Organ bağışındaki temel prensipler

... konulu sunumlar: "Organ bağışındaki temel prensipler"— Sunum transkripti:

1 Organ bağışındaki temel prensipler
DONÖR BAKIMI Ali Günerli 28 Mart 2009 İzmir

2 Önemi Transfer edilebilecek organ ihtiyacı>mevcut Eurotransplant
Bekleme listesi Transplant Transfer edilebilecek organ ihtiyacı>mevcut

3 Organ Donörlerinde Yoğun Bakım İzlemi
Organ Bağışı Beyin ölümü Organ donörü “Organ Donörü”ne Maksimum İlgi: Optimal hemodinamik ve metabolik koşullar sağlanmalı Organ donörüne kadavra gözüyle bakılmamalı

4 Organ sağlama 7 alıcıya kadar eş zamanlı olarak tıbbi bakım gerektirir
Önemi Potansİyel olarak gerçek organ vericisi(donörü)olma oranı-%60 Yetersiz bakım nedeniyle kaybedilen donörlerin oranı-%25 Kaybedilen organ yüzdesi muhtemelen daha önemlidir Organ sağlama 7 alıcıya kadar eş zamanlı olarak tıbbi bakım gerektirir Wood KE, Coursin DB. Curr Opin Anaesthesiol, 2007

5 Önemi Agresif donör sağlama yöntemi
Bakım sırasında donör kaybını minimuma indirme Başlangıçta tıbbi olarak uygun olamayan organların iyileştirilmesi Elde edilmiş organ sayılarını ve iyi sonuçlar elde edilmiş transplantasyon sayılarını arttırmak. Gasser M, Waaga A, Laskowski I. Transplant Rev, 2001 Salim A, Martin M, Brown C, et al. J Trauma, 2006

6 “Agresif donör bakımı,transplantasyon için uygun organ sayısında anlamlı artışa neden olur”

7 Bakım hedefi Beyin ölümünün neden olduğu fonksiyonel değişikliklerin
Respiratuvar Kardiovaskuler Hormonal Beyin ölümünün neden olduğu fonksiyonel değişikliklerin önlenmesi veya düzeltilmesi Koagulasyon Isı regülasyonu Elektrolit ,asit baz Beyin ölümü gerçekleştiğinde hasta bakımı-donör bakımı olmaktadır

8 Rostro kaudal iskemi ve herniasyon
Patofizyoloji Rostro kaudal iskemi ve herniasyon serebrum Vagal aktivasyon Bradikardi Hipotansiyon Orta beyin pons Vagal va sempatik uyarımın birlikte olması (Cushing response) Bradikardi Hipertansiyon Düzensiz solunum Medulla oblongata Sempatik stimülasyon (otonomik fırtına) Taşikardi Hipertansiyon Apne Spinal cord sempatik deaktivasyon Bradikardi Hipotansiyon Hipotalamus Termoregular bozukluk Hipopiz ADH TSH, T3, ACTH, cortisol?

9 Beyin Ölümünde Oluşan Fizyopatolojik Değişiklikler
Yaygın vasküler regülasyon hasarı Erken dönem (Sempatik Fırtına) Cushing refleksi: Hipertansiyon, taşikardi Geç dönem (Otonomik Tonus Kaybı) Yaygın metabolik hücresel hasar Jeneralize hipoksik metabolik lezyonlar Beyin ölümü tanısından sonra, yoğun medikal desteğe karşın, ortalama saat içinde kardiyak arrest oluşur

10 Beyin Ölümünde Donörde Oluşan Sorunlar
Hipotansiyon % 72-81 Santral diyabetes insipidus % 53-79 Hipotermi % 50-86 Elektrolit bozuklukları % 75 Disritmiler % 65 Koagülopati-DIC % Pulmoner % 39 Hiperglisemi / hipoglisemi Asit-baz denge boz. Hipertansiyon

11 Organ Donörlerindeki Spesifik Sorunların Sağaltımı
Hipertansiyon-Sempatik Deşarj ICP Dolaşımdaki katekolaminler Sempatik Fırtına Taşikardi, Hipertansiyon EKG’de ST-T değişiklikleri

12 Beyin ölümünde hipotansyon
HiPOVOLEMI kesin Başlangıç hasarı;yetersiz resusitasyon,sıvı açığı,düşük onkotik basınç(kristaloidler) İntrakraniyal basınç tedavisi;sıvı kısıtlaması,üre,mannitol,diüretikler Hiperglisemi-ozmotik diüreze neden olur. Diabetes insipidus Hipotermik”soğuk” diürez Efektif hipovolemi-vazomotor tonus kaybı,venöz yatakta göllenme,tekrar ısıtılma rölatif Vazodilatasyon,spinal şok,katekolamin tüketimi,otoregulasyonun kaybı,rölatif adrenal yetersizlik(travma veya kritik hastalık)sepsis Wood KE, et al. New Engl J Med, 2004

13 Ani gelişen hipotansyon
Önce hipovolemiyi düzelt İnvazif hemodinamik monitorizasyon Arteriyel ve venöz yollar takip edilir Hemodinamik hedefler MAP ≥ 60 mmHg , CVP < 12 mmHg MAP < 60 mmHg & CVP ≥ 12 mmHg Hemodinamik hedefler : CI ≥ 2,5 L/min/m2 SVR ≈ 1000 dynes/sec/cm5 MAP 60 mmHg, CVP < 12 mmHg PAC Hedefe ulaşılmazsa Uygun vasküler dolgunluk sağlandıktan sonra Cl ve MAP hedef düzeylerinde tutmak için vazoaktif aminler ve inotrop ajanlar verilir

14 Hemodinamik stabilizasyon
Dopamine < μg/Kg/min Dobutamine < 15 μg /Kg/min Norepinephrine 0,05 - 0,1 μg /Kg/min Epinephrine 0,05 - 0,1 μg /Kg/min Vasopressin 1 U bolus 0,5 - 4 U/h Vazoaktif aminler & inotrop: maximal dozlar Hedefe ulaşılmazsa hemodinamik instabilite devam ediyor Hormonal tedavi ????? Bazı umut verici bulgular varsada… …. bu tedaviyi destekleyici düşük derecede deliller var…

15 Dopamin 2-10 g / kg /dk Dopamin > 10 g / kg /dk Pür -agonist
Splanknik Kan Akımı renal ve splanknik vazokonstrüksiyon etkisi ile böbreklerde akut tübüler nekroz gelişimine katkıda bulunabilir  Adrenerjik agonistler kullanılmaz Dobutamin İsoproterenol Kardiyak hasar Miyokardiyal disfonk. Vazodilatasyon ! Dobutamin İsoproterenol Hipotansiyon

16 - adrenerjik agonistler Fenilefrin Adrenalin Noradrenalin Metaraminol
10 g / kg /dk Dopamin karşın hipotansiyon sürüyorsa: - adrenerjik agonistler Fenilefrin Adrenalin Noradrenalin Metaraminol

17 Adrenalin 0.1 g / kg / dk ile başlanır 2 g / kg / dk’ya kadar çıkılabilir 2 g / kg / dk adrenaline karşın hipotansiyon sürüyorsa: Noradrenalin infüzyonu

18 / Yeterli sıvı replasmanı ve yüksek doz inotrop ile
-vazopressörlere rağmen hipotansiyon sürüyorsa Endokrin Disfonksiyon Kortikosteroid mg hidrokortizon İV bolus 5 mg / sa. İV infüzyon T3 hormon replasmanı 0.5 g / kg İV bolus g/kg/sa. İV inf. İnsülin 5-20 Ü / 1-2 saatte İV inf. /

19 Arginine Vazopressin İnf.
Pediyatrik Olgularda: Noradrenalin > 0.5 g / kg /dk rağmen hipotansiyon Arginine Vazopressin İnf. (0.3 mU / kg / dk)

20 Bradikardi Atropin etkisizdir  etkili ajanlar kullanılmalıdır
Adrenalin İsoproterenol Efedrin Yanıt alınamazsa: Geçici Pacemaker

21 Disritmiler Elektrolit bozuklukları
Hipovolemi, hipotansiyon, miyokardiyal iskemi Hipoperfüzyon ve anaerob metabolizmaya bağlı asidoz Hipoksi Hipotermi İnotropların proaritmojenik etkileri Miyokardiyal kontüzyon

22 Solunum desteği hedefler PaO2 > 80 mmHg (> 10,7 kPa)
PaCO mmHg (4,7-5,3 kPa) pH 7,35 - 7,45 Tidal Volume: mL/Kg PEEP: +5 cm H2O Hedef PaO2 için FiO2 ayarla Respiratuvar hijyen: trakeal aspirasyon yapılmalı ve pozisyon verilmelidir

23 Asit-Baz Dengesi Bozuklukları
Metabolik asidoz Yetersiz doku perfüzyonu (hipotansiyon, hipoksemi) Laktik asidoz Hipotermi Nedene yönelik tedavi uygulanmalıdır pH: <7.20 BE: > - 10 mEq/L H CO3- : < 15 mEq/L NaHCO3 tedavisi 0.3xBExKg Hesaplanan dozun 1/3-1/2’si yavaş İV verilir

24 Poliüri (idrar çıkışı ≥ 4 ml/kg/hr)
Osmotik diürez Hipotermik “soğuk” diürez İdrar çıkışını (her saat) yerine koy (0.2 NaCl veya 5%DW5) DDAVP 1-2 μg her 4-6 saate Hiperglisemiyi düzelt DİYABETES İNSİPİDUS ADH salınımının olmaması Serum Na > 155 mmol/L Serum Osmolarite >300 mOsm/L İdrar dansitesi < 1005 İdrar Osmolaritesi < 300 mOsm/L hedefler Serum Na 130–150 mmol/L İdrar çıkışı 1–3 ml/kg/h Hemodinamik durumu tekrar değerlendir Oligüri (idrar çıkışı < 0.5 ml/kg/hr)

25 Diyabetes İnsipidus’ta Sağaltım
Hipovolemiden kaçının Bir önceki saatte çıkan idrar volümü kadar İV sıvı uygulayın: Dekstroz içermeyen, düşük sodyumlu kristalloid - (1/2 serum fizyolojik + 20 mEq/L KCl) İdrar debisi > 200 ml / sa (3 ml/kg/sa) ise: - Desmopressin (DDAVP) infüzyonu (0.5-1 gr/sa. İV) - Minirin amp. (4 gr/ml) Octostim amp. (15 gr/ml)

26 Diyabetes İnsipidus’ta Sağaltım
Kan glukoz düzeyi > % 275 mg ise: İV İnsülin inf. (3-5 Ü/sa.) Uygun tedavi edilmezse: Serum hiperosmolalitesi Hipernatremi Hipomagnezemi Hipokalemi Hipofosfatemi Hipokalsemi Organ kalitesinde bozulma

27 Hipotermiyi tedavi etmektense önle!
Hemodinamik insitabilite Aritmi Koagulasyon bozukluğu Renal disfonksyon Elektrolit dengesizlik Hipotalamik ısı düzenlemesinde bozukluk Vazodilatasyon  Metabolizma Vazokonstriksyon ve titremenin olması Oda ısısındaki sıvıların fazla miktarda verilmesi. Intravenöz sıvıları ısıt,sıkıştırılmış havalı ısıtma bariyerlerini kullan Ventilatör devresinin nemlendirilmesi İç ısısını > 37ºC and < 38ºC Hipotermiyi tedavi etmektense önle!

28 Hipotermi Santral vücut ısısını izleyin Özofajiyal prob Rektal prob Vücut ısısı 350C altına inmemelidir Pasif ısıtma ( battaniye / alüminyum folyo ) Aktif ısıtma (blanket, İV inf. Sıvıları ısıtılarak verilmeli, ılık gastrik ve mesane lavajı) Hipotermiye bağlı koagulasyon bozuklukları, disritmi(VF), pankreatit ve GFR de azalma görülebilir.

29 Glisemi ve elektrolitler
Kan şekerini mg/dl arasında tut Gerekli olduğunda insülin perfüzyon pompası kullan Serum Na > 135 and < 150 mmol/L arasında tut Bu düzeyleri sağlamak için kristaloidleri seç Hipernatremi için nazogastrik tüp ile H2O ver Hızlı düzeltme yapma Serum K > 3 and < 5 mmol/L arasında tut Serum Ca, Mg, P normal sınırlar içinde tut

30 Donörün OR transportunu sağla
koagulapati Daha önceden antikoagulan kullanımı Hemorojik şoka bağlı faktörlerin dilüsyonu ve tüketimi Doku faktörlerinin salınımına bağlı DIC gelişimi Hipotermi Monitor veTedavi hedefler: INR < 2.0 PLT sayısı > /mm3 yada aktif kanama olmamalı Hb ≥ 8 g/dL Şüpheli enfeksiyon Kan,idrar,balgam kültürü al Hala başlanmadıysa geniş spekturumlu antibiyotik başla Donörün OR transportunu sağla Sıkı monitorizasyon sağla

31 Hastanın Beslenmesi Günlük kalori ihtiyacı dikkate alınarak
Kafa travmasına eşlik eden Gastrointestinal Sistem yaralanması yoksa öncelikle enteral beslenme GIS problemi varsa parenteral beslenme Vitaminler, eser elementler

32 Monitorizasyonun zamanlaması
Donör bakımında anahtar noktalar Monitorizasyonun zamanlaması EKG Invazif arteriyal basınç CVP Pulsoksimetri Ateş devamlı saatlik İdrar çıkışı Kan şekeri Na, Cl, K Üre, kreatin Hemogram & koagulasyon testleri AKG Her 4-6 saat

33 Donör bakımında anahtar noktalar
Optimal organ perfüzyonunu sağla İdrar çıkışının devamını sağla Oksijenasyonunu sağla Normotermiyi sağla Normoglisemiyi sağla Asit baz dengesini kur Elektrolit bozukluğu tedavi et Önle yada enfeksiyonu tedavi et bakımı Zamanında ve agresif olarak sağla

34 Donör Adayı Yoğun Bakıma Alındığında
Hastane koordinatörünü bilgilendirin Periferik damar yolu + Santral kateter uygulayın Kan grubu tayini Hepatit / HIV / VDRL tarama testleri Doku tiplemesi (HLA) Saatlik idrar takibi (idrar debisi 1-1.5 ml/kg/sa.) Yeterli hidrasyona karşın oligüri varlığında (CVP  8-10 cm H2O; idrar debisi< 0.5 ml/kg/sa.): - Mannitol % gr/kg İV inf. (20-30 dk) ve/ veya - Furosemid (1-2 mg/kg İV)

35 Nazogastrik sonda serbest drenaj
Gözleri koruyun antibiyotikli damla, yapay gözyaşı Profilaktik sistemik antibiyotik (3.kuşak sefalosporin) Hipotermiyi önleyiniz (>350C) İnvazif girişimlerde ve trakeal aspirasyonlarda steriliteye dikkat ediniz Asit-baz ve elektrolit dengesini izleyiniz Hiper ve hipoglisemiyi önleyiniz

36 Hemodinamik stabiliteyi sağlayın
SAB >100 mmHg, OAB >65 mmHg Sıvı replasmanı yapın (CVP  8-10 cm H2O) Eritrosit süsp. ile Hb >9 gr/dl (Htc % 25-30) tutun Trombosit süsp. ile trombositler > tutun Diyabetes insipidusun erken tanı ve tedavisine özen gösterin % 0.45 NaCl + 20 mEq/L KCl İdrar debisi >200 ml/sa. (3 ml/kg/sa.) ise: - Desmopressin İV inf.

37 Normal SVB’ye karşın hipotansiyon söz devam ederse:
Dopamin İV inf. (10 gr/ kg/dk) Miyokard kontraktilitesi azalmış ise (EF <% 50) Dobutamin İV inf. Alfa vazopressörler (noradrenalin, fenilefrin, adrenalin > 0.1 gr/ kg/dk Hormon tedavisi (Kortikosteroid +T3 + İnsülin) Arginin Vazopressin (özellikle pediyatrik olgularda) Hipotansiyon devam ediyor ise Hipotansiyon devam ediyor ise

38 Ventilasyon Stratejisini Anımsayın
pH = PaO2 > 80 mmHg FiO2  PaCO2= mmHg SpO2 > % 95 PEEP= + 5 cm H2O ( < 10 cm H2O) Peak havayolu basıncı < 30 cm H2O

39 Donör bakımında anahtar noktalar
Donör havuzu oluşturmada optimal yönetim.. Bekleme listesi ..organ donör krizine en hızlı ve pratik çözüm Transplant Wood KE, Coursin DB. Curr Opin Anaesthesiol, 2007

40 TEŞEKKÜR EDERİM