Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER GEP-NET Bülent Karabulut E.Ü. Tıp Fakültesi Tülay Aktaş Onkoloji Hastanesi Ege Cerrahi Derneği, 01.04.2013.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER GEP-NET Bülent Karabulut E.Ü. Tıp Fakültesi Tülay Aktaş Onkoloji Hastanesi Ege Cerrahi Derneği, 01.04.2013."— Sunum transkripti:

1 NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER GEP-NET Bülent Karabulut E.Ü. Tıp Fakültesi Tülay Aktaş Onkoloji Hastanesi Ege Cerrahi Derneği,

2 Örnek Olgu 1 NG, 64 yaşında bayan hasta Ocak 2006’ da sağ kolonda kitle ile dış merkezde adeno CA tanısı almış Ocak 2006 da opere edildi Ancak inop olması üzerine kitle çıkarılamadı

3 Örnek Olgu 1 Alınan biyopsi ile iyi diferansiye NET tanısı gelen hastada uzak organ metastazı saptanmadı. Hasta kısmi kitle bulguları dışında asemptomatik Hastaya Şubat 2006’ dan beri OCT LAR 20 mg ayda bir olacak şekilde tedavi başandı. Mart 2012’ de (72 ay sonra) karaciğerde 2 adet metastatik nodül saptandı. Semptom yok. OCT LAR 30 mg a çıkıldı

4 Örnek Olgu 1 Hastada aralık 2012 tarihli kontrollerinde karaciğer metastazlarında sayısal ve çapsal progresyon tespit edildi. Portal hiler alanda 3 cm yeni LAP tespi edildi. Hastaya inop olması nedeni ile In-111 ile 3 seans radyonuklid tedavi uygulandı. Hasta halen sandostatin LAR 30 mg ayda bir olacak şekilde tedavi alıyor. Kliniği iyi. Progresyon varlığında everolimus için sağlık

5 Örnek Olgu 2 A D, 57 yaşında bayan hasta Kasım 2007’ de karın ağrısı ve diyare ile ileri tetkiklerinde (BT) pankreasta kitle ve karaciğer her iki lobta 4 cm çapa ulaşan 5 adet metastaz lehine nodüller saptandı Hasta diyareyi, günde 7-8 defa ve bol miktarda, kan-mukus içermeyen şekilde tanımlıyor

6 Örnek Olgu 2 Karaciğerden alınan biyopsi sonrası iyi difrenasiye NET tanısı aldı OCT sintigrafisi ile kitlelerin Somatostatin reseptörü pozitif olduğu tespit edildi Aralık 2007’ de hastaya OCT LAR 20 mg, ayda bir gün tedavisi başlandı. Bu arada 15 günlük OCT tedavisi ile 10. günde semptom kontrolü sağlandı İleri marker analizi yapılmadı

7 Örnek Olgu 2 Şubat 2009’ a kadar takiplerinde tümör kitlesel olarak stabil seyretti. Ancak diyare semptomları aktive olması üzerine OCT LAR 30 mg ayda bir olacak şeklide uygulanmaya başlandı. Semptom kontrolü sağlanan hasta semptomsuz ve progresyonsuz olarak izleniyor (65 aydan beri)

8 Örnek Olgu 3 64 yaşında asemptomatik hasta Tesadüfen yapılan batın USG incelemesinde karaciğerde çok sayıdamaksimum çapı 4 cm e ulkaşan metastaz lehine nodüller tespit edilmiş. Endoskopileri ve BT’ lerinde başka odak ve primer yok. Tümör markerları olağan. Lab verileri olağan Hastanın PS 0-1

9 Örnek Olgu 3 Hastaya dış merkezde yapılan karaciğer biyopsisi ile adenokanser metastazı tanısı konulmuş ve hasta kemoterapi planmasına alınmış. Hasta bize kendi isteği ile basvurdu. Hastaya blok konsültasyonları yapıldı Patoloji: Karaciğerde iyi diferansiye NET metastazı, kromogranin ve snaptofizin pozitif, ki67 %12.

10 Örnek Olgu 3 Hastaya 30 gün kısa etkili Octretid ve tedavi arasında LAR 20 mg uygulandı. Hasta ilk ayını tamamladı.

11 Yeni Sınıflama WHO 2010 İyi Diferansiye NET (ki67 %2 ve altı) –Somatostatin reseptör agonisti Kötü Diferansiye NET (ki67 %20 ve üstü) –Küçük hücreli akciğer kanseri gibi tedavi Ki67 %2-20 ? (Moderate): Tedavi ???

12 TEDAVİ PRENSİPLERİ Tümör Kitlesi –Yavaş büyüyen tümörlerdir –Kemoterapi ve radioterapi’ ye tümör cevabı kötüdür –Tam cerrahi rezeksiyon kür için tek tedavi seçeneğidir –Metastatik hastalık, nadir olarak kürable’ dır. Hormonal semptomlar

13 Tedavi Hedefi Yaşam kalitesini iyileştirmek: –Diare, dehidratasyon, hipokalemi’ nin kontrolü –Hiperasidite’ nin kontrolü –Hipoglisemi’ den korunma Sağkalımda iyileşme: –Metabolik abnormalitelerin stabilizasyonu –Tümör büyüme hızında yavaşlama

14 Cerrahi Tedavi Primer Tümör Alanları: –Appendiks –İnce barsak ( duodenum veya ileum) –Pankreas –Akciğer –Kolon

15 Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA, Radyocerrahi Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx

16 Somatostatin Tedavisi Tümörlerde somatostatin reseptör ekspresyonları –Pituiter tümörler98%(Akromegali) –Adacık hücre tümörleri60-100% –Karsinoid tümörler95% –Medüller tiroid CA60% –Feokromasitoma40% –Paragangliomalar95% –KHAK68% –Nöroblastom100% –Meningiom100% –Merkel hücreli tümörler80% –Meme75% –Adenokarsinom60% –Lenfoma80% (Hodgkin's)

17 Somatostatin Reseptör Sub-tipleri Doku dağılımı –Subtip spesifik –Pek çok NET’ te subtip 2 ve 5 Reseptör-ligand bağlanması; –Radyonüklid ve kemoterapi ajanlarının hücre spesifik olarak kullanımı için potansiyel uygunluk

18 Somatostatin Etkileri GH TSH ACTH Insulin Glukagon Enzimler Bikarbonat Gastrin Sekretin Motilin Pepsin Gastrik asid Motilite Kan akımı Glukoz ve protein absorpsiyonu Renin Electriksel aktivite AcCh salınımı Hipofiz Pankreas Beyin GI traktus Böbrek

19 Somatostatin Analogları; NET tedavisi Sağkalımı uzatır –Hormonal yakınmaları giderir VIP-oma Karsinoid Glukagonoma Tümör büyümesini kontrol eder –Tümör stabilizasyonu; 36-70% –Regresyon oranı; 0-5% Yanıt süresi 3-60 ay –Doz-cevap ilişkisi gösterilememiştir

20 Doğal Somatostatin Klinik kullanımı sınırlı; –Plazma yarılanma süresi; 1-3 dakika İlaç kullanımı; –Sadece I.V kullanım –Spesifitesi düşük İlaç kesilince rebound fenomeni

21 Sentetik Somatostatin Analogları; Oktreotid Klinik kullanıma uygun –Plazma yarılanma; 1-2 saat –İlaç etkisi( değişken); 3-12 saat –İlaç kullanımı; I.V veya SC Spesifite: –Kısmı selectivite (GH>glukagon>gastrik asid>insülin) İlaç kesilince rebound fenomeni izlenmez.

22 Oktreotid LAR ® Oktreotid’in uzun etkili depo formu (ayda bir kez intramusküler enjeksiyon) Nöroendokrin tümörler, karsinoid tümörler, VIPomalar ve glukagonomalarla ilişkili semptomların tedavisi için

23 Uzun Etkili Somatostatin Mean drug level ng/l) Days after Injection Injection 34 days Octreotide-LAR Adapted from Lancranjan et al. Metabolism 45:67, 1996 and Drug Brochures

24 Oktreotid LAR ® ’ın farmakokinetiği gün sonra terapötik seviyelere ulaşılır Tek bir enjeksiyondan sonra bir ayı aşkın bir süre terapötik seviyeler korunur

25 Oktreotid LAR – 5-HIAA supresyonunda kanıtlanmış etkinlik 5-HIAA’yı yaklaşık %50 oranında baskılar Rubin J, Ajani J, Schirmer W, et al. J Clin Oncol. 1999;17:600–6. The Medical Network. Healthcarenews..

26 Oktreotid LAR karsinoid sendrom semptomlarını kontrol altına alır SCN = screening (tarama); BASE = baseline (başlangıç). Rubin J, et al. J Clin Oncol. 1999;17:600–6.

27 Oktreotid LAR – diyare kontrolünde kanıtlanmış etkinlik Diyare sıklığını %42 azaltır Rubin J, Ajani J, Schirmer W, et al. J Clin Oncol. 1999;17:600–6. The Medical Network. Healthcarenews.

28 Oktreotid LAR – kızarıklık kontrolünde kanıtlanmış etkinlik Kızarıklık sıklığını %84 azaltır Rubin J, Ajani J, Schirmer W, et al. J Clin Oncol. 1999;17:600–6. The Medical Network. Healthcarenews.

29 Somatostatin analoglarının kullanımı sağkalımı 5 yıl artırmıştır Anthony LB, et al. Digestion. 1996;57(suppl 1):50–3.

30 Octreotid LAR ® – karsinoid sendrom için doz algoritması

31 Somatostatin Analoglarının yan etkileri Sık görülen yan etkiler –Enjeksiyon alanında ağrı –Abdominal ağrı-kramp –Diare, steatore –Glukoz intoleransı –Safra taşı oluşumu Yan etkileri azaltmak için: Tedavi başlangıcından sonra 2 hafta içinde yağ alımından kaçınılması Kısa etkili kullanımında: Uygun konsantrasyonda ilaç kullanımı Enjeksiyon yemekten 1 saat sonra uygulanmalı Nadir görülen yan etkiler –Rash –Alopesi –Su intoksikasyonu –Hipoglisemi

32 Orta Bağırsak (Midgut) kökenli nöroendokrin tümörü olan hastalarda Octreotide LAR’ın tümör kontrolü üzerine etkinliğini araştıran Plasebo Kontrollü, Çift Kör, Prospektif Randomize Çalışma: PROMID Çalışma grubu

33 PROMID çalışması – hasta akışı Kayıtlı Hastalar N=89 Randomize edilen Hastalar N=85 Oktreotid LAR N=42 Censoring for Conservative ITT analysis Censored at randomization N=2 Conservative ITT Analysis N=42 Plasebo N=43 Censoring for Conservative ITT analysis Censored at randomization N=1 Conservative ITT Analysis N=43 Çalışma dışı kalan (N=4) 3 hasta endokrin tm. değil 1 hastada patolojik olarak tm.tespit edilmedi

34 Hasta Özellikleri Oktreotid LAR (n=42) Plasebo (n=43) Toplam (n=85) Medyan yaş, yıl (değer aralığı)63.5 (54–70)61.0 (52–67)62.0 (54–68) Cinsiyet erkek (%) kadın (%) %47.6 %52.4 %53.5 %46.5 %50.6 %49.4 Tanıdan bu yana geçen zaman, aylar (değer aralığı) 7.5 (3.5–19.8)3.3 (1.8–8.9)4.3 (2.5–14.3) Karnofsky Skoru ≤80 >80 %16.7 %83.3 %11.6 %88.4 %14.1 %85.9 Karsinoid sendrom’lu hastalar%40.5%37.2%38.8 Primer odak rezeksiyonu yapılmış olanlar%69.1%62.8%65.9 Hepatik Tümör Yükü %0 %0–10 %10–25 %25–50 %50 %16.7 %59.5 %7.1 %11.9 %4.8 %11.6 %62.8 %4.7 %9.3 %11.6 %14.1 %61.2 %5.9 %10.6 %8.2 Pozitif Octreoscan’li hastalar%76.2%72.1%74.1 Ki-67 endeksi %2’ye kadar olan hastalar%97.6%93.0%95.3 Yükselmiş CgA%61.9%69.8%65.9

35 Oktreotid LAR, tümör progresyonuna kadar geçen süreyi anlamlı olarak uzatmıştır. Oktreotid LAR vs plasebo P= HR= 0.34 [95% CI: 0.20–0.59] Oktreotid LAR: 42 hasta / 26 olay Medyan 14.3 ay [95% CI: 11.0–28.8] Plasebo: 43 hasta / 40 olay Medyan 6.0 ay [95% CI: 3.7–9.4] Zaman (Aylar) Progresyonsuz Yüzde Based on the conservative ITT analysis

36 6 ay tedavi sonrası tümör yanıtları (WHO kriterlerine göre) Oktreotid LAR (n=42) Plasebo (n=43) Tam Yanıt (n)00 Kısmi Yanıt (n) 11 Stabil Hastalık (n) 2816 Progresif Hastalık (n)1023 Tümör yanıtı bilinmeyen hastalar (n) 33 Wilcoxon- Mann-Whitney-test (p = )

37 Progresyona kadar geçen süre (TTP) için prognostik faktörler. Tedavi yararı, aşağıdaki hasta gruplarında daha umut verici olarak bildirilmiştir. –Hepatik tümör yükü <%10 olan hastalar (P<0.0009) –Primer odak rezeksiyonu yapılan hastalar (P<0.0104) Oktreotid LAR’ın, plasebo’ya kıyasla sağladığı fayda: –NET’lerin Fonksiyonel ya da non-fonksiyonel olmasından –CgA düzeylerinin yüksek ya da normal olmasından bağımsızdır.

38 Genel Sağkalım Oktreotid LAR kolunda medyan sağkalım süresine henüz ulaşılamamıştır. (>77.4 ay) Plasebo kolunda: 73.7 ay bildirilmiştir. Oktreotid LAR: 42 hasta / 7 olay Medyan >77.4 ay (ulaşılamadı) Plasebo: 43 hasta / 9 olay Medyan 73.7 ay Progresyonsuz Yüzde Zaman (Aylar)

39 PROMID çalışması Oktreotid LAR 30mg’ın Anti-Tümör Aktivitesini doğrulamıştır. Oktreotid LAR 30mg, metastatik orta bağırsak kökenli NET’li hastalarda TTP’yi anlamlı oranda uzatmıştır –Oktreotid LAR, plaseboya oranla hastalık progresyonu riskinde %67 azalma sağlar. –Oktreotid LAR 30 mg ile medyan TTP 15.6 ay olurken, plasebo ile 5.9 ay olmuştur. (p= ) Uzamış TTP, tümörün fonksiyonel durumu, CgA yüksekliği ve hepatik tümör yükü gibi hasta alt gruplarından bağımsız olarak gerçekleşmiştir. Arnold R. Presented at ASCO 2009

40 PROMID bulgularının güncellenmiş NCCN NET Tedavi Kılavuzlarına yansıması Oktreotid, ince bağırsak, kalın bağırsak, rektum, appendix, akciğer, timus, mideden kaynak alan ve primeri bilinmeyen semptomatik ve asemptomatik tekrarlayıcı (rekürrent) veya metastatik NET’li hastaların tedavisinde önerilmektedir. Oktreotid, pankreatik NET’i (gastrinoma, insinulinoma, glucogonoma, VIPoma) olan semptomatik hastaların tedavisinde ve kayda değer tümör yükü ya da hastalık ilerlemesi olan asemptomatik hastaların tedavisinde önerilmektedir. * For asymptomatic patients with resectable liver metastases as the only site of disease, liver resection is recommended. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Neuroendocrine tumours. V

41 Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx

42 İnterferon- kullanmalı mı? Biyokimyasal ve antitümöral etkinliği oktreotid ile benzer Ancak yan etkileri önemli bir sorun Oktreotid ile beraber kullanılabilir Haftalık PEG interferon etkinliği bilinmiyor Frank et al Am J Gastr 1999;94 Faiss et al JCO 2003

43 Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx Uygulama güç Etkinliği sınırlı Seçilmiş hastalarda faydalı olabilir

44

45 Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx

46 Kemoterapi Author TarihHasta sayısıTedavi Sun,Weijing08/05249 Dox+flu vs Strep+flu Kulke,Matthew09/0418Gemcitabine Kulke,Matthew03/0421docetaxel Kaltsas,G.A12/0231Lomustine + 5 FU Ansell,S.M04/0124Paclitaxel Moertel,C.G07/9118Etoposide + Cisplatin Moertel,C.G02/92105Stz + Dox vs Stz + 5fu vs Chlorozotocin Bukowski,R03/9463dimethyltriazenoimidazole carboxamide (DTIC)

47 Malign NET’ lerde Kemoterapi Streptozotosin + Doksorubisin Streptozotosin + 5FU Sisplatin + Etoposid

48 From Kvols et al

49 Yeni ilaçlar Kemoterapi ajanları –DTIC –Temozolamid –Paklitaksel Hedefe yönelik ajanlar –Everolimus –Sunitinib –Imatinib –Bevasizumab –OSI-774

50 Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx

51 Rezeksiyon Randomize çalışma yok Ancak cerrahi serilerde sonuçlar iyi: –74 hastalık bir seride 4 yıllık sağkalım oranı %73 (Florencia Mayo clinic) –84 hastalık bir seride 5 yıllık sağkalım oranı %75 1/3 hasta operasyona uygun Cerrahi mortalite oranı %6 ( ChamberlainJ Am Coll Surg 2000 ;190(4):432-45)

52 Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx

53 Radiofrequency Ablation Author YılHasta Sayısı 5yıllık sağkalım Mortalite Gillams,A.04/0525?4% Berber,E08/0234?0% R. Henn10/037?0%

54 Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx

55 Tümör hücresi Hücre yıkımı Oktreotide Radioaktivite + (MIBG) (Indium 111, Yttrium 90, Iodine 131, Lutetium 177 )

56 Radionüklit tedavi Pozitif radionüklid taraması olan hastalar uygun – 131 I-labelled MIBG – 111 In-octreotide – 90 Y-octreotide/DOTATOC –[ 177 Lu-DOTA Tyr 3 ]-octreotate – 90 Y-lanreotide –Semptom ve tümör kontrol oranları iyi 1. Kaltsas GA et al. Endocr Rev 2004; 25: 458– Kaltsas GA et al. Ann Oncol 2001; 12 (Suppl 2): S47–50.

57 Karsinoid – Karaciğer metastazı Pre-yttrium-90 mikrosferTedaviden 3 ay sonra

58 Nöroendokrin Tümör Tedavisi Oktreotid Interferon Embolizasyon Kemo-embolizasyon Kemoterapi Karaciğer rezeksiyonu RFA Radiometabolik Tedavi Karaciğer Tx

59 QOL sorgulama sistemi–Karsinoid “GINET 21” 21 soru 180 hasta ile görüşüldü Skala : Endokrin GI semptom Kanser ile ilişkili semptomlar Psikoloji Tedavi ile ilişkili yan etkiler kemik ağrısı, seksüalite, kilo kaybı vs Davies+ Ramage EJC

60 Tedavi kararı Patolojik tanı varlığı Tümörün yerleşim yeri Yaş ve hastalık süresi Cerrahi veya RFA için uygunluk Kalp hastalığı varlığı Yaygınlık, rezektabilite Hasta tercihleri QoL Hormon sekresyon Ttpi ve şiddeti Karaciğer dışı hastalık varlığı

61 Tedavi kararı Ki67 Primer tümör alanı Yaş ve hastalık süresi Ablatif tedavilere uygunluk Kalp hastalığı Yaygınlık Hasta tercihi QoL Hormon sekresyon tipi ve şiddeti Ekstrahepatik yayılım KC metastazı - Tedavi

62 Karaciğer metastazı Rezeksiyon RFA Oktreotid/Interferon KT/ STZ+5FU Radionüklid/ MIBG veya Yttrium Embolizasyon Yeni ilaç Beva/PTK KC Tx

63 Karsinoid tümörlerin tedavisi

64 Karsinoid sendromun tedavisi

65 Karsinoid sendromda ilerleme ve sağkalım

66 NET’lerin tedavisinde bir önyargıyı yıkmak: Semptom Kontrolünden Tümör Kontrolüne Karsinoid kriz, geçmişte NET’li hastalarda en sık görülen mortalite ve morbidite nedeniydi 1 Şu anda, NET’li hastalarda ölüm, metastaza bağlı organ yetmezliği nedeniyle gerçekleşmektedir 1 –NET’ler en sık olarak Karaciğer’e metastaz yaparlar 2,3 GEP NET’lerde Mültidisipliner yaklaşım önemlidir. –Hastalığın değerlendirilmesi ve tedavisi içinde Medikal Onkoloji, Cerrahi, Gastroenteroloji, Endokrinoloji Patoloji, Nükleer Tıp dallarının bulunduğu Multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır 4 Referanslar: 1. Yao JC, Hassan M, Phan A, et al. J Clin Oncol. 2008;26(18): Janson ET, Holmberg L, Stridsberg M, et al. Ann Oncol. 1997; 8:685– Modlin IM, Oberg K, Chung DC et al. Lancet. 2008; 9: Modlin IM, Moss SF, Chung DC, Jensen RT, Snyderwine E. J Natl Cancer Inst. 2008;100(18):

67 NET’lere Multidisipliner yaklaşım sergilenen merkezlerde NET’li hastaların medyan sağkalım sürelerinde artış kaydedilmiştir. Mültidisipliner yaklaşım sergilenen “örnek merkezlerde” tedavi edilen metastatik NET’li hastalarda kaydedilen medyan sağkalım, SEER veritabanında kaydedilen medyan sağkalım’a oranla 3 kat daha fazla olarak bildirilmiştir. Referanslar: 1. Yao JC et al. J Clin Oncol 2008; 26(18): 3063– Öberg K. Poster presented at ENETS Also presented as an oral presentation at ENETS, CCNETS and NANETS Strosberg J. Poster presented at ASCO GI NET’li hastalarda Medyan sağkalım 1,2

68 Sonuç; Metastaz yapmamış NET’ lerde temel tedavi cerrahidir. Adjuvan tedavinin yeri yoktur NET’ lerde metastatik hastalık için tedavi planı pekçok değişkene bağlıdır Etkin bir kemoterapi rejimi günümüzde mevcut değildir Somatostatin analogları sağkalımı iyileştirmesi yanısıra, etkin bir semptom kontrolü sağlamaktadır Somatostatin analogları sadece semptom kontrolü amacı ile değil, asemptomatik hastalarda da tümör kontrolü amacı ile kullanılmalıdır Hedefleyici tedaviler gelecek için umut vermektedir

69 TEŞEKKÜRLER Diferansiye Dediferansiye


"NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER GEP-NET Bülent Karabulut E.Ü. Tıp Fakültesi Tülay Aktaş Onkoloji Hastanesi Ege Cerrahi Derneği, 01.04.2013." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları