ. Curr Ther Resp 1993 (135 dk)

31 Jinekolojik cerrahi % 67.8 olgu yeterli analjezi % 75 olgu yeterli analjezi Stamer U. Anaesthesist, 1994 HKA -Tramadol HKA –Petidin Analjezik etkinlik ve yan etki insidansı benzer Abdominal cerrahi Morfin daha iyi Murphy JD. J Opioid Manag Vichers MD. Eur J Anaesth 1992 HKA- Tramadol HKA-Morfin Abdominal cerrahi Tramadol daha etkin analjezi Stamer UM. Eur. J Anaesth, 1997 Meme cerrahisi Benzer analjezi, yan etki fazla Silvasti M. Eur J Anaesth, 2000 Abdominal cerrahi Tramadol Petidin Morfin Fentanil Eşdeğer analjezi, tramadol grubunda daha az yan etki Tramadol Petidin Morfin Eşdeğer analjezi, benzer yan etki Ek analjezik ihtiyacı tramadol grubunda fazla Unlugenç H. Anesth Analg 2008 Abdominal cerrahi Lomber disk cerrahisi Özyalçın S. Türk Anesth Rean Mec. 1997

32 HKA; 100 mg yükleme doz infüzyon; 3 mg/kg yükleme doz 20 mg bolus, 5 dk kilit 0.35 mg /kg/sa infüzyon Yüksek yükleme dozu daha etkin ve daha erken analjezi sağlamıştır Torakotomi HKA; 3 mg/kg yükleme doz infüzyon; 3 mg/kg yükleme 30 mg bolus, 5 dk kilit 0.35 mg /kg/sa infüzyon 5mg/sa infüzyon Benzer analjezik etkinlik Jinekolojik Cerrahi HKA; 50 mg yükleme doz infüzyon; 100 mg yükleme 20 mg bolus, 30 dk kilit 12.5 mg/sa infüzyon 5mg/sa infüzyon toplam tramadol 164± mg (60-200) Her iki grupta da etkin analjezi. Fakat HKA grubunda daha az tramadol tüketimi. Laparoskopik Kolesistektomi Tunç M. SDÜ TF Derg Jellinek H. Anaesthesist, 1990 Menteş O. Gülhane Tıp Derg HKA - infüzyon

33 Yükleme doz; 1.25 mg/kg 2.5 mg/kg 3.75 mg /kg 5 mg/kg 2.5 mg etkin doz, minimal yan etki, hafif sedasyon Yükleme doz; İntraoperatif dönemde yapılmalıdır (yan etki ve analjezi) Cerrahi başlarken yapılırsa daha yüksek doz verilebilir (5mg/kg) Cerrahi sonlanmadan önce 2-3 mg/kg yapılmalıdır. Pang WW. Can J Anaesth 2003 İntraoperatif yükleme dozu postop bulantı-kusma insidansnı azatıyor. Pang WW. Can J Anaesth mg olmalı ve yavaş verilmeli 30 mg daha etkin, bulantı-kusma artıyor ve hasta memnuniyeti azalıyor Kilitli kalma süresi: 5-10 dakika Kliniğimizde ; Yükleme doz; mg/kg (intraoperatif) mg/kg (postoperatif) Bolus doz: 20 mg Kilitli kalma süresi: 10 dk Bolus doz; HKA solusyonunu: 5-10 mg/ml

34 Tramadol Tramadol + Parasetamol HKA: bolus 20 mg bolus 20 mg mg parasetamol (4X1) Daha etkin analjezi Daha az tramadol tüketimi Sezaryen Cerrahisi Kılıçarslan A. Ağrı 2010 Tramadol + Rafocoxib (preoperative) Tramadol Daha etkin analjezi Daha az tramadol tüketimi Abdominal Cerrahi KaramanlıoğluAnesth Analg 2010 Multimodal Analjezi Tramadol Tramadol + Lornoksikam Tramadol + metamizol Daha etkin analjezi Daha az tramadol tüketimi HKA Abdominal Cerrahi Kemal SO. Ağrı 2017

35 HKA-Morfin + Tramadol infüzyon HKA-Morfin Yan etki artmaksızın morfin tüketimi azalmış, analjezi kalitesi artmıştır Kocabaş S. Clin Exp Obstet Gynecol 2005 Preoperatif 100 mg tramadol (30 dk önce) Plasebo Postoperatif Morfin HKA + tramadol infüzyon Postoperatif Morfin HKA + tramadol infüzyon Postoperatif morfin tüketimini azaltmıştır Wang F. Pharmacol Rep, 2009 Morfin + Tramadol birlikte kullanım İnra-additif ve sinerjik etki Rıbezzi M. Minerva Anesthesiol 2010 Tramadol + Morfin

36 Rektal Uygulama Rektal Tramadol Rektal İndometazin 100 mg 100mg (preemptif) (preemptif) İntraoperatif propofol ve ek analjezik ihtiyacı daha az. Minimal yan etki ile efektif analjezi. Diagnostik dilatasyon ve küretaj Etki başlama; 90 dk Khazin V, J Obst Anesth, 2011

37 Rejyonel Uygulama Spinal - Epidural Klinikte nörotoksisite lehine bir bulgu saptanmamıştır. Çalışmalar kısa sürelidir Deneysel bir çalışmada nörotoksik olabileceği ileri sürülmüştür. Uygulama lisansı yoktur Postoperatif analjezi amaçlı epidural ve spinal tramadol uygulamaları yapılmıştır Epidural Tramadol Yeterli postoperatif analjezi Abdominal Cerrahi ve Sezaryen Cerrahisi Baraka A. Can J Anaesth Siddik-sayid S. Can J Anaesth 1999 Epidural Tramadol Efektif analjezi sağlanamamıştır Ortopedik Cerrahi Grace D. Anaesthesia, 1995 Spinal Tramadol % 0.5 bpivacaine + 25 mg tramadol Postoperatif morfin tüketimini ve ağrı skorlarını etkilememiştir. TURP Alhashemi JA. Br J Anaesth 2003 Epidural Tramadol Epidural buterfenol 100 mg bolus, 50mg 2 mg bolus, 1mg Ortopedik Cerrahi Daha effektif analjezi sağlamıştır Gupta P, J Anaesth Clin Pharm 2011

38 İntraartiküler kullanımına ait lisansı yok. Hem artroskopik cerrahide, hemde kronik ağrıda uygulanmıştır. İntraartiküler İntraartiküler tramadol intraartiküler morfin 10 mg 1 mg Morfin daha iyi analjezi sağlamış Artroskopi diz Likar R. Clin Drug Invest İntraartiküler tramadol mg 50 ve 100 mg, analjezik tüketimi benzer Fakat 100 mg yan etkiye neden olmadan çok iyi analjezi sağlamıştır Alagöl A. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2004 Artroskopi diz

39 Psoas kompartman bloğu Levobupiv %0.5(4ml/kg)+ tramadol 1.5mg/kg Etkinliği artırmadığı Analjezi süresine etkisi olmadığı Perinöral Uygulama Mannion S. Br J Anaesth Kapral S. Anesth Analg, 1999 Robaux S. Anesth Analg 2004 Lokal anesteziğe ilave edilen tramadolün etkinliği ??? Kesimci E, Acta Anesth Scand Aksiller blok Ropivakain 7.5 mg/ml + tramadol 100 mg (40 ml) Katkı sağlamadığı Mepivakain % 1 + tramadol 100 mg (40 ml) Yan etki olmaksızın blok süresini uzattığı Mepivacain %1.5 + tramadol 40 mg (40 ml) tramadol 100 mg tramadol 200 mg Doza bağlı olarak analjezi süresini uzattığı RIVA Lidokain%0.5+ tramadol 1.5mg/kg (40 ml) Analjezi süresini uzattığı Lidokain%0.5+ tramadol 50 mg (30 ml) Lidokain%0.5+ tramadol 100 mg (30 ml) Katkı sağlamadığı Aslan B.Ağrı 2009 Tan SM. Ann Med Sing 2009 Langlois G. Can J Anaesth 2002

40 Matkap E. J Clin anesth, 2011 Tsai YC. Pain 2001, Gerçek A. Ağrı, 2004 Altunkaya H. Anesth Analg, 2004 İntradermal olarak uygulandığında lokal anestezik etkisi gösterilmiş. Yara yeri infiltrasyonu Tramadol Bupivakain %0.25 2mg/kg 2mg/kg Demiraran Y. Paediatr Anaest, 2006 Daha iyi analjezi ve ilk analjezik ihtiyacı daha geç. Erken mobilizasyon Malik AI. J Surg Pak, 2011 i.v Tramadol Trocar bölge infiltrasyonu Tramadol 2mg/kg 2mg/kg Daha iyi analjezi ve ilk analjezik ihtiyacı daha geç. Laparoskopik kese Yara yeri infiltrasyonu Tramadol Bupivakain 2mg/kg 2mg/kg Daha iyi analjezi ve ilk analjezik ihtiyacı daha geç. İngüinal Herni (çocuk) İngüinal Herni (erişkin)

41 İSTENMEYEN VE TOKSİK ETKİLER Akut ve Kronik ağrı sendromlu 3068 hasta (Çok merkezli çalışma); %16.1 yan etki izlenmiş. Koordinasyon bozukluğu Bulantı en sık izlenen yan etkiler. Güçlü opioidlerle karşılaştırıldığında; yan etkilerin daha az birçoğunun önlenebilir veya kolaylıkla tedavi edilebilir Nonopioidlerle karşılaştırıldığında (parasetamol-metamizol) ise bulantı, kusma, sersemlik ve sedasyon gibi yan etkiler daha fazla. Opioid komponente bağlı Bulantı- kusma Konstipasyon Uyku hali Yorgunluk, halsizlik Üriner retansiyon Opioid komponente bağlı Bulantı- kusma Konstipasyon Uyku hali Yorgunluk, halsizlik Üriner retansiyon Monoaminerjik komponente bağlı Baş ağrısı Sersemlik Ağız kuruluğu Terleme Monoaminerjik komponente bağlı Baş ağrısı Sersemlik Ağız kuruluğu Terleme Shipton EA. Anaest Intensive Care 2000 Wilder-Smith CH. Pain Shipton EA. Anaest Inten Care 2000 Dayer P. Drugs, 1997 Lehman KA.Drugs,197 Cossman M. MM, 1887 Rawal N.Anaesth Analg 2001

42 Solunum Sistem Solunum depresyonu (olgu sunumları) Renal yetmezlik (olgu sunumu) 600mg/24 saat infüzyon (olgu sunumu) YAŞLI VE YÜKSEK DOZ DİKKAT Stamer UM.Anaesthesist,2003. Maier C. Anaesthesist, 1994 Güçlü opioidlere göre daha az solunum depresyonu yapar. Solunum depresyonu terapotik dozlarda yok denecek kadar azdır. Postoperatif ağrı tedavisi; i.v tramadol i.v morfin 50 mg 5mg Morfin grubunda desaturasyon i.v tramadol i.v petidin 0.6 mg/kg 0.6mg/kg Petidin grubunda solunum depresyonu Analjezik etkinliğinin yeterli olması, solunum depresyonu ve hipoki riskinin az olması toraks cerrahisinde tercih nedeni olmuştur. Erolçay H. Eur J Anaesth, 2003

43 Bulantı-kusma en sık Konstipasyon morfine göre daha az Dihidrokodoine göre GIS fonksiyonları daha az etkiliyor. Oddi sfinkterinin düz kas fonksiyonlarını etkilemiyor Bamigbade TA. Pain, 1998 Wilder-Smith CH. Pain Block MB. Anaesth Analg 2002 Gastrointestinal Sistem Güçlü opioidlere göre intestinal motiliteyi daha az etkiler. Son yıllarda bulantı-kusma oranı daha düşük; Yükleme dozunun anestezi bitiminden önce intraoperatif dönemde uygulanması İ.v ugulamaların yavaş yapılması Bulantı- Kusma olasılığını azaltmaktadır. Pang WW. Can J Anaesth 2000

44 HKA Tramadol Droperidol ilavesi HKA bolus doz: 20mg 20 mg mg 10 mg mg Bulantı-kusma daha az Sedasyon skorları yüksek Tuncer S. J Med Sci 2000 Ng KF. Can J Anaesth, 1997 HKA Tramadol Deksamethazon 150 microg/kg bolus tek doz Bulantı-kusma daha az Yan etki yok Tuncer S. Clin Drug Invest, 2002 HKA Tramadol Metoclopramide bolus doz: 20 mg tramadol + 1 mg metoclopramid Bulantı-kusma daha az Sedasyon yok Pang WW. Can J Anaesth, 2002

45 Tramadol HKA (bolus:30 mg, kilitli kalma süresi:10 dk) + ondansetron infüzyon ( 1mg/ml/sa) Ondansetron eklenen grupta daha fazla tramadol tüketimi olmuştur. Bulantı insidansı daha yüksektir De Witte JL. Anesth Analg 2001 Tramadol-5HT 3 antaonistleri (ondansetron) ile birlikte kullanımı, tramadolün analjezik etkinliğini azaltmaktadır. Tramadol tüketimini %40-50 artırmaktadır. Bu ilaçların antiemetik etkinliğide azalmaktadır. Postoperatif analjezide tramadol kullanılacaksa antiemetik olarak ilk seçenek 5HT3 antagonistleri olmamalıdr Arcioni R. Anesth Analg 2002 Anestezi indüksiyonunda 15 dak önce 1 mg/kg tramadol mg/kg ondansetron Tramadol tüketimi daha fazla Bulantı-kusma insidansı benzer bulunmuştur.

46 Kardiovasküler Sistem i.v uygulama sonrası vazodilatasyona bağlı hipotansiyon görülebilir. Nadiren hipertansiyon görülebilir. Yavaş infüzyon (20 dk. sürede) uygulanmalı Bolus dozlar 2-3 dk verilmeli MI ve angina pektoriste aritmi, taşikardi, ventriküler fibrilasyon bildirilmiştir. Bu tür vakalarda kullanılmamalıdır. Ürogenital Sisten Düz kas kontraksiyonuna sebep olarak idrar retansiyonuna yol açabilmektedir. Postop ağrı tedavisi; -Morfinle benzer -Morfinden daha az Bamigmade TA.Pain Rewiews,1998 Vickers MD. Anaesthesia 1992.

47 Santral Sinir Sistem Toksik dozlarda konvülziyona neden olur (monoaminerjik mekanizma). Terapötik dozlarda tek başına konvülziyon için risk oluşturmaz. Yüksek doz tramadol (oral,i.v), Epilepsi anamnezi, Konvülziyon eşiğini düşüren ilaçlar ile kullanım (MAOİ, TSAD, SSRI) Gasse C. Pharmacotherapy Vickers MD. Anaesthesia Postoperatif ağrı tedavisi; Konvülziyon eşiğini düşürme olasılığı, beyin cerrahisi olgularında çekince yaratmıştır. Kraniotomi cerrahisi tramadol-kodein karşılaştırılmış analjezik etkinlik tramadolde daha iyi ve konvülziyon izlenmemiş. Lalwani D, 1995 Olgu sunumu; 42 y. mental retarde ve serebellar ataksi Postoperatif ağrı tedavisi için i.v tramadol Epilepsi atağı Yarkan Uysal H. Pain Med, 2011 EPİLEPTİK VE KONVÜLZİYON EŞİĞİNİ DÜŞÜREN İLAÇLAR DİKKAT

48 İmmun Sistem immun süpresif etkisinin olmadığı, NK hücrelerinin aktivitesini, lenfosit proliferasyonunu ve interlökin üretimini artırdığı ileri sürülmektedir. İmmun süpresif etkisi olduğu ve bu etkinin doza ve sitokin düzeyine bağlı olduğu Tsai YC. Pain., 2001 Qian YN. Br J Anaesth Morfin immunsüpresif etki gösterir. Özellikle akut ve kronik ağrı başlangıcında, lenfosit proliferasyonunu, doğal öldürücü hücre aktivitesini, makrofaj fonksiyonlarını öldürmektedir. Tramadol; Deneysel çalışmada; NK hücre aktivitesinde değişiklik yapmadığı, splenosit proliferasyonunda azalmaya yol açtığı

49 Parasetamol + Epidural Ropivakain ve Tramadol sitokin ve immun sistem parametrelerinde değişikliğe neden olmamıştır. Voloshin AG. Anesth Rean Tramadol Morfin NK hücre aktivitesi ve lenfosit proliferasyonunun normal seviyeye dönmesi daha hızlı Gaspani L. J Neuroimmunol 2002 ; İMMUN SUPRESYONUNUN BELİRGİN OLDUĞU CERRAHİLERDE TRAMADOL TERCİH EDİLMELİDİR. Postop ağrı tedavisi; Kanser Hastaları Akut Ağrı Tedavisi Cerrahi stresin sebep olduğu metastatik yayılım hızını tramadolün önleyebileceği gösterilmiş Sacerdote P. Anesth Analg Kolon cerrahisi;

50 Çocuklarda kullanımı lisanslı olmamasına rağmen Yapılan çalışmalarda tramadolün iyi tolere edildiği, emniyetli ve etkin olduğu rapor edilmiştir. Çocuklarda yan etki erişkine göre daha azdır. Racciliffe S mg/kg 8 mg/kg/gün maksimum doz i.v tramodol i.v morfin 1-2 mg/kg 0.1 mg/kg Analjezik etkinlik benzer, yan etkiler tramaodolde daha düşük (bulantı-kusma). oral 1-2 mg tramodol etkinliği (7-16 yaş) 2 mg /kg grupta ek analjezik ihtiyacı % 50 daha az. Finkel JG. Anaesth Analg 2002 Çocuklarda Kullanım Engelhartdt T. Paediatr Anaesth, Tramadol Fentanil mg/kg/sa 1-2 µg/kg/sa (72 ssat) fentanil kadar effektif, fakat bir üstünlüğü yok. Yenidoğan (major ve minör cerrahi) Alencar AJ. Arch Child Fetal, 2011

51 Bupivakaine ilave edilen tramadol % bupivacain +1.5g/kg tramadol Analjezi süresini uzatmakta Yıldız TS. Paediatr Anaesth, 2010 Ropivacaine ilave edilen tramadol 0.7 ml ropivacain + 2 mg/kg tramadol Daha iyi analjezi sağlamakta ve analjezi süresini uzatmaka İnanoğlu K. J Anaesth 2010 Bupivakaine ilave edilen tramadol 0.5 ml bupivacain + 2 mg/kg tramadol Daha iyi analjezi sağlamakta ve analjezi süresini uzatmakta Caudal tramadol 1-7yaş Çocuklarda Kaudal Tramadol Epidural tramadoll 2-12 yaş Caudal tramadol 2-5 y Bupivakaine ilave edilen tramadol Bir avanataj sağlamadığı Prosser DP. Br J Anaesth 1997 Caudal tramadol Şenel AC. Acta Anaesthesiol Scand Tramadol Morfin Analjezi kalite ve süre benzer bulunmuştur Caudal Özcengiz D. Paediatr Anaesth. 2001

52 Yan etkileri azaltmak için yavaş uygulanmalıdır (Kardiovasküler ve bulantı-kusma) Bulantı-kusma insidansı yüksek olgularda antiemetik ile birlikte kullanılmalıdır Orta şiddetli ağrılarda düşük doz Yüksek şiddetteki ağrılarda yüksek doz uygulanmalıdır. Daha etkin ve daha erken analjezi sağlamak için yüksek yükleme dozu intraoperatif verilmeli Hasta Kontrollü Analjezi kullanılmalıdır.

53 Uygun zamanda Uygun doz Uygun şekil Uygun süre ile Hastanın özellikleri Cerrahinin özellikleri MULTİMODAL ANALJEZİ ZAYIF OPİOİDLER ETKİN VE GÜVENLİ ANALJEZİ

54 TEŞEKKÜRLER “İnsanların elde edebileceği mutluluklar, keyifte değil ağrısız olmaktadır” John Dryden


"POSTOPERATİF ANALJEZİDE ZAYIF OPİOİDLERİN YERİ Dr.Sema Tuncer S.Ü.Meram Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları