Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Ovülasyon indüksiyonu ve IUI Prof Dr M Sait Yücebilgin Ege Üniversitesi Tıp fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Ovülasyon indüksiyonu ve IUI Prof Dr M Sait Yücebilgin Ege Üniversitesi Tıp fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 Ovülasyon indüksiyonu ve IUI Prof Dr M Sait Yücebilgin Ege Üniversitesi Tıp fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

2  Hipogonadotropik hipogonadizm  Adet görmeyen olgular  Ovülasyonu olmayan olgular  FSH ve E-2 dü ş ük sevyede  Normogonadotropik olgular  Oligomenore veya ilaç ile adet olan olgular  Ovülasyon olmayan veya ovülasyon kusuru olan olgular  FSH ve E-2 normal olan olgular  IUI veya ICSI de ba ş arıyı artırmak için kontrollü ovarian hiperstimülasyon yapılan olgular

3  HSG veya Laparoskopide tubaları fonksiyonel olarak açık olan olgularda,  Swim up dan sonra yapılan sperm sayımında yeterli hareketli spermi olan olgularda  Nedeni açıklanamayan infertilitede IVF den daha cost effektif dir.(Zayed Hum Rep.12: )  Male infertilitede Motil sperm sayısı 5mil/ml üzerinde ise IUI da %8 gebelik elde edilmektedir.Eğer buna ovülasyon indüksiyonu eklenirse gebelik oranı 2-3 misli artmaktadır.(Hughes.12: /Gazik.NEJM.340: ) Gebelik oluşturan minimum sperm sayısı 2mil/ml bulunmuştur.(Dickey.F St.71: )

4 IUI uygulamasının tartışmalı olduğu olgular  40 yaşının üzerinde over rezervi azalmış olgularda düşük başarı ( Hum Rep 11: )  Ağır tubal defekti olan olgularda başarı düşüktür.  Şiddetli oligoastenoteratospermi olgularında başarı düşüktür  İmmünolojik infertilitede başarı düşüktür ( Ho 1989, Velde 1989)

5  BMI :Kilo(kg)/Boyun karesi(metre kare)-<28 olmalı  Sigara ve kahvenin kesilmesi  Tiroid fonksiyon bozuklu ğ u varsa düzeltilmesi.TSH<2.5mıu/ml.F-T4:1ng/ml  Prolactin düzeyinin düzeltilmesi- 20ng/ml civarına regüle edilmesi  Hiperandrojenik ortamın düzeltilmesi- Bir önceki ay OC verilmesi PCO S olgularda metformin verilmesi (PCOS da %40 insülin res.) Uzun protokol ve GnRH anologu kullanılması Dexamethazon verilmesi-0.5mg veya 0.375mg/gün  Endometrioma >5cm,Submukoz myom veya polipler, İ ntramural >5 cm myomlar çıkarılmalıdır.Over kistleri varsa OC ile süpresyon verilmelidir.

6

7  PCOS luların %40 ında insülin resistansı vardır.AK Ş / İ nsulin<4.5 olan olgular.  PCOS lu nolguların %45-60 ı ş i ş mandır. Ş i ş man (BMI >28) ve hiperandrojenizm olan olgular(LH>10muı/ml,Test.:3nmol/ml,LH /FSH> veya : 2.5/1).  Metformin kullanılmalıdır. 3 ayda ancak etkili olur. 2*850 mg veya tolere edemeyenlerde 1*850mg kullanılır.

8  Metformin etkisi; Hepatik glikoneogenezi inhibe eder Glukozun GIS emilimini azaltır İ skelet kası ve adipoz doku tarafından glukoz kullanımını artırır.  Böylece İ nsülin resistansı dü ş er LH dü ş er Androjenler dü ş er Gebelik oranı artar. Dü ş ük oranı azalır.  B grubu ilaçtır  Gebelikde ilk 3 ayda devam edilebilir  Tedaviden önce KCFT,BUN vede kreatinin bakılmalıdır (<1.5 olmalıdır).

9  SERM dir  Farklı dokularda estrojenik ve antiestrojenik etki gösterir.  Hipotalamik sevyede etki gösterir. GnRH artar Gonadotropinler artar  Hipofizin GnRH a hassasiyetinide artırır  Bu etki mekanizmasıyla hipogonadotropik hipogonadizm de etkisi yoktur.  Servikal bez ve endometrium üzerine ise olumsuz etkilidir.

10  Adetin 3-7 günleri arasında genelde 100mg olarak verilir.Ancak 200mg/güne kadar çıkılabilir.  Ovülasyon son ilaç alınımından 5 gün geçtikten sonraki 1 hf içinde olur  Ultrason takibi vede HCG yapılması ba ş arıyı artırır  Yan ürünleri vucuttan günde ancak atılır  Yan etkileri arasında; Ate ş basması Bulantı kusma Ba ş a ğ rısı Görme bozuklu ğ u Gögüslerde hassasiyet Nadiren OHSS sendromu bildirilmi ş tir. 1yıldan uzun kullanımda over ca riski?

11  Klomifen sitrat santral etkilidir.  Letrozole periferik estrojen üretimini etkiler.  Klom.Sit. ın olumsuz etikleri bertaraf edilir.  Adetin 3-7 inci günleri arasında 2.5mg/gün dozunda kullanılır

12  Human menopozal gonadotropinler(Merional,Menogon)  Purifiye Human menopozal gonadotropinler(Menapur,Fostimon)  Rekombinant gonadotropinler(Gonal- f,Puregon, Luveris)  HCG-B Pregnyl amp (gebe idrarından) Ovitrelle enj (rekombinant teknoloji ile)

13  LH etkisiyle teka da androjenler, FSH etkisi ile granülozadan estrojenler üretilir  Folliküler fazın erken döneminde yüksek LH atreziyi artırır,embiryo kalitesini düşürür.  Midfolliküler fazda granülozada LH reseptörleri olu ş ur. LH da FSH ı destekler vasıfda etki gösterir.Zaten LH ve FSH aynı c AMP yi kullanır.  Oositin sitoplazma matürasyonu için LH gereklidir.  Etkili LH dozu kan sevyesi ; IU/l dir  E-2 ve progesteron üretimi için siklusun 6. gününden itibaren 75IU/gün r-LH yeterlidir.  LH ın a ş ırı baskılanması (<0.5-1IU/l) sitoplazmada granülasyonu artırır.  Sonuçta LH ın yüksekli ğ i kadar dü ş üklü ğ üde abortus oranını artırır.  Dü ş ük cevaplı hastalarda,ya ş >35 olan olgularda siklusun ortasında (8gün) r FSH a LH eklenmesi ba ş arıyı artırır.

14 Gonadotropinler ile stimülasyonda FSH açısından akılda tutulması gerekenler;  Oositler yüksek doz FSH a maruz bırakılırsa; Sitoplazma ve zona pellucidanın seffaflı ğ ı bozulur. Oositin koyu boyanır Granülasyonun ortaya çıkar  Yeterli follikül geli ş imini sa ğ layan en dü ş ük doz da FSH verilmelidir.  Max doz olarak eskiden 600IU verilirken,yakın geçmi ş de 450 ünitenin üzerine, hatta günümüzde 300IU nin üstüne pek çıkılmamaktadır.Bu dozlar arasında follikül sayısı açısındanda fark bulunmamı ş tır.  Günümüzde minimal stimülasyon protokolleri giderek daha popüler olmaktadır.

15 Doğanın sonsuz gücü karşısında daha saygılı olmamız ve bilgisizliğimizi, yetersizliğimizi bilmemiz gerekir. Michel de Montaigne

16 Başkalarının bilgisi ile bilgin olsak bile ancak kendi aklımızla akıllı olabiliriz. Montaigne

17  Hipogonadotropik hipogonadizm de menopozal gonadotrophinler kullanılabilir. Ancak özellikle LH dozu 250IU yi geçince oosit üzerine olumsuz etki akılda tutulmalıdır.  PCO S da ise r FSH kullanılabilir LH zaten kanda yüksektir Kalem veya insülin enj kullanımı ince doz ayarı yapma imkanı verir Üretimden üretime ilaç içinde doz farklılı ğ ı yoktur.  Özellikle YÜT de uzun protokolda GnRH analogu ile LH ileri derecede baskılandı ğ ı olgularda belli oranda LH veya LH lı gonadotropin tedaviye eklenmelidir.

18  Dü ş ük doz step up protokolü  Konvansiyonel doz protokolü  Step down protokolü  GnRH analo ğ lu uzun protokol  GnRH analo ğ lu kısa protokol  GnRH antagonistli protokol  Minimal gonadotropin stim. protokolları  Klom.Sit. veya letrazole sonrası gonadotropin kullanılan protokoller  Modifiye natürel siklus protokolu-follikül 14mm olunca antagonist +150IU gonado.

19

20  PCOS olan grade 4 olgularda  Ovülasyonu olmayan veya ciddi ovülasyon kusuru olan olgularda  Oligomenore veya amenoresi olan olgularda  Stimülasyonu zor olan,küçük gonadotrophin de ğ i ş ikliklerine hassas olan olgularda kullanılır.  Bu protokol tek veya az sayıda follikül geli ş imi sa ğ lar  Dezavantajı stim. süresinin uzaması,gebelik oranları

21  Ultrasound –Tüm folliküller<10mm olmalı  E-2 – Kan sevyesi<50pg/ml olmalı  LH-Kan sevyesi < 10 mıu/ml olmalı  GnRH agonisti kullanılan uzun prok. da <5mıu/ml olmalı  Adet yok ise endometrium < 6mm olmalıdır.

22  Gonadotrophin stimülasyonunda uygun gonadotrophin tipi ve protokol yanında ba ş langıç dozunun do ğ ru seçilmesi oosit kalitesini artırır ve ba ş arıda etkili olur.

23  Kadının ya ş ı- Ya ş >35 ise rezerv orijinal rezervin 1/3 üne indi ğ inden doz IU artırılabilir ya ş arasında IVF ve ICSI de embiryoların %63 ünde anoploidi görülür  Ultrason görüntüsü Grade 1 ; <4antral Grade2 ; 4-6antral Grade 3 ; 7-10 antral Grade 4 ;>10 antral

24

25  Bazal FSH,E-2 ve inhibin B sevyesi 3 gün FSH >10IU/L –zayıf cevap >20IU/L-gebelik dü ş ük,abortus yüksek 3gün E-2 >100pg/ml-kist olabilir. >75pg/ml-dü ş ük cevablı hastalar.Daha yüksek doz verilebilir. İ nhibin B-Granüloza hücrelerinden salgılanır.FSH salınımını engeller. Anti Müllerian Hormon-Preantral ve antrallerin granülozasından salınır.Dü ş ük ise rezerv dü ş üktür.Salınım nispeten daha sabittir.

26  BMI <18 de doz 75 IU azaltılır >28 de doz IU artırılır  Geçirilmi ş over cerrahisi  Overde yer i ş gal eden lezyonlar(endometrioma,kist vb)  Önceki indüksiyona alınan cevap Daha önceki indüksiyonda follikül geli ş imini sa ğ layan doz,bu indüksiyonda ba ş langıç dozu olarak alınabilir.

27  Genelde 3 gün lük dozu takiben E-2 ve US bakılır.Ancak grade 4 overi olan olgularda bu süre 2 güne indirilebilir.  6 gün de E-2 :100pg/ml nin altında ise Grade 1 veya 2 olgularda ba ş langıç dozu ya yetersiz yada uzun sürede FSH e ş i ğ i a ş ılacak demektir.Grade 4 olgularda doz artırmada acele edilmemelidir. 8 inci günde 200pg/ml olan olgularda yeterli oosit elde edilmektedir.  6 gün de E-2: pg/ml veya yüksek ise hiperstimülasyon riski vardır  Günlük E-2 artı ş ı %40-50 civarında olurken,follikül büyümesi ise 1- 3mm arasında de ğ i ş ir.  Follikül çapı 11-12mm oldu ğ unda vede E-2 en az 400pg olunca doz azaltılır. Ba ş langıç dozu 2-3 amp olanda 1/2amp Ba ş langıç dozu 4-5 amp olanda ise 1 amp azaltılır  İ kinci doz azaltma follikül 13-14mm vede E-2:% arttı ğ ında.

28  Gonadotrophin dozu geç artırılan veya geç azaltılan olgularda senkronizm bozulmaktadır.  Doz de ğ i ş ikli ğ i yapılan olgularda ertesi gün hasta kontrol edilmelidir  Follikül çapı 12-13mm oldu ğ unda sık kontrol gerekir  Takipde E-2 %25 den daha fazla dü ş erse follikül kalitesi etkilenmektedir

29  Kötü cevaplı ve PCO lu hastalarda süre uzayabilir  11. günden önce veya 14.günden sonraya ovülasyon günü kayanlarda doz ayarı iyi yapılmamı ş tır

30  Follikül çapı olunca HCG IU veya Ovitrelle 250ugr dozda verilir  A ş ırı uyarılan olgularda HCG 5000 IU verilsin diyen görü ş lerde vardır  A ş ırı uyarılan olgularda ovülasyon GnRH agonisti ilede tetiklenebilir.  Asenkron folliküller varsa arkadan gelenler büyüsün diye HCG verilmesi biraz geçiktirilebilir.  HCG nin ertesi günü E-2 %25 den fazla dü ş tü ise prognoz kötüdür

31

32


"Ovülasyon indüksiyonu ve IUI Prof Dr M Sait Yücebilgin Ege Üniversitesi Tıp fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları