Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Akut İliofemoral Derin Ven Trombozunda Medikal ve Cerrahi Tedavi

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Akut İliofemoral Derin Ven Trombozunda Medikal ve Cerrahi Tedavi"— Sunum transkripti:

1 Akut İliofemoral Derin Ven Trombozunda Medikal ve Cerrahi Tedavi
Dr. Mehmet Ali Özatik

2 EPİDEMİYOLOJİ DVT genel populasyonda 1000 kişide 1-2
PE yıllık insidans ABD >600,000; Avrupa >1,000,000 Otopsi serilerinden bakıldığında hastane ölümlerinin %15 sebebi PE olarak bulunmuş (ABD yılda yaklaşık )

3 PROFLAKSİ ve TEDAVİ NEDEN ÖNEMLİ
VTE ve komplikasyonları Önlenebilen ve öldürebilen bir hastalık Uzun dönem ciddi morbidite kaynağı ve sosyoekonomik yük

4 VTE Tromboz sonrası; Rekurren emboli (rezidüel trombus),
Pulmoner emboli (en mortal bileşen), Venöz gangren Posttrombotik Sendrom

5 1 yıl kumulatif insidans PTS: %25, ciddi PTS: %7
Tick LW: J Thromb Haemost Risk factors for post-thrombotic syndrome in patients with a first deep venous thrombosis 1 yıl kumulatif insidans PTS: %25, ciddi PTS: %7 Kadın, obez, proksimal DVT ve variköz venlere sahipse PTS riski yüksek

6 Venöz trombüsler Kırmızı yada staz trombüsü Fibrin, trombosit, az lökosit Eritrosit kümelerinden oluşur

7 Akım yönünde büyür, emboliye meyilli
Fibrinolitik aktivite sonucu intimal skar, rekanalizasyon ile ortadan kalkar

8 Trombus neden zor çözünür
Sıkı fibrin bağları litik ajanın trombuse ve plazminojen reseptörlerine penetrasyonunu engeller Çözünmenin hızı ve başarısı bu reseptör penetrasyonuna bağlı 1Francis, Charles W. et al. “Ultrasound Accelerates Transport of Recombinant Tissue Plasminogen Activator into Clots.” Ultrasound in Medicine and Biology 1995

9 DVT Tedavi Seçenekleri
Antikoagulasyon ve kompresyon Sistemik tromboliz Kateter Aracılı Tromboliz Farmakomekanik Tromboliz Cerrahi Trombektomi

10 Antikoagulanlar DMAH Daha iyi bioyararlanım, Daha az komplikasyon,
Daha ergonomik kullanım Monitorizasyona gerek yok

11 Antikoagulan Tek başına yeterli değil.. Neden?
Çünkü pıhtıyı tam çözme potansiyeli yok Çünkü uzun dönemde ven duvarı ve kapak hasarı, PTS gelişimi yüksek Uzun dönem tedavide DMAH kullanımının PTS insidansını azalttığı düşünülmekte, rekanalizasyon daha fazla González-Fajardo JA. J Vasc Surg. 2008

12 Sistemik tromboliz Plazminojen aktivatorleri;
r-tPA, urokinaz, streptokinaz Seçili hasta grubunda kullanılabilir olsa da, artmış kanama riski taşır. Trombolitiklerin erken rekanalizasyon sağladığı ve PTS riskini azalttığı bilinse de tehdit altında olmayan ekstremite haricinde kullanımında konsensus yok

13 Sistemik tromboliz En iyi tedavi değil.. Neden?
Çünkü ciddi komplikasyon profiline sahip.. Çünkü tüm pıhtılara ulaşıp nüfuz edemiyor ve eritemiyor.. Çünkü anatomik sorun varsa ona etkisi yok..

14 Sistemik tromboliz ve Antikoagulasyon
Sistemik tromboliz işe yarar ancak ciddi komplikasyonlar … Schweizer et al: J Am Coll Cardiol 2000;36:1336–43)

15 Lokal tromboliz Yeterli mi..
Litik ajanlar iyi penetre olursa çok etkili tedavi Trombolitik ajan gereken yere veriliyor Minimal invaziv Damar duvar hasarı az Daha az komplikasyon Darlıklara balon ve stent konulması mümkün

16 Guideline Temmuz, 2008’ e kadar
Akut Venöz Tromboembolizm Pıhtınının çıkarılması tedavinin bir parçası olarak önerilmezdi. 2004 Guideline Temmuz, 2008’ e kadar

17 Hangi akut DVT hastası trombüsün ortadan kaldırılmasından yarar görür?
İlk Soru?… Hangi akut DVT hastası trombüsün ortadan kaldırılmasından yarar görür? YANIT: Muhtemelen tüm, fakat iliofemoral DVT kesin! First Slide after Title Slide only (or first slide with title)! Use only once. Niçin iliofemoral DVT hastaları?

18 Niçin İliofemoral DVT Hastaları?
Tek venöz outflow kanalı oklüde Sadece antikoagulasyon ile tedavi edildiğinde çok ciddi posttrombotik morbidite Yüksek oranda rekürens riski Standard Slide

19 İliofemoral DVT Venöz Trombektomi
Eğer trombüs çıkarılmaz ve organize olursa… Sonuç…

20 Sadece Antikoagülasyon
İliofemoral DVT Post-Trombotik Sendrom Sadece Antikoagülasyon

21 Post-trombotik sendrom (PTS)
(Ödem,egzema,ulserasyon,venöz kladikasyon) 2 yıl içerisinde DVT hastalarının %30- 75 Geri dönüşümsüz ven duvar ve kapak hasarı Yaşam kalitesinde belirgin düşüş %90 hastada yaşamı kısıtlayan bacak semptomları Ciddi sosyoekonomik yük Geerts L. Chest. 2004 Parikh S. JVIR 2008 Kahn R. Arch Intern Med 2004

22 Sadece Antikoagülasyon Flebografik ve Patolojik Sonuç
İliofemoral DVT Sadece Antikoagülasyon Flebografik ve Patolojik Sonuç

23 Sadece Antikoagülasyon
İliofemoral DVT Sadece Antikoagülasyon Uzun dönem sonuç CİV Oklüde

24 Sadece Antikoagülasyon
İliofemoral DVT Sadece Antikoagülasyon Klinik Sonuç C-6 Ülserasyon Kötü QOL Sakatlık …veya…

25 Venöz Hastalıkta Yeni Yaklaşımlar? Akut DVT
Öneriler “ Proksimal DVT’ li Hastalarda…operatif venöz trombektomi akut semptomları ve posttrombotik morbiditeyi azaltmak için kullanılabilir …” …GRADE 2B… 2008 First Slide after Title Slide only (or first slide with title)! Use only once.

26 Venöz Trombektomi Standard Slide

27 Venöz Trombektomi Kaval Pıhtı Comerota AJ, Gale S
J Vasc Surg 2006;43:

28 “ Venöz Trombektomi”

29 İliofemoral DVT Akut Post Op

30 Venöz Trombektomi Flebografi

31 İliofemoral DVT Trombüs çıkarıldıktan 3 yıl sonra Post-Trombektomi
Kuaför Ödem yok Asemptomatik Normal kapak fonksiyonu Post-Trombektomi

32 Ambulatuar venöz hipertansiyon kronik venöz hastalık/PTS nedenidir…
Trombüsün Çıkarılması Patofizyoloji Ambulatuar venöz hipertansiyon kronik venöz hastalık/PTS nedenidir…

33 İntramuskuler Basınçlar (mmHg)
İliofemoral DVT İntramuskuler Basınçlar (mmHg) 12 İliofemoral DVT hastası Venöz trombektomi Anterior & Derin Posterior Kompartmanlar İntramüsküler Basınçlar (Mean) Intramuscular Pressure (mmHg) Pre-Op (Mean) Post-Op (Mean) Trombüs çıkarılınca basınç normal değerine iner Days Qvarfordt P et al Ann Surg 1983;197:450

34 Operative Venöz Trombektomi Niçin Operasyon?
Randomized Çalışma: İliofemoral DVT Venöz Trombektomi vs. Antikoagulasyon 6 ay, 5 yıl, 10 yıl) İyileşmiş açıklık oranı P<0.05 Düşük venöz basınç P<0.05 Daha az bacak ödemi P<0.05 Daha az post-trombotik semptomlar P<0.05 Standard Slide Plate G, et al. JVS; 1984 Plate G, et al. Eur J Vasc Surg; 1990 Plate G, et al. Eur J Vas Endovasc Surg; 1997

35 Venöz Hastalıkta Yeni Yaklaşımlar? Akut DVT
Öneriler “Proksimal DVT’ li Hastalarda…kanama riski düşükse kateter aracılı trombolizis (CDT) akut semptomları ve posttrombotik morbiditeyi azaltmak için kullanılabilir …” …GRADE 2B… 2008 First Slide after Title Slide only (or first slide with title)! Use only once.

36 Venöz Hastalıkta Yeni Yaklaşımlar? Akut DVT
Öneriler “farmakomekanik trombolizis, sadece CDT uygulamasına tercihen, tedavi süresini kısalttığı için …” …GRADE 2C… 2008 First Slide after Title Slide only (or first slide with title)! Use only once.

37 Mekanik Tromboliz Cihazları
Pıhtıyı parçalayarak çalışmaktadır, bu pıhtı parçaları ne olmakta? Rezidüel pıhtıları temizleme kapasitesi nedir? Kan hücreleri üzerine yan etki?

38 Mekanik Tromboliz Cihazları
Hemoliz, Emboli riski, Ven duvar ve kapaklara hasar potansiyeli, Mekanik olarak sadece geçtiği yeri temizler, fibrinler mekanik güçlere dirençli yapıdadır (E.V. Lang rd Annual Scientific Meeting – SIR D. Dwarke J Vasc Interv Radiol 2006 OmniSonics literature – In-Vitro Clot Removal and Particulate Analysis of the OmniWave Endovascular System and the Bacchus Trellis-8)

39 Flegmasia Serula Dolens: Ciddi
Antikoagulasyon X 5 gün

40 Flegmasia Serula Dolens: Ciddi
Flebogram: Proksimal Obstruksiyon

41 Kateter-Aracılı Trombolizis (CDT)

42 Flegmasia Serula Dolens 16 Aylık Takip
Asemptomatik PTS semptomları yok Tüm venler açık Normal derin kapak fonksiyonu

43 Kateter-Aracılı Trombolizis --- IFDVT Uzun Dönem Takip (N=103)
Sonuçlar – Reflü Olmaksızın Açıklık Oranı – 6 yılda %82 Başarılı lizisi takiben rekürren DVT 6 yılda % 6 Baekgaard N et al Eur J Vas Endovas Surg 2009

44 – Açıklık Oranı – (6 Aylık)
Kateter-Aracılı Trombolizis --- IFDVT Randomize Çalışmalar – Açıklık Oranı – (6 Aylık) Lizis Antikoag p-value Elsharawy et al Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24:209 (N=35) %72 %12 <0.001 Enden et al J Thromb Haemost 2009; 7:1268 (N=103) %64 %36 0.004 Yetmezlik ve obstruksiyon daha az

45 – Normal Kapak Fonksiyonu – (6 Aylık)
Kateter-Aracılı Trombolizis --- IFDVT Randomize Çalışmalar – Normal Kapak Fonksiyonu – (6 Aylık) Lizis Antikoag p-value Elsharawy et al Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24:209 (N=35) %89 %59* 0.041 Enden et al J Thromb Haemost 2009; 7:1268 (N=103) %40 %34* 0.53 * Oklüde venlerde reflü oluşmaz !!!!

46 CDT vs Antikoagülasyon – Kohort Kontrollü Çalışma –
Trombüsü Ortadan Kaldırma Stratejisi: QOL CDT vs Antikoagülasyon – Kohort Kontrollü Çalışma – QOL Measure CDT No CDT p-value Health Util Index .83 .74 0.032 Role Physical 75.6 56.5 0.013 Health Distress 82.4 64.1 0.007 Stigma 85.9 71.3 0.033 Overall Symptom 78.5 55.5 <0.001 Önemli oranda iyi QOL CDT + antikoagülasyon In group 1 which had a mean lysis of 42% the mean clinical classification score of CEAP was 3.38 compared to group 2 which had a mean lysis of 85% and a mean score of 0.89 with a p-value of That’s a difference between having lower extremity edema versus merely telangiectasias. Similarly in group 1 the mean Villalta score is 7.13 compared to 2.21 in group 2 with a p-value of That’s is the difference between having post-thrombotic syndrome as is defined by a Villalta score of >5 and NOT having PTS! Comerota AJ et al JVS 2000;32:130-7.

47 Flegmasia Serula Dolens US Guided Venöz Yaklaşım
Trellis kateter Lysus kateter Isolated segment between balloons Ultrasound transducers

48 Flegmasia Serula Dolens
Trellis® Specimen: Aspirasyon

49 Flegmasia Serula Dolens Post Trellis®, LysUS®, Angiojet® ve Stent
Farmakomekanik Trombolizis Post Trellis®, LysUS®, Angiojet® ve Stent

50 Flegmasia Serula Dolens: Ciddi S/P Farmakomekanik Trombolizis
– 12 Aylık Takip – Patent venler Normal kapak fonksiyonu Ödem yok Tam aktivite Asemptomatik

51 Farmakomekanik tekniklerle başarı artırılabilir mi?
Kateter-Aracılı Trombolizis --- IFDVT Farmakomekanik tekniklerle başarı artırılabilir mi?

52 ISPMT --- Iliofemoral DVT (N=43) Tedavi Süresi (Saat)
CDT (N=21) ISPMT (N=22) 55.4 (±20.7) (saat) 23.4 (±22) Martinez J et al J Vasc Surg 2008;48:1532

53 ISPMT --- İliofemoral DVT (N=43) Total Doz t-PA (mg)
CDT (N=21) ISPMT (N=22) 59.3 (±25.4) (mg) 33.4 (±25.1) Martinez J et al J Vasc Surg 2008;48:1532

54 Farmakomekanik tekniklerle başarı artırılabilir mi?
Kateter-Aracılı Trombolizis --- IFDVT Farmakomekanik tekniklerle başarı artırılabilir mi? EVET! - Kısa tedavi süresi Düşük doz plasminogen aktivatörleri Daha efektif trombüs çıkarımı

55 CDT Vs. PMT SORU? – Kapak Fonksiyonu – Farmakomekanik trombolisis sadece DT drip teknik uygulanan hastalara göre venöz kapak fonksiyonlarını daha mı olumsuz etkiler ? Thus we asked the question Does PMT adversely affect venous valve function v CDT alone 55

56 CDT Vs. PMT Sonuçlar PMT venöz kapak fonksiyonları üzerine ek yan etkisi yoktur Beklenmedik şekilde başarılı lizisi takiben venöz reflü daha sıktır Beklenmedik şekilde kontrlateral bacakta (etkilenmeyen) reflü oranı daha yüksektir In conclusion, in patients undergoing catheter based thrombolysis the mode of lysis employed does not adversely affect valve function nor does the amount of residual obstruction in the iliofemoral segment. A larger than expected number of patients had bilateral venous reflux. In fact valve function actually best correlated with the valve function in the unaffected limb in patients with unilateral acute DVT. Thus it begs the question does venous reflux really play a major role in PTS or is the primary offender luminal obstruction? Vogel D et al Am Venous Forum 2011 56

57 Başarılı CDT/PMT reküren DVT’yi azaltır mı?
Trombüs Çıkarılmasında Kateter kullanımı Gözlem Reküren DVT… … literature bildirilenden daha azdır. Soru? In conclusion, in patients undergoing catheter based thrombolysis the mode of lysis employed does not adversely affect valve function nor does the amount of residual obstruction in the iliofemoral segment. A larger than expected number of patients had bilateral venous reflux. In fact valve function actually best correlated with the valve function in the unaffected limb in patients with unilateral acute DVT. Thus it begs the question does venous reflux really play a major role in PTS or is the primary offender luminal obstruction? Başarılı CDT/PMT reküren DVT’yi azaltır mı? 57

58 İFDVT Lizis Sonrası 75 Hasta Overall Sonuçlar Rekürens = 7 (%9)
Aziz F et al Am Venous Forum 2011 Overall Sonuçlar 75 Hasta 35 aylık takip ( 1 – 144 Ay) Rekürens = 7 (%9) We were pleased to find that we achieved an average 79% clot remova initallyl and that average clinical class of CEAp was 1.4, and average vilalta score was 3.81, which is well below the threshold for definition of PTS. (5-8 is minor)

59 > 50% Residüel Trombüs
Sonuçlar Aziz F et al Am Venous Forum 2011 Gruplar 75 Hasta (Ortalama takip 35 ay) ≤ 50% Residüel Trombüs > 50% Residüel Trombüs - In general, this represents a favorable long-term outcome p=0.0014 Rekürrens %5 (3/67) Rekürrens %38 (3/8)

60 Trombüs Çıkarılmasında Kateter Kullanımı
Sonuçlar İFDVT Efektif (tercih edilen) PTS azaltır QOL iyileştirir PMT daha hızlı/etkin PMT kapak fonksiyonlarını etkilemez Başarılı lizis rekürrensi azaltır In conclusion, in patients undergoing catheter based thrombolysis the mode of lysis employed does not adversely affect valve function nor does the amount of residual obstruction in the iliofemoral segment. A larger than expected number of patients had bilateral venous reflux. In fact valve function actually best correlated with the valve function in the unaffected limb in patients with unilateral acute DVT. Thus it begs the question does venous reflux really play a major role in PTS or is the primary offender luminal obstruction? 60

61 SONUÇ Hastaların erken dönemde yakalanması
Etkin, güvenli, kalıcı tedavi gerekli Halen mevcut tedavi modaliteleri gelişme ve randomize çalışma gerektiriyor Yasal ve ekonomik sorunların aşılması Kılavuz bilgilerinin ortak konsensusa bağlanabilmesi


"Akut İliofemoral Derin Ven Trombozunda Medikal ve Cerrahi Tedavi" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları