Temporomandibular eklem hastalıkları

... konulu sunumlar: "Temporomandibular eklem hastalıkları"— Sunum transkripti:

1 Temporomandibular eklem hastalıkları
DR. AHMET BAKİ UZMAN DR.ENGİN ACIOĞLU EĞİTİM SORUMLUSU:DOÇ.DR.ÖZGÜR YİĞİT

2 Temporomandibular eklem hastalıkları; eklem içi veya eklem dışı patolojiler sonucunda eklem işlevlerinde olan bozukluklardır. Bu hastaların bir çoğu yüz ağrısı,kulak ağrısı ve baş ağrısı ile hekime başvururlar. Genelde ilk başvuru KBB hekimlerine olup başvuru yaşı yaş arasında,kadınlarda erkeklerden 5 kat fazla görülen bu hastalığın ırk, genetik, coğrafi ve sosyoekonomik durumla ilişkisi bulunmamaktadır.

3 Temporomandibular eklem hastalıkları başlığı altında 2 büyük hastalık grubu vardır.
1)Gerçek temporomandibular eklem hastalıkları 2)Çiğneme kaslarının primer tutulumuyla giden Miyofacial ağrı disfonksiyon sendromu her iki grubun belirti ve bulguları son derece benzerdir. Aynı zamanda bu bölgede temporomandibular eklemle ilişkisi olmadığı halde benzer belirtileri olan ayırıcı tanıya giren birçok durum vardır.

4 TME ramus mandibularisin üst kenarındaki proc
TME ramus mandibularisin üst kenarındaki proc.condilaris ile temporal kemiğin squamöz parçasının dış yan yüzünden bulunan glenoid fossa arasında bulunan diartrodial bir eklemdir. Glenoid fossanın anterior kompartmanı ile eklem yapar.

5 Eklemin ön sınırını eminentia articularis arka sınırını dış kulak yolu ve fissura petrotimpanica oluşturur. Eklemi yapan yüzeyler fibröz konnektif dokuyla kaplı olup fibröz tabakanın altında hyalen kartilaj bulunur. Hyalen kartilaj büyümeden sorumludur.

6

7

8 ANATOMİ

9 TME yüzeyleri arasında kartiloginöz bir disk vardır.
Disk sinovya ile kaplı iki ayrı kavite oluşturur. Disk eklem yüzeyleri arasındaki uyumsuzlukları gidererek ekleme stabilite sağlar.

10

11 Mandibula birkaç ligament ile pozisyonunu korumaktadır.
1)Kapsüler ligament:Eklemin medialinde ve lateralinde bulunur eklemi sarar içe dışa aşağıya olan kuvvetlere engel olur.sinovial sıvıyı tutar. Kapsüler ligamentin önemli diğer bir özelliğide proprioseptif feed back sağlamasıdır.

12 2)Kollateral(diskal) ligament:medial ve lateral olmak üzere iki adettir ve diskin kondilden uzaklaşmasını engeller. 3)Temporomandibular ligament(lateral) ligament:oblik ve yatay olmak üzere iki parçadır.kondilin aşağıya doğru inmesini engeller. 4)Retrodiskal yastık 5)Yardımcı ligamentler.

13

14 Eklem haraketini sağlayan 4 çift kas mevcuttur.
A)M.TEMPORALİS B)M.MASSETER C)M.PTERYGOMEDİALİS D)M.PTERYGOLATERALİS

15 1)M.Temporalis:Fossa temporaliste bulunan bu kas zigomatik arkın medialinden geçerek koronoid çıkıntıya tutunur.Mandibulanın yukarıya doğru olan hareketini sağlar. 2)M.Massater:Zigomatik arkusa tutunarak başlar ve aşağıya doğru ilerleyerek ramus mandibula alt kenarına ve angulus mandibulaya tutunur.

16 3)M.Pterygoideus medialis:sfenoid kemiğin lateral pterygoid çıkıntısından başlar aşağı doğru uzanarak ramus mandibulanın iç yan yüzüne bağlanır.mandibulanın arka kısmını yukarı kaldırır lateral ve öne doğru olan hareketini sağlar. 4)M.Pterygoideus lateralis:sfenoid kemiğin lateral pterygoid çıkıntısından başlar arkaya doğru giderek eklem kapsülüne tutunur.Bu kas proc.condilarisin eminentia artikularisin önüne geçmesine izin vererek ağzın açılmasını sağlar.

17 Tüm çiğneme kaslarının motor inervasyonu trigeminal sinirin mandibular dalı ile olur.
Sensöriyal inervasyonda aurikulotemporal dal ile sağlanır.

18 TME HAREKETLERİ

19 Kois Center - TMJ 2D Simluation.mp4
Temporomandibular Joint (TMJ) - Normal.mp4

20 TME HASTALIKLARI ETYOLOJİSİ
A)TEMPOROMANDİBULAR EKLEM GERÇEK HASTALIKLARI B)MYOFACİAL AĞRI DİSFONKSİYON SENDROMU

21 TEMPOROMANDİBULAR EKLEM GERÇEK HASTALIKLARI
1)Konjenital ve gelişimsel anomaliler 2)Travmatik nedenler 3)Dislokasyonlar 4)Ankiloz 5)Artritler 6)Neoplaziler 7)İnternal derangements

22 KONJENİTAL VE GELİŞİMSEL ANOMALİLER
Kondiller agenezi:kronoid çıkıntı,ramus mandibula ve mandibula cisminin tamamının yada çeşitli bölümlerinin olmayışı ile tanımlanır. Kondiller hipoplazi:Mandibula kondilinin hipoplazisi konjenital olabileceği gibi daha sıklıkla;travma,enfeksiyon,postnatal x ışınlarına maruz kalma altta yatan nedenlerdir.

23 Kondiler hiperplazi: İdiopatik olarak progresif unilateral mandibula gelişimi sonucu olarak facial asimetri maloklüzyon ve çenenin etkilenmeyen tarafa doğru deviasyonuyla karakterizedir. Bu kondiller asimetri oluşturan osteom veya osteokondrom ile ayırıcı tanıda önemlidir.

24 TRAVMATİK NEDENLER Mandibular travma sonrasında en sık fraktürize olan bölge koronoid çıkıntıdır. Tanıda FM ve radyolojik bulgular önemlidir. Preaurikular ağrı ağzı açmakta güçlük vardır. Unilateral fraktürlerde ağız açılırken çene etkilenen tarafa devie olur.

25 Bilateral fraktürlerde deviasyon olmamakla birlikte sıklıkla anterior open bite bulunur.

26 DİSLOKASYONLAR 3 Tip dislokasyon vardır. 1)Akut dislokasyon 2)Kronik rekurren dislokasyon 3)Kronik persistan dislokasyon

27 DİSLOKASYON

28 Akut dislokasyon;Lokal anestezi,İV sedasyon ve genel anestezi desteği ile manuel redüksiyonla düzeltilebilir. Kronik rekurren dislokasyon;kapsülün laksitesini gidermek amaçlı kapsül içi sklerozan ajanlar uygulanabilir. Lateral pterygoid miyotomide yapılabilir. Kronik persistan dislokasyon;Mandibula köşelerinden geçirilen traksiyon telleri ve temporal myotomi yapılabilir.

29 ANKİLOZ En sık nedeni travma ve romatoid artrittir. Anamnez ve radyoloji ile tanı konulur. Radyolojide kondiler deformite ile birlikte eklem mesafesinde daralma veya düzensizlik görülür.

30

31 ARTRİTLER Artritler temporomadibular eklemi en sık etkileyen anormal durumlardan biridir. En sık görülen neden degeneratif artrit olup enfeksiyöz, travmatik,romatoid artritte görülebilir.

32 NEOPLAZİLER Nadirdir En sık görülen benign tümörler kondroma,osteoma,osteokondroma sayılabilir. Malign tümörler arasında ise fibrosarkoma ve kondrosarkoma görülebilir.

33 İNTERNAL DERANGEMENTS
3 Formu vardır. TİP 1 Disk deplasmanı TİP 2 Ağzı açmakla redükte olan anterior disk dislokasyonu TİP 3 Ağzı açmakla redükte olmayan anterior disk dislokasyonu Artiküler eminense disk adezyonu

34 TİP 1 klik yada hafif bir patlama sesiyle karakterizedir.
Tip 1a:Ağrısız klik yada patlama sesi Tip 1b:Ağrının eşlik ettiği klik yada patlama sesi. Hem açma hem kapama esnasında oluşan klik resiprokal klik olup disk deplasmanının erken evreleri için patognomiktir.

35 Disk deplasmanı prosesus kondilaris ile disk arasındaki ligamentlerin kopması sonucunda ve bunu takiben m.pterygoideus lateralis kasının çekmesi sonucunda ortaya çıkar. En belirgin semptom klik tarzı ses,ağrı ve ağız açılmasında kısıtlılıktır. Ağrının en önemli nedenide sensöriyal sinirler yönünden zengin olan retrodiskal dokunun gerilmesidir.

36 Lateral pterygoid kasın çekmesine bağlı olarak en sık anteromediale deplase olur.

37 ANTERİOR DEPLASMAN

38 TİP 2 redüksiyonlu disk dislokasyonu
İnferior retrodiskal lamina ve diskal ligamentlerin uzaması sonucunda eklem diski kapsadığı boşluktan tamamen öne doğru kayar. Hastalarda klik ve yakalama hissi vardır. Ağız açıklığı kısıtlanmıştır.

39 Tip 3 ağzı açmakla redükte olmayan disk deplasmanı olup kilitlenmeyle karakterizedir.
Superior retrodiskal ligaman elastikiyet kaybı vardır. Diski yakalamak güçleşir ve disk redükte olmadığından kondilin translasyonu esnasında disk kondilin önünde kalır ve ağız kapalı pozisyonda kilitlenir.

40

41 Pathology_ Normal TMJ.mp4

42 Eklemde klik sesi alınmaz
Ağzı açmaya çalışmakla ağrı ortaya çıkar. Mandibular ağız açıklığı yalnızca rotasyonla olduğundan ağız açıklığı mm kadar olur.

43 DİSK ADEZYONU: Artilüler eminense disk adezyonu olup kondilin kayma hareketi gerçekleşemediğinden dolayı ağzı açmada kısıtlılık vardır.

44 Adezyon

45 İnternal derangementda en sık semptom ağrı olup tanı fizik muayene ve anemnez ile konulur.
MR ile görüntülemede disk pozisyonunun izlenmesi tanıyı doğrular.

46 Ağrısız klik sesi alınan ve disfonksiyonu olmayan hastalarda tedavi gerekmez.
Ağrısı olan hastalara semtomatik aneljezikler ve kas gevşeticiler verilebilir. Bu tedavilere yanıt vermeyen ağrısı ve klik sesi olan hastalarada açık cerrahi ile diskoplasti veya artroskopik olarak yerine konulmalıdır.

47 Açık cerrahide diskin deforme olduğu görülse bile ilk olarak repozisyon denenmelidir.
Eğer disk yerine yerleştirilemiyor,diskte veya retrodiskal dokuda tamir edilemeyecek bir perforasyon varsa disk çıkarılmalı ve yerine greft konulmalıdır.

48 MYOFASİAL AĞRI DİSFONKSİYON SENDROMU
Miyofasiyal ağrı disfonksiyon sendromu primer olarak çiğneme kaslarını tutan psikofizyolojik bir hastalıktır. Çiğneme kaslarının spazmı sonucu ile ortaya çıkan bu sendrom temporomandibular eklem hastalıklarını taklit eder.

49 MPDS stres bağımlı bir hastalıktır.
En sık ortaya çıkma yaşı yaş arasındadır. Ağrı iyi lokalize edilemeyen sancılı yayılan ve çenenin kullanılmasıyla birlikte ortaya çıkan ağrıdır. Muayenede çiğneme kaslarının bir yada birkaçında veya tendonların yapışma yerinde hassasiyet saptanır.

50 Hastalar baş ağrısındanda yakınırlar genellikle temporal kas spazmı sonucunda gerçekleşir.
Lateral pterygoid kas spazmı olduğunda hastalar kulak ağrısından ve göz arkasında derin ağrıdan yakınabilirler. Massater kas spazmı çene ağrısına Medial pterigoid kas spazmı ise yutma esnasında ağrıya yol açabilir.

51 MPDS tanısı zor bir tanı diğer hastalıklar ekarte edilerek konulur.
TEDAVİ: 4 basamaklıdır. EVRE 1:Hastaya hastalığının nedenini açıklamak,yumuşak gıdalar önermek,sıcak uygulama,masaj,diş gıcırtdatma ve diş sıkmalardan uzak durması ve aneljezik ile kas gevşeticiler verilir. Hastaların %50 evre 1 tedavi ile 2-4 haftada düzelir.

52 EVRE 2 tedavide evre 1 ek olarak hastaya ısırma splinti uygulanır.
Hawley tip en çok tercih edilen splint olup posterior dişlerin temasını engeller ve geceleri kullanılır. Evre 2 tedavi ile geriye kalan %20-25 hasta 2-4 hafta içinde tedaviye yanıt verir. Önce ilaç kesilir sonra ısırma protezine son verilir.

53 Evre 1 ve 2 yanıt vermeyen hastalara
Evre 3 tedavi uygulanır burada fizik tedavi tedavi rejimine eklenir. Evre 3 tedavi ile kalan %10-15 hastaya yardımcı olabilmektedir. Evre 4 tedavi psikiyatri konsültasyonu ve TME hastalıkları ile uğraşan kliniğe refere etmektir.

54 Temporomandibular eklem hastalıklarını değerlendirme
ANAMNEZ Ağrı Diş gıcırtdatma,diş sıkma,tırnak yeme,yabancı cisim kemirme alışkanlıkları sorgulanmalıdır. Sakız çiğneme alışkanlığı Eklem hareketleriyle ses olup olmadığı Kilitlenme Travma öyküsü Önceki tedaviler

55 FİZİK MUAYENE İnspeksiyon Çene hareketlerinin incelenmesi Kas hassasiyeti Kondil başları ve dişlerin palpasyonu Dental değerlendirme Rutin kbb muayenesi

56 RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
DÜZ GRAFİLER Panoramik grafiler ve TME grafileri CT MR ARTROGRAFİ SİNTİGRAFİ ARTROSKOPİ

57 Transfarengeal grafi eklem açık iken prosesus condilarisi çok iyi gösteren dejeneratif hastalıklar hakkında çok iyi bilgi veren grafidir. Panoramik grafi mandibulanın iki tarafını iki boyutlu olarak gösterebilir. Kondiler proses ve glenoid fossa hakkında bilgi verir.

58 TME CERRAHİSİ %1’den az oranda cerrahi tedavi gerekmektedir. Kanıtlanmış internal derangement en sık cerrahi endikasyondur. Hastanın eklemini kullanmasını engelleyen ileri derecede ağrı ve disfonksiyon cerrahi endikasyondur. Medikal tedaviye yanıtsızlıkta cerrahi endikasyondur.

59 KAYNAKLAR 1) Otolaryngology Head and Neck Surgery, Third edition,volume 2. C. W. Cummings, J.M. Fredrickson, L.A. Harker, C.J. Krause, M.A. Richardson, D. E. Schuller 2) Fricton, James R., TMJ and Craniofacial Pain: Diagnosis and Management, Ishiyaku EuroAmerica, Inc., 1988. 3) Fricton, James R., Myofascial Pain Syndrome, Oral Surgery, 60(6): , 1992. 4) Bailey, BJ, Head and Neck Surgery-Otolaryngology, JB Lippincott Co, 1993. 5) Keith, DA Surgery of the TMJ, Oxford, 1988. 6) Cummings, C, Otolaryngology-Head and Neck Surgery, C.V. Mosby Co, 1993. Paparella, et. al., Otolaryngology, W.B. Saunders Co, 1991