Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Organ bağışındaki temel prensipler 28 Mart 2009 İzmir DONÖR BAKIMI Ali Günerli.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Organ bağışındaki temel prensipler 28 Mart 2009 İzmir DONÖR BAKIMI Ali Günerli."— Sunum transkripti:

1 Organ bağışındaki temel prensipler 28 Mart 2009 İzmir DONÖR BAKIMI Ali Günerli

2 Transfer edilebilecek organ ihtiyacı>mevcut Bekleme listesi Transplant Önemi Eurotransplant

3 Organ Don ö rlerinde Yoğun Bakım İzlemi Organ Ba ğışı Beyin ö l ü m ü Organ don ö r ü “ Organ Don ö r ü” ne Maksimum İlgi: Optimal hemodinamik ve metabolik ko ş ullar sa ğ lanmal ı Organ don ö r ü ne kadavra g ö z ü yle bak ı lmamal ı

4 Potansİyel olarak gerçek organ vericisi(donörü)olma oranı-%60Potansİyel olarak gerçek organ vericisi(donörü)olma oranı-%60 Yetersiz bakım nedeniyle kaybedilen donörlerin oranı-%25Yetersiz bakım nedeniyle kaybedilen donörlerin oranı-%25 Kaybedilen organ yüzdesi muhtemelen daha önemlidirKaybedilen organ yüzdesi muhtemelen daha önemlidir Wood KE, Coursin DB. Curr Opin Anaesthesiol, 2007 Önemi Organ sağlama 7 alıcıya kadar eş zamanlı olarak tıbbi bakım gerektirir

5 Bakım sırasında donör kaybını minimuma indirme Başlangıçta tıbbi olarak uygun olamayan organların iyileştirilmesi Elde edilmiş organ sayılarını ve iyi sonuçlar elde edilmiş transplantasyon sayılarını arttırmak. Agresif donör sağlama yöntemi Gasser M, Waaga A, Laskowski I. Transplant Rev, 2001 Salim A, Martin M, Brown C, et al. J Trauma, 2006 Önemi

6 “Agresif donör bakımı,transplantasyon için uygun organ sayısında anlamlı artışa neden olur”

7 Bakım hedefi KardiovaskulerHormonal Respiratuvar Elektrolit,asit baz Isı regülasyonu Koagulasyon Beyin ölümü gerçekleştiğinde hasta bakımı-donör bakımı olmaktadır Beyin ölümünün neden olduğu fonksiyonel değişikliklerin önlenmesi veya düzeltilmesi

8 Patofizyoloji Rostro kaudal iskemi ve herniasyon serebrum Orta beyin pons Medulla oblongata Spinal cord Vagal aktivasyon Bradikardi Hipotansiyon Vagal va sempatik uyarımın birlikte olması (Cushing response) Bradikardi Hipertansiyon Düzensiz solunum Sempatik stimülasyon (otonomik fırtına) Taşikardi Hipertansiyon Apne sempatik deaktivasyon Bradikardi Hipotansiyon Termoregular bozukluk Hipotalamus  ADH  TSH, T3, ACTH, cortisol? Hipopiz

9 Beyin Ö l ü m ü nde Olu ş an Fizyopatolojik De ğ i ş iklikler Yayg ı n vask ü ler reg ü lasyon hasar ı Erken d ö nem (Sempatik F ı rt ı na) Cushing refleksi: Hipertansiyon, ta ş ikardi Ge ç d ö nem (Otonomik Tonus Kayb ı ) Yaygın metabolik h ü cresel hasar Jeneralize hipoksik metabolik lezyonlar Beyin ö l ü m ü tan ı s ı ndan sonra, yo ğ un medikal deste ğ e kar şı n, ortalama saat i ç inde kardiyak arrest olu ş ur

10 Beyin Ö l ü m ü nde Don ö rde Olu ş an Sorunlar Hipotansiyon % Santral diyabetes insipidus % Hipotermi % Elektrolit bozukluklar ı % 75 Disritmiler % 65 Koag ü lopati-DIC % Pulmoner % 39 Hiperglisemi / hipoglisemi Asit-baz denge boz. Hipertansiyon

11 Organ Don ö rlerindeki Spesifik Sorunların Sa ğ alt ı m ı Hipertansiyon-Sempatik De ş arj ICP Dolaşımdaki katekolaminler Sempatik F ı rt ı na Ta ş ikardi, Hipertansiyon EKG ’ de ST-T deği ş iklikleri

12 Beyin ölümünde hipotansyon kesin Başlangıç hasarı;yetersiz resusitasyon,sıvı açığı,düşük onkotik basınç(kristaloidler) İntrakraniyal basınç tedavisi;sıvı kısıtlaması,üre,mannitol,diüretikler Hiperglisemi-ozmotik diüreze neden olur. Diabetes insipidus Hipotermik”soğuk” diürez Efektif hipovolemi-vazomotor tonus kaybı,venöz yatakta göllenme,tekrar ısıtılma rölatif Vazodilatasyon,spinal şok,katekolamin tüketimi,otoregulasyonun kaybı,rölatif adrenal yetersizlik(travma veya kritik hastalık)sepsis Wood KE, et al. New Engl J Med, 2004 HiPOVOLEMI

13 Önce hipovolemiyi düzelt Hemodinamik hedefler MAP ≥ 60 mmHg, CVP < 12 mmHg İnvazif hemodinamik monitorizasyon Arteriyel ve venöz yollar takip edilir MAP < 60 mmHg & CVP ≥ 12 mmHg PAC Hemodinamik hedefler: Hemodinamik hedefler : CI ≥ 2,5 L/min/m 2 SVR ≈ 1000 dynes/sec/cm 5 MAP 60 mmHg, CVP < 12 mmHg Uygun vasküler dolgunluk sağlandıktan sonra Cl ve MAP hedef düzeylerinde tutmak için vazoaktif aminler ve inotrop ajanlar verilir Hedefe ulaşılmazsa Ani gelişen hipotansyon

14 Hedefe ulaşılmazsa hemodinamik instabilite devam ediyor Vazoaktif aminler & inotrop: maximal dozlar Hormonal tedavi ????? Bazı umut verici bulgular varsada… …. bu tedaviyi destekleyici düşük derecede deliller var… Hemodinamik stabilizasyon Dopamine < μg/Kg/min Dobutamine < 15 μg /Kg/min Norepinephrine 0,05 - 0,1 μg /Kg/min Epinephrine 0,05 - 0,1 μg /Kg/min Vasopressin 1 U bolus 0,5 - 4 U/h

15 Dopamin   2-10  g / kg /dk   Dopamin > 10  g / kg /dk Pür  -agonist Splanknik Kan Akımı   renal ve splanknik vazokonstr ü ksiyon etkisi ile b ö breklerde akut t ü b ü ler nekroz gelişimine katkıda bulunabilir  Adrenerjik agonistler kullanılmaz   Dobutamin   İsoproterenol Kardiyak hasar Miyokardiyal disfonk. Vazodilatasyon ! Hipotansiyon Dobutamin İsoproterenol

16 10  g / kg /dk Dopamin karşın hipotansiyon sürüyorsa:  - adrenerjik agonistler   Fenilefrin   Adrenalin   Noradrenalin   Metaraminol

17 Adrenalin   0.1  g / kg / dk ile ba ş lanır   2  g / kg / dk ’ ya kadar ç ık ı labilir 2  g / kg / dk adrenaline kar şı n hipotansiyon s ü r ü yorsa:   Noradrenalin inf ü zyonu

18 Yeterli sıvı replasman ı ve y ü ksek doz inotrop ile  -vazopress ö rlere ra ğ men hipotansiyon s ü r ü yorsa Endokrin Disfonksiyon Kortikosteroid   mg hidrokortizon İV bolus   5 mg / sa. İV inf ü zyon T 3 hormon replasman ı   0.5  g / kg İV bolus 0.05  g/kg/sa. İV inf. İns ü lin   5-20 Ü / 1-2 saatte İV inf. /

19 Pediyatrik Olgularda:   Noradrenalin > 0.5  g / kg /dk rağmen hipotansiyon Arginine Vazopressin İnf. (0.3 mU / kg / dk)

20 Bradikardi Atropin etkisizdir  etkili ajanlar kullanılmalıdır   Adrenalin   İsoproterenol   Efedrin Yanıt alınamazsa:   Ge ç ici Pacemaker

21 Disritmiler Elektrolit bozuklukları Hipovolemi, hipotansiyon, miyokardiyal iskemi Hipoperf ü zyon ve anaerob metabolizmaya bağlı asidoz Hipoksi Hipotermi İnotroplar ı n proaritmojenik etkileri Miyokardiyal kont ü zyon

22 hedefler hedefler –PaO 2 > 80 mmHg (> 10,7 kPa) –PaCO mmHg (4,7-5,3 kPa) –pH 7,35 - 7,45 Solunum desteği Tidal Volume: mL/KgTidal Volume: mL/Kg PEEP: +5 cm H 2 OPEEP: +5 cm H 2 O Hedef PaO2FiO 2 ayarlaHedef PaO2 için FiO 2 ayarla Respiratuvar hijyen: trakeal aspirasyon yapılmalı ve pozisyon verilmelidirRespiratuvar hijyen: trakeal aspirasyon yapılmalı ve pozisyon verilmelidir

23 Asit-Baz Dengesi Bozuklukları Metabolik asidoz   Yetersiz doku perf ü zyonu (hipotansiyon, hipoksemi)   Laktik asidoz   Hipotermi Nedene y ö nelik tedavi uygulanmalıdır pH: <7.20 BE: > - 10 mEq/L H CO 3 - : < 15 mEq/L NaHCO 3 tedavisi 0.3xBExKg Hesaplanan dozun 1/3-1/2’si yavaş İV verilir

24 Oligüri (idrar çıkışı < 0.5 ml/kg/hr) Osmotik diürez Hipotermik “soğuk” diürez DİYABETES İNSİPİDUS Serum Na > 155 mmol/LSerum Na > 155 mmol/L Serum Osmolarite >300 mOsm/LSerum Osmolarite >300 mOsm/L İdrar dansitesi < 1005İdrar dansitesi < 1005 İdrarOsmolaritesi < 300 mOsm/Lİdrar Osmolaritesi < 300 mOsm/L hedefler Serum Na 130–150 mmol/L İdrar çıkışı 1–3 ml/kg/h İdrar çıkışı Poliüri (idrar çıkışı ≥ 4 ml/kg/hr) Hemodinamik durumu tekrar değerlendir İdrar çıkışını (her saat) yerine koy (0.2 NaCl veya 5%DW5)İdrar çıkışını (her saat) yerine koy (0.2 NaCl veya 5%DW5) DDAVP 1-2 μg her 4-6 saateDDAVP 1-2 μg her 4-6 saate Hiperglisemiyi düzeltHiperglisemiyi düzelt ADH salınımının olmaması

25 Diyabetes İnsipidus ’ ta Sa ğ alt ı m Hipovolemiden ka çı n ı n Bir ö nceki saatte çı kan idrar vol ü m ü kadar İ V s ı v ı uygulay ı n:   Dekstroz i ç ermeyen, d üşü k sodyumlu kristalloid - (1/2 serum fizyolojik + 20 mEq/L KCl)   İ drar debisi > 200 ml / sa (3 ml/kg/sa) ise: - Desmopressin (DDAVP) inf ü zyonu (0.5-1  gr/sa. İ V) - Minirin amp. (4  gr/ml) - - Octostim amp. (15  gr/ml)

26 Diyabetes İnsipidus ’ ta Sa ğ alt ı m Kan glukoz d ü zeyi > % 275 mg ise:   İV İns ü lin inf. (3-5 Ü /sa.) Uygun tedavi edilmezse:   Serum hiperosmolalitesi   Hipernatremi   Hipomagnezemi   Hipokalemi   Hipofosfatemi   Hipokalsemi Organ kalitesinde bozulma

27 hipotermi Hemodinamik insitabilite Hemodinamik insitabilite Aritmi Aritmi Koagulasyon bozukluğu Koagulasyon bozukluğu Renal disfonksyon Renal disfonksyon Elektrolit dengesizlik Elektrolit dengesizlik Intravenöz sıvıları ısıt,sıkıştırılmış havalı ısıtma bariyerlerini kullan Ventilatör devresinin nemlendirilmesi İç ısısını > 37ºC and 37ºC and < 38ºC Hipotermiyi tedavi etmektense önle! Hipotalamik ısı düzenlemesinde bozukluk Vazodilatasyon  Metabolizma Vazokonstriksyon ve titremenin olması Oda ısısındaki sıvıların fazla miktarda verilmesi.

28 Hipotermi Santral vücut ısısını izleyin   Özofajiyal prob   Rektal prob Vücut ısısı 35 0 C altına inmemelidir   Pasif ısıtma ( battaniye / alüminyum folyo )   Aktif ısıtma (blanket, İV inf. Sıvıları ısıtılarak verilmeli, ılık gastrik ve mesane lavajı) Hipotermiye ba ğ l ı koagulasyon bozukluklar ı, disritmi(VF), pankreatit ve GFR de azalma görülebilir.

29 Kan şekerini mg/dl arasında tutKan şekerini mg/dl arasında tut –Gerekli olduğunda insülin perfüzyon pompası kullan Serum Na > 135 and 135 and < 150 mmol/L arasında tut –Bu düzeyleri sağlamak için kristaloidleri seç –Hipernatremi için nazogastrik tüp ile H 2 O ver –Hızlı düzeltme yapma Serum K > 3 and 3 and < 5 mmol/L arasında tut Serum Ca, Mg, P normal sınırlar içinde tutSerum Ca, Mg, P normal sınırlar içinde tut Glisemi ve elektrolitler

30 koagulapati Kan,idrar,balgam kültürü alKan,idrar,balgam kültürü al Hala başlanmadıysa geniş spekturumlu antibiyotik başlaHala başlanmadıysa geniş spekturumlu antibiyotik başla Şüpheli enfeksiyon Donörün OR transportunu sağla Monitor veTedavi hedefler: – –INR < 2.0 – –PLT sayısı > /mm 3 yada aktif kanama olmamalı – –Hb ≥ 8 g/dL Daha önceden antikoagulan kullanımı Hemorojik şoka bağlı faktörlerin dilüsyonu ve tüketimi Doku faktörlerinin salınımına bağlı DIC gelişimi Hipotermi Sıkı monitorizasyon sağlaSıkı monitorizasyon sağla

31 Hastanın Beslenmesi G ü nl ü k kalori ihtiyacı dikkate alınarak Kafa travmasına eşlik eden Gastrointestinal Sistem yaralanması yoksa ö ncelikle enteral beslenme GIS problemi varsa parenteral beslenme Vitaminler, eser elementler

32 Kan şekeri Na, Cl, K Üre, kreatin Hemogram & koagulasyon testleri AKG EKG Invazif arteriyal basınç CVP Pulsoksimetri Ateş devamlı saatlik Her 4-6 saat İdrar çıkışıİdrar çıkışı Monitorizasyonun zamanlaması Donör bakımında anahtar noktalar

33 Optimal organ perfüzyonunu sağla İdrar çıkışının devamını sağla Oksijenasyonunu sağla Normotermiyi sağla Normoglisemiyi sağla Asit baz dengesini kur Elektrolit bozukluğu tedavi et Önle yada enfeksiyonu tedavi et Donör bakımında anahtar noktalar bakımı Zamanında ve agresif olarak sağla

34 Don ö r Adayı Yoğun Bakıma Alındığında Hastane koordinat ö r ü n ü bilgilendirin Periferik damar yolu + Santral kateter uygulayın Kan grubu tayini Hepatit / HIV / VDRL tarama testleri Doku tiplemesi (HLA) Saatlik idrar takibi (idrar debisi  ml/kg/sa.) Yeterli hidrasyona karşın oligüri varlığında (CVP  8-10 cm H 2 O; idrar debisi< 0.5 ml/kg/sa.): - Mannitol % gr/kg İV inf. (20-30 dk) ve/ veya - Furosemid (1-2 mg/kg İV)

35 Nazogastrik sonda serbest drenaj G ö zleri koruyun antibiyotikli damla, yapay g ö zyaşı Profilaktik sistemik antibiyotik (3.kuşak sefalosporin) Hipotermiyi ö nleyiniz (>35 0 C) İnvazif girişimlerde ve trakeal aspirasyonlarda steriliteye dikkat ediniz Asit-baz ve elektrolit dengesini izleyiniz Hiper ve hipoglisemiyi ö nleyiniz

36 Hemodinamik stabiliteyi sağlayın   SAB >100 mmHg, OAB >65 mmHg Sıvı replasmanı yapın (CVP  8-10 cm H 2 O) Eritrosit s ü sp. ile Hb >9 gr/dl (Htc % 25-30) tutun Trombosit s ü sp. ile trombositler > tutun Diyabetes insipidusun erken tanı ve tedavisine ö zen g ö sterin % 0.45 NaCl + 20 mEq/L KCl İdrar debisi >200 ml/sa. (3 ml/kg/sa.) ise: - Desmopressin İV inf.

37 Normal SVB ’ ye karşın hipotansiyon s ö z devam ederse: Dopamin İV inf. (10  gr/ kg/dk) Miyokard kontraktilitesi azalmış ise (EF <% 50) Dobutamin İV inf. Alfa vazopress ö rler (noradrenalin, fenilefrin, adrenalin > 0.1  gr/ kg/dk Hormon tedavisi (Kortikosteroid +T3 + İns ü lin) Arginin Vazopressin ( ö zellikle pediyatrik olgularda) Hipotansiyon devam ediyor ise

38 Ventilasyon Stratejisini Anımsayın pH = PaO 2 > 80 mmHg FiO 2  PaCO 2 = mmHg SpO 2 > % 95 PEEP= + 5 cm H 2 O ( < 10 cm H 2 O) Peak havayolu basıncı < 30 cm H 2 O

39 Wood KE, Coursin DB. Curr Opin Anaesthesiol, 2007 Donör bakımında anahtar noktalar Bekleme listesi Transplant..organ donör krizine en hızlı ve pratik çözüm Donör havuzu oluşturmada optimal yönetim..

40 TEŞEKKÜR EDERİM


"Organ bağışındaki temel prensipler 28 Mart 2009 İzmir DONÖR BAKIMI Ali Günerli." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları