Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

1 Akut İliofemoral Derin Ven Trombozunda Medikal ve Cerrahi Tedavi Dr. Mehmet Ali Özatik.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "1 Akut İliofemoral Derin Ven Trombozunda Medikal ve Cerrahi Tedavi Dr. Mehmet Ali Özatik."— Sunum transkripti:

1 1 Akut İliofemoral Derin Ven Trombozunda Medikal ve Cerrahi Tedavi Dr. Mehmet Ali Özatik

2 2 EPİDEMİYOLOJİ DVT genel populasyonda 1000 kişide 1-2 PE yıllık insidans – ABD >600,000; Avrupa >1,000,000 Otopsi serilerinden bakıldığında hastane ölümlerinin %15 sebebi PE olarak bulunmuş (ABD yılda yaklaşık )

3 3 PROFLAKSİ ve TEDAVİ NEDEN ÖNEMLİ VTE ve komplikasyonları – Önlenebilen ve öldürebilen bir hastalık – Uzun dönem ciddi morbidite kaynağı ve sosyoekonomik yük

4 4 VTE Tromboz sonrası; – Rekurren emboli (rezidüel trombus), – Pulmoner emboli (en mortal bileşen), – Venöz gangren – Posttrombotik Sendrom

5 5 Tick LW: J Thromb Haemost Risk factors for post-thrombotic syndrome in patients with a first deep venous thrombosis 1 yıl kumulatif insidans PTS: %25, ciddi PTS: %7 Kadın, obez, proksimal DVT ve variköz venlere sahipse PTS riski yüksek Kadın, obez, proksimal DVT ve variköz venlere sahipse PTS riski yüksek

6 6 Venöz trombüsler Kırmızı yada staz trombüsü Fibrin, trombosit, az lökosit Eritrosit kümelerinden oluşur

7 7 Akım yönünde büyür, emboliye meyilli Fibrinolitik aktivite sonucu intimal skar, rekanalizasyon ile ortadan kalkar

8 8 Trombus neden zor çözünür Sıkı fibrin bağları litik ajanın trombuse ve plazminojen reseptörlerine penetrasyonunu engeller Çözünmenin hızı ve başarısı bu reseptör penetrasyonuna bağlı 1 Francis, Charles W. et al. “Ultrasound Accelerates Transport of Recombinant Tissue Plasminogen Activator into Clots.” Ultrasound in Medicine and Biology 1995

9 9 DVT Tedavi Seçenekleri Antikoagulasyon ve kompresyon Sistemik tromboliz Kateter Aracılı Tromboliz Farmakomekanik Tromboliz Cerrahi Trombektomi

10 10 DMAH Daha iyi bioyararlanım, Daha az komplikasyon, Daha ergonomik kullanım Monitorizasyona gerek yok Antikoagulanlar

11 11 Antikoagulan Tek başına yeterli değil.. Neden? Çünkü pıhtıyı tam çözme potansiyeli yok Çünkü uzun dönemde ven duvarı ve kapak hasarı, PTS gelişimi yüksek Uzun dönem tedavide DMAH kullanımının PTS insidansını azalttığı düşünülmekte, rekanalizasyon daha fazla González-Fajardo JA. J Vasc Surg. 2008

12 12 Sistemik tromboliz Plazminojen aktivatorleri; r-tPA, urokinaz, streptokinaz Seçili hasta grubunda kullanılabilir olsa da, artmış kanama riski taşır. Trombolitiklerin erken rekanalizasyon sağladığı ve PTS riskini azalttığı bilinse de tehdit altında olmayan ekstremite haricinde kullanımında konsensus yok

13 13 Sistemik tromboliz En iyi tedavi değil.. Neden? – Çünkü ciddi komplikasyon profiline sahip.. – Çünkü tüm pıhtılara ulaşıp nüfuz edemiyor ve eritemiyor.. – Çünkü anatomik sorun varsa ona etkisi yok..

14 14 Sistemik tromboliz ve Antikoagulasyon Schweizer et al: J Am Coll Cardiol 2000;36:1336–43) Sistemik tromboliz işe yarar ancak ciddi komplikasyonlar …

15 15 Lokal tromboliz Yeterli mi.. – Litik ajanlar iyi penetre olursa çok etkili tedavi – Trombolitik ajan gereken yere veriliyor – Minimal invaziv Damar duvar hasarı az Daha az komplikasyon – Darlıklara balon ve stent konulması mümkün

16 Pıhtınının çıkarılması tedavinin bir parçası olarak önerilmezdi Akut Venöz Tromboembolizm Guideline Temmuz, 2008’ e kadar

17 Hangi akut DVT hastası trombüsün ortadan kaldırılmasından yarar görür? İlk Soru?… YANIT: Muhtemelen tüm, fakat iliofemoral DVT kesin! Niçin iliofemoral DVT hastaları?

18 Tek venöz outflow kanalı oklüde Sadece antikoagulasyon ile tedavi edildiğinde çok ciddi posttrombotik morbidite Yüksek oranda rekürens riski Tek venöz outflow kanalı oklüde Sadece antikoagulasyon ile tedavi edildiğinde çok ciddi posttrombotik morbidite Yüksek oranda rekürens riski Niçin İliofemoral DVT Hastaları?

19 Venöz Trombektomi İliofemoral DVT Eğer trombüs çıkarılmaz ve organize olursa… Sonuç…

20 Post-Trombotik Sendrom İliofemoral DVT Sadece Antikoagülasyon

21 21 Post-trombotik sendrom (PTS) 2 yıl içerisinde DVT hastalarının % Geri dönüşümsüz ven duvar ve kapak hasarı Yaşam kalitesinde belirgin düşüş %90 hastada yaşamı kısıtlayan bacak semptomları Ciddi sosyoekonomik yük Geerts L. Chest Parikh S. JVIR 2008 Kahn R. Arch Intern Med 2004 (Ödem,egzema,ulserasyon,venöz kladikasyon)

22 Flebografik ve Patolojik Sonuç İliofemoral DVT Sadece Antikoagülasyon

23 Uzun dönem sonuç CİV Oklüde İliofemoral DVT Sadece Antikoagülasyon

24 Klinik Sonuç C-6 Ülserasyon Kötü QOL Sakatlık …veya… İliofemoral DVT Sadece Antikoagülasyon

25 Akut DVT Venöz Hastalıkta Yeni Yaklaşımlar? Öneriler “ Proksimal DVT’ li Hastalarda…operatif venöz trombektomi akut semptomları ve posttrombotik morbiditeyi azaltmak için kullanılabilir …” …GRADE 2B… “ Proksimal DVT’ li Hastalarda…operatif venöz trombektomi akut semptomları ve posttrombotik morbiditeyi azaltmak için kullanılabilir …” …GRADE 2B… 2008

26 Venöz Trombektomi

27 Comerota AJ, Gale S J Vasc Surg 2006;43: Comerota AJ, Gale S J Vasc Surg 2006;43: Kaval Pıhtı Venöz Trombektomi

28 “ Venöz Trombektomi”

29 Akut Post Op İliofemoral DVT

30 Flebografi Venöz Trombektomi

31 Trombüs çıkarıldıktan 3 yıl sonra Kuaför Ödem yok Asemptomatik Normal kapak fonksiyonu Kuaför Ödem yok Asemptomatik Normal kapak fonksiyonu Post-Trombektomi İliofemoral DVT

32 Patofizyoloji Trombüsün Çıkarılması Ambulatuar venöz hipertansiyon kronik venöz hastalık/PTS nedenidir…

33 İntramuskuler Basınçlar (mmHg) İliofemoral DVT Days Intramuscular Pressure (mmHg) Anterior & Derin Posterior Kompartmanlar İntramüsküler Basınçlar (Mean) Anterior & Derin Posterior Kompartmanlar İntramüsküler Basınçlar (Mean) Qvarfordt P et al Ann Surg 1983;197:450 Qvarfordt P et al Ann Surg 1983;197: İliofemoral DVT hastası Venöz trombektomi 12 İliofemoral DVT hastası Venöz trombektomi Pre-Op (Mean) Post-Op (Mean) Trombüs çıkarılınca basınç normal değerine iner

34 Niçin Operasyon? Operative Venöz Trombektomi 1.İyileşmiş açıklık oranı P< Düşük venöz basınç P< Daha az bacak ödemi P< Daha az post-trombotik semptomlar P< İyileşmiş açıklık oranı P< Düşük venöz basınç P< Daha az bacak ödemi P< Daha az post-trombotik semptomlar P<0.05 Randomized Çalışma: İliofemoral DVT Venöz Trombektomi vs. Antikoagulasyon 6 ay, 5 yıl, 10 yıl) Randomized Çalışma: İliofemoral DVT Venöz Trombektomi vs. Antikoagulasyon 6 ay, 5 yıl, 10 yıl) Plate G, et al. JVS; 1984 Plate G, et al. Eur J Vasc Surg; 1990 Plate G, et al. Eur J Vas Endovasc Surg; 1997 Plate G, et al. JVS; 1984 Plate G, et al. Eur J Vasc Surg; 1990 Plate G, et al. Eur J Vas Endovasc Surg; 1997

35 Akut DVT Venöz Hastalıkta Yeni Yaklaşımlar? Öneriler “Proksimal DVT’ li Hastalarda…kanama riski düşükse kateter aracılı trombolizis (CDT) akut semptomları ve posttrombotik morbiditeyi azaltmak için kullanılabilir …” …GRADE 2B… “Proksimal DVT’ li Hastalarda…kanama riski düşükse kateter aracılı trombolizis (CDT) akut semptomları ve posttrombotik morbiditeyi azaltmak için kullanılabilir …” …GRADE 2B… 2008

36 Akut DVT Venöz Hastalıkta Yeni Yaklaşımlar? Öneriler “farmakomekanik trombolizis, sadece CDT uygulamasına tercihen, tedavi süresini kısalttığı için …” …GRADE 2C… “farmakomekanik trombolizis, sadece CDT uygulamasına tercihen, tedavi süresini kısalttığı için …” …GRADE 2C… 2008

37 37 Mekanik Tromboliz Cihazları – Pıhtıyı parçalayarak çalışmaktadır, bu pıhtı parçaları ne olmakta? – Rezidüel pıhtıları temizleme kapasitesi nedir? – Kan hücreleri üzerine yan etki?

38 38 Mekanik Tromboliz Cihazları Hemoliz, Emboli riski, Ven duvar ve kapaklara hasar potansiyeli, Mekanik olarak sadece geçtiği yeri temizler, fibrinler mekanik güçlere dirençli yapıdadır (E.V. Lang rd Annual Scientific Meeting – SIR D. Dwarke J Vasc Interv Radiol 2006 OmniSonics literature – In-Vitro Clot Removal and Particulate Analysis of the OmniWave Endovascular System and the Bacchus Trellis-8)

39 Antikoagulasyon X 5 gün Flegmasia Serula Dolens: Ciddi

40 Flebogram: Proksimal Obstruksiyon Flegmasia Serula Dolens: Ciddi

41 Kateter-Aracılı Trombolizis (CDT)

42 Flegmasia Serula Dolens Asemptomatik PTS semptomları yok Tüm venler açık Normal derin kapak fonksiyonu Asemptomatik PTS semptomları yok Tüm venler açık Normal derin kapak fonksiyonu 16 Aylık Takip

43 Baekgaard N et al Eur J Vas Endovas Surg 2009 Baekgaard N et al Eur J Vas Endovas Surg 2009 Uzun Dönem Takip (N=103) Kateter-Aracılı Trombolizis --- IFDVT Sonuçlar – Reflü Olmaksızın Açıklık Oranı – 6 yılda %82 Başarılı lizisi takiben rekürren DVT 6 yılda % 6

44 Kateter-Aracılı Trombolizis --- IFDVT Randomize Çalışmalar – Açıklık Oranı – (6 Aylık) LizisAntikoag p-value Elsharawy et al Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24:209 (N=35) %72%12 <0.001 Enden et al J Thromb Haemost 2009; 7:1268 (N=103) %64% Yetmezlik ve obstruksiyon daha az

45 Kateter-Aracılı Trombolizis --- IFDVT Randomize Çalışmalar – Normal Kapak Fonksiyonu – (6 Aylık) LizisAntikoag p-value Elsharawy et al Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24:209 (N=35) %89 %59* Enden et al J Thromb Haemost 2009; 7:1268 (N=103) %40 %34* 0.53 * Oklüde venlerde reflü oluşmaz !!!!

46 Trombüsü Ortadan Kaldırma Stratejisi: QOL QOL Measure CDTNo CDT p-value Health Util Index Role Physical Health Distress Stigma Overall Symptom <0.001 CDT vs Antikoagülasyon Comerota AJ et al JVS 2000;32: Comerota AJ et al JVS 2000;32: – Kohort Kontrollü Çalışma – Önemli oranda iyi QOL CDT + antikoagülasyon

47 US Guided Venöz Yaklaşım Trellis kateter Lysus kateter Flegmasia Serula Dolens Isolated segment between balloons Ultrasound transducers

48 Trellis® Specimen: Aspirasyon Flegmasia Serula Dolens

49 Post Trellis®, LysUS®, Angiojet® ve Stent Flegmasia Serula Dolens Farmakomekanik Trombolizis

50 S/P Farmakomekanik Trombolizis Flegmasia Serula Dolens: Ciddi – 12 Aylık Takip – Patent venler Normal kapak fonksiyonu Ödem yok Tam aktivite Asemptomatik Patent venler Normal kapak fonksiyonu Ödem yok Tam aktivite Asemptomatik

51 Farmakomekanik tekniklerle başarı artırılabilir mi? Kateter-Aracılı Trombolizis --- IFDVT

52 P= (saat) 55.4 (±20.7) 23.4 (±22) Martinez J et al J Vasc Surg 2008;48:1532 Tedavi Süresi (Saat) CDT (N=21) ISPMT (N=22) CDT (N=21) ISPMT (N=22) ISPMT --- Iliofemoral DVT (N=43)

53 P= (±25.1) 59.3 (±25.4) (mg) Martinez J et al J Vasc Surg 2008;48:1532 Total Doz t-PA (mg) CDT (N=21) ISPMT (N=22) CDT (N=21) ISPMT (N=22) ISPMT --- İliofemoral DVT (N=43)

54 Farmakomekanik tekniklerle başarı artırılabilir mi? EVET! - Kısa tedavi süresi - Düşük doz plasminogen aktivatörleri - Daha efektif trombüs çıkarımı Kateter-Aracılı Trombolizis --- IFDVT

55 Farmakomekanik trombolisis sadece DT drip teknik uygulanan hastalara göre venöz kapak fonksiyonlarını daha mı olumsuz etkiler ? SORU? CDT Vs. PMT – Kapak Fonksiyonu –

56 Sonuçlar 1.PMT venöz kapak fonksiyonları üzerine ek yan etkisi yoktur 2.Beklenmedik şekilde başarılı lizisi takiben venöz reflü daha sıktır 3.Beklenmedik şekilde kontrlateral bacakta (etkilenmeyen) reflü oranı daha yüksektir 1.PMT venöz kapak fonksiyonları üzerine ek yan etkisi yoktur 2.Beklenmedik şekilde başarılı lizisi takiben venöz reflü daha sıktır 3.Beklenmedik şekilde kontrlateral bacakta (etkilenmeyen) reflü oranı daha yüksektir CDT Vs. PMT Vogel D et al Am Venous Forum 2011 Vogel D et al Am Venous Forum 2011

57 Gözlem Reküren DVT… … literature bildirilenden daha azdır. Reküren DVT… … literature bildirilenden daha azdır. Trombüs Çıkarılmasında Kateter kullanımı Soru? Başarılı CDT/PMT reküren DVT’yi azaltır mı?

58 75 Hasta 35 aylık takip ( 1 – 144 Ay) Rekürens = 7 (%9) 75 Hasta 35 aylık takip ( 1 – 144 Ay) Rekürens = 7 (%9) İFDVT Lizis Sonrası Overall Sonuçlar Aziz F et al Am Venous Forum 2011 Aziz F et al Am Venous Forum 2011

59 > 50% Residüel Trombüs ≤ 50% Residüel Trombüs 75 Hasta (Ortalama takip 35 ay) Gruplar Rekürrens %5 (3/67) Rekürrens %38 (3/8) Sonuçlar p= Aziz F et al Am Venous Forum 2011 Aziz F et al Am Venous Forum 2011

60 Sonuçlar Trombüs Çıkarılmasında Kateter Kullanımı İFDVT Efektif (tercih edilen) PTS azaltır QOL iyileştirir PMT daha hızlı/etkin PMT kapak fonksiyonlarını etkilemez Başarılı lizis rekürrensi azaltır İFDVT Efektif (tercih edilen) PTS azaltır QOL iyileştirir PMT daha hızlı/etkin PMT kapak fonksiyonlarını etkilemez Başarılı lizis rekürrensi azaltır

61 61 SONUÇ Hastaların erken dönemde yakalanması Etkin, güvenli, kalıcı tedavi gerekli Halen mevcut tedavi modaliteleri gelişme ve randomize çalışma gerektiriyor Yasal ve ekonomik sorunların aşılması Kılavuz bilgilerinin ortak konsensusa bağlanabilmesi


"1 Akut İliofemoral Derin Ven Trombozunda Medikal ve Cerrahi Tedavi Dr. Mehmet Ali Özatik." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları