Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

YENİDOĞANDA PARENTERAL BESLENME Prof. Dr. Mehmet Satar Çukurova Üniversitesi, Neonatoloji BD Adana

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "YENİDOĞANDA PARENTERAL BESLENME Prof. Dr. Mehmet Satar Çukurova Üniversitesi, Neonatoloji BD Adana"— Sunum transkripti:

1 YENİDOĞANDA PARENTERAL BESLENME Prof. Dr. Mehmet Satar Çukurova Üniversitesi, Neonatoloji BD Adana

2 Parenteral beslenme Amaç: Amaç: Pozitif nitrojen balansını sağlamak için yeterli enerji ve nitrojenin sağlanmasıdır Pozitif nitrojen balansını sağlamak için yeterli enerji ve nitrojenin sağlanmasıdır

3 Kalori öncelikle karbonhidrat ve yağlardan sağlanır Kalori öncelikle karbonhidrat ve yağlardan sağlanır Doku büyümesi ve protein döngüsü için protein de verilmelidir Doku büyümesi ve protein döngüsü için protein de verilmelidir

4 Prematürelerde enerji tüketimi ~50-60 kcal/kg/gün’dür Prematürelerde enerji tüketimi ~50-60 kcal/kg/gün’dür Ancak ventilatörde olan bir bebek gibi stresli bir durumda olan bir bebekte gerçek gereksinim tam bilinmiyor Ancak ventilatörde olan bir bebek gibi stresli bir durumda olan bir bebekte gerçek gereksinim tam bilinmiyor

5 Termal stres gereksinimi ~ %3.5 arttırırken, ventilatördeki bebeğin gereksinimi %100 artmış olabilir Termal stres gereksinimi ~ %3.5 arttırırken, ventilatördeki bebeğin gereksinimi %100 artmış olabilir Prematürelerde büyümenin maliyeti 5 kkal/kg’dır Prematürelerde büyümenin maliyeti 5 kkal/kg’dır

6 3.TM’deki günlük 14 gr/kg kilo artışını sağlamak için ek 70 kkal/kg verilmesi gerektiği söylense de yeterli nitrojen sağlandığında 80 kkal/kg/gün enerjinin benzer büyümeyi sağladığı gösterilmiştir 3.TM’deki günlük 14 gr/kg kilo artışını sağlamak için ek 70 kkal/kg verilmesi gerektiği söylense de yeterli nitrojen sağlandığında 80 kkal/kg/gün enerjinin benzer büyümeyi sağladığı gösterilmiştir

7 Sonuç olarak: tüketilen enerji için kkal/kg/gün tüketilen enerji için kkal/kg/gün büyüme için kkal/kg/gün yeterlidir büyüme için kkal/kg/gün yeterlidir

8 Parenteral verilmesi gereken enerji miktarı enteral verilmesi gerekenden düşüktür, çünkü Enteral beslenme sırasında gayta ile enerji kaybı vardır Enteral beslenme sırasında gayta ile enerji kaybı vardır Ancak eldeki veriler sağlıklı ELBW bebeklerden elde edilen veriler olup, hasta ELBW bebeklerin gereksinim duyduğu enerjinin daha fazla olabileceği unutulmamalıdır Ancak eldeki veriler sağlıklı ELBW bebeklerden elde edilen veriler olup, hasta ELBW bebeklerin gereksinim duyduğu enerjinin daha fazla olabileceği unutulmamalıdır

9 İntravenöz karbonhidrat gereksinimi Fetüste glikoneogenez ve glikojenolizin önemi çok azdır Fetüste glikoneogenez ve glikojenolizin önemi çok azdır İnsulin sekresyonunun az olması, insulin reseptör yoğunluğunun az olması ve rölatif glukagon direnci nedeni ile inutero glikojen birikimi olur İnsulin sekresyonunun az olması, insulin reseptör yoğunluğunun az olması ve rölatif glukagon direnci nedeni ile inutero glikojen birikimi olur

10 İntravenöz karbonhidrat gereksinimi Gestasyonun sonuna doğru kahverengi yağ dokusu ve glikojen depoları artar Gestasyonun sonuna doğru kahverengi yağ dokusu ve glikojen depoları artar Doğumdan sonra glukagon, epinefrin ve NE artar; insulin azalır; hepatik glikoz salınımı artar Doğumdan sonra glukagon, epinefrin ve NE artar; insulin azalır; hepatik glikoz salınımı artar Glikojen depoları ancak birkaç saat etkili oldukları için glikoneogenezin başlaması çok önemlidir Glikojen depoları ancak birkaç saat etkili oldukları için glikoneogenezin başlaması çok önemlidir

11 İntravenöz karbonhidrat gereksinimi Prematür ve matür bebeklerin glikoz yıkım oranları hesaplandığında Prematür ve matür bebeklerin glikoz yıkım oranları hesaplandığında prematürelerin dakikada mg/kg prematürelerin dakikada mg/kg matür bebeklerin ise 3-5 mg/kg glikoz yıkabildiği gösterilmiştir. matür bebeklerin ise 3-5 mg/kg glikoz yıkabildiği gösterilmiştir. PM’lerdeki bu fazla yıkımın vücud ağırlıklarına göre nöral dokularının ve beyinlerinin daha fazla oluşu ve yağ dokusunun azlığı nedeni ile olduğu düşünülmektedir PM’lerdeki bu fazla yıkımın vücud ağırlıklarına göre nöral dokularının ve beyinlerinin daha fazla oluşu ve yağ dokusunun azlığı nedeni ile olduğu düşünülmektedir

12 İntravenöz karbonhidrat gereksinimi Prematürelerde glikoz yıkımı fazla, stres (RDS, hipotermi, hipoksi vb.) fazla olduğu için glikoz bir an önce başlanmalıdır Prematürelerde glikoz yıkımı fazla, stres (RDS, hipotermi, hipoksi vb.) fazla olduğu için glikoz bir an önce başlanmalıdır ELBW’ler ilk günlerde hiperglisemiye daha duyarlı olmalarına karşın glikoz verildiğinde glikoz üretimlerinin azaldığı gösterilmiştir. ELBW’ler ilk günlerde hiperglisemiye daha duyarlı olmalarına karşın glikoz verildiğinde glikoz üretimlerinin azaldığı gösterilmiştir.

13 İntravenöz karbonhidrat gereksinimi 9 mg/kg/dk glikoz verilen ELBW bebeklerde glikoz üretiminin 0’a düştüğü gösterilmiştir 9 mg/kg/dk glikoz verilen ELBW bebeklerde glikoz üretiminin 0’a düştüğü gösterilmiştir Hertz De et al. J Clin Invest 1993; 92: 1752 Hertz De et al. J Clin Invest 1993; 92: 1752 Prematürede 6 mg/kg/dk’dan başlayıp mg/kg/dk’a dek çıkmak enerji verilmesi açısından mantıklı görünmektedir Prematürede 6 mg/kg/dk’dan başlayıp mg/kg/dk’a dek çıkmak enerji verilmesi açısından mantıklı görünmektedir

14 İntravenöz karbonhidrat gereksinimi Hipoglisemi:  40 mg/kg Hipoglisemi:  40 mg/kg Hiperglisemi: >150 mg/kg kabul edilebilir Hiperglisemi: >150 mg/kg kabul edilebilir Her 18 mg/dl glc artışı osmolaritede 1 mmol/L artış yaratmaktadır Her 18 mg/dl glc artışı osmolaritede 1 mmol/L artış yaratmaktadır Hiperglisemiden (ve > 300 mmol/L osmolariteden) kaçınılmalıdır Hiperglisemiden (ve > 300 mmol/L osmolariteden) kaçınılmalıdır Lipidler yüksek konsantrasyonda verilirlerse plazma glc’u artar (ancak yüksek lipid kullanılmıyor) Lipidler yüksek konsantrasyonda verilirlerse plazma glc’u artar (ancak yüksek lipid kullanılmıyor) Plazma glc  200 mg/dl ise tedavi gerekmez Plazma glc  200 mg/dl ise tedavi gerekmez

15 Hiperglisemide U/kg/st insulin verilebilir Hiperglisemide U/kg/st insulin verilebilir Bazı yazarlar büyümeyi sağlamak için insulin verilmesini önermişlerdir Bazı yazarlar büyümeyi sağlamak için insulin verilmesini önermişlerdir İnsulin hiperglisemiyi tedavi ediyor, kalori alımının artışını sağlıyor (Binder ND et al. J Pediatr 1989; 114: 273) İnsulin hiperglisemiyi tedavi ediyor, kalori alımının artışını sağlıyor (Binder ND et al. J Pediatr 1989; 114: 273) Bu bebekler daha iyi büyüyor (Collins JW et al. J Pediatr 1991; 118: 921) Bu bebekler daha iyi büyüyor (Collins JW et al. J Pediatr 1991; 118: 921) Ancak hiperinsulinemik öglisemik bebeklerde laktik asidoz ve metabolik asidoz görülebilmektedir (Poindexter BB et al. J Pediatr 1998; 132: 984) Ancak hiperinsulinemik öglisemik bebeklerde laktik asidoz ve metabolik asidoz görülebilmektedir (Poindexter BB et al. J Pediatr 1998; 132: 984)

16 İntravenöz aminoasid gereksinimi Büyümede protein çok önemlidir Büyümede protein çok önemlidir 26 haftalık prematürede g/kg/gün protein yıkımı var 26 haftalık prematürede g/kg/gün protein yıkımı var Aynı haftada bir fetüse plasentadan 3.5 g/kg/gün aa geçişi var Aynı haftada bir fetüse plasentadan 3.5 g/kg/gün aa geçişi var Bebeğe sadece glikoz sağlanıp protein verilmiyorsa günde 1.2 g protein kaybeder (endojen proteinin %1-2’si) Bebeğe sadece glikoz sağlanıp protein verilmiyorsa günde 1.2 g protein kaybeder (endojen proteinin %1-2’si) İlk günlerde az kalori verilse bile protein veriliyorsa bu kayıp önlenebiliyor İlk günlerde az kalori verilse bile protein veriliyorsa bu kayıp önlenebiliyor

17 Fetüs 28. haftada ~350 mg/kg/gün nitrojen biriktirebilir (term bebekte 150 mg/kg/gün) Fetüs 28. haftada ~350 mg/kg/gün nitrojen biriktirebilir (term bebekte 150 mg/kg/gün) Postnatal dönemde hf.lık bebekte 180 mg/kg/gün iken term bebekte 120 mg/kg/gün’dür Postnatal dönemde hf.lık bebekte 180 mg/kg/gün iken term bebekte 120 mg/kg/gün’dür Postnatal dönemde protein gereksinimi Postnatal dönemde protein gereksinimi prematürede : g/kg/gün prematürede : g/kg/gün matür bebekte: g/kg/gün matür bebekte: g/kg/gün gereksinim GY azaldıkça artar gereksinim GY azaldıkça artar

18 Parenteral aa ne zaman başlanmalıdır? 1.5 g/kg/gün aa ilk gün başlandığında protein sentezi artar 1.5 g/kg/gün aa ilk gün başlandığında protein sentezi artar Rivera A et al. Pediatr Res 1993; 106: 33 Rivera A et al. Pediatr Res 1993; 106: 33 Sadece %10 glc verilenlerde 1.5 g/kg/gün protein kaybı varken; 2.5 g/kg/gün protein verilenlerde 0.5 g/kg/gün pozitif balans olduğu görülmüştür Sadece %10 glc verilenlerde 1.5 g/kg/gün protein kaybı varken; 2.5 g/kg/gün protein verilenlerde 0.5 g/kg/gün pozitif balans olduğu görülmüştür Denne SC et al. J Clin Invest 1996; 97: 746 Denne SC et al. J Clin Invest 1996; 97: 746

19 Doğumda 3 g/kg/gün protein verilen grup 1g/kg/gün protein alan grup ile karşılaştırıldığında yüksek protein alan grupta daha fazla protein birikimi gösterilmiştir Doğumda 3 g/kg/gün protein verilen grup 1g/kg/gün protein alan grup ile karşılaştırıldığında yüksek protein alan grupta daha fazla protein birikimi gösterilmiştir Thureen PJ et al. Pediatr Res 2003; 53: 24 Thureen PJ et al. Pediatr Res 2003; 53: 24

20 Aminoasid ne zaman başlanmalı? İlk gün aa başlanan grupta amonyak, kan aa ve BUN düzeyleri farklı bulunmamıştır İlk gün aa başlanan grupta amonyak, kan aa ve BUN düzeyleri farklı bulunmamıştır Rivera A et al. Pediatr Res 1993; 33: 106 Rivera A et al. Pediatr Res 1993; 33: 106

21 Aminoasid ne miktarda başlanmalı? İlk gün 3 g/kg/gün protein başlanan grup ile 1 g/kg/gün başlanan grup arasında BUN, plazma a düzeyleri arasında bir farklılık bulunmamıştır İlk gün 3 g/kg/gün protein başlanan grup ile 1 g/kg/gün başlanan grup arasında BUN, plazma a düzeyleri arasında bir farklılık bulunmamıştır Paisley JE et al. Pediatr Res 2000; 47: 293A Paisley JE et al. Pediatr Res 2000; 47: 293A Thureen PJ et al. Pediatr Res 2003; 53: 24 Thureen PJ et al. Pediatr Res 2003; 53: 24 Prematürelerde aa döngüsü (turnover) ve oksidasyonu daha fazla olduğu için üre oluşumu daha fazladır (etkili yıkım) Prematürelerde aa döngüsü (turnover) ve oksidasyonu daha fazla olduğu için üre oluşumu daha fazladır (etkili yıkım)

22 İnsulin arjinin ve lösin aa ile daha fazla uyarılır hiperglisemi önlenmiş olur İnsulin arjinin ve lösin aa ile daha fazla uyarılır hiperglisemi önlenmiş olur Yeterli enerjinin verilmesi çok önemlidir Yeterli enerjinin verilmesi çok önemlidir kkal/kg/gün enerji verildiğinde nitrojen birikimi artmaktadır kkal/kg/gün enerji verildiğinde nitrojen birikimi artmaktadır

23 50 kkal/kg/gün enerji alan bebeklerde 50 kkal/kg/gün enerji alan bebeklerde 3 gr/kg/gün aa 3 gr/kg/gün aa 4 gr/kg/gün aa alan grup karşılaştırıldı 4 gr/kg/gün aa alan grup karşılaştırıldı Pozitif nitrojen balansı gözlenmedi Pozitif nitrojen balansı gözlenmedi Enerji 80 kkal/kg/gün’e çıkıldığında; aa verilmesi de 2’den 3 gr/kg/gün’e arttırıldığında pozitif balans sağlandı Enerji 80 kkal/kg/gün’e çıkıldığında; aa verilmesi de 2’den 3 gr/kg/gün’e arttırıldığında pozitif balans sağlandı Ayrıca aa miktarının 4 gr/kg/gün’e çıkılması sonucu değiştirmedi Ayrıca aa miktarının 4 gr/kg/gün’e çıkılması sonucu değiştirmedi Zilotkin SH et al. J Pediatr 1981; 99: 115

24 Sonuç olarak Sonuç olarak Prematürelerde gr/kg/gün (ELBW’de daha yüksek) protein verilmesi uygundur Prematürelerde gr/kg/gün (ELBW’de daha yüksek) protein verilmesi uygundur Protein ilk gün yüksek düzeyde başlanmalıdır Protein ilk gün yüksek düzeyde başlanmalıdır Sepsis, hipoksi, cerrahi, deksametazon kullanımı…gibi durumlarda protein gereksinimi artmaktadır Sepsis, hipoksi, cerrahi, deksametazon kullanımı…gibi durumlarda protein gereksinimi artmaktadır

25 Parenteral kullanılan aa solusyonları uygun mu? 3.jenerasyon aa solusyonları: 3.jenerasyon aa solusyonları: Aminosyn-PF Aminosyn-PF Premasol Premasol Primene Primene TrophAmine TrophAmine

26 İdeali nedir? Kord kanı düzeyleri mi? Kord kanı düzeyleri mi? Sağlıklı, AS ile beslenen term bebeklerin kan aa düzeyleri? Sağlıklı, AS ile beslenen term bebeklerin kan aa düzeyleri? Prematüreler için uygun mudur? Prematüreler için uygun mudur?

27 Sistein, tirozin, arjinin, glisin ve histidin Prematüreler için esansiyel kabul edilir Sistein, tirozin, arjinin, glisin ve histidin Prematüreler için esansiyel kabul edilir Solusyonlarda stabil olmadığı için sistein tümünde yetersiz Solusyonlarda stabil olmadığı için sistein tümünde yetersiz TrophAmine’de N-asetil sistein var ancak biyoyararlanımı düşük TrophAmine’de N-asetil sistein var ancak biyoyararlanımı düşük Taurin bir çok aa sol.da anne sütündekinden birkaç kat fazla. Kolestaza neden olabilir Taurin bir çok aa sol.da anne sütündekinden birkaç kat fazla. Kolestaza neden olabilir

28 Glutamin aa sol.da henüz yok, solusyonlarda stabil değil Glutamin aa sol.da henüz yok, solusyonlarda stabil değil Glutaminin hayvanlarda ince barsak mukozası ve düz kaslarda atrofiyi önlediği gösterilmiştir Glutaminin hayvanlarda ince barsak mukozası ve düz kaslarda atrofiyi önlediği gösterilmiştir

29 Çok merkezli, randomize bir çalışmada p.e.glutaminin ELBW bebeklerde geç başlangıçlı sepsisi, NEK’i ve mortaliteyi azaltmadığı gösterilmiştir Çok merkezli, randomize bir çalışmada p.e.glutaminin ELBW bebeklerde geç başlangıçlı sepsisi, NEK’i ve mortaliteyi azaltmadığı gösterilmiştir Poindexter BB. Pediatrics 2004; 113: Poindexter BB. Pediatrics 2004; 113: 1209.

30 Intravenöz lipid gereksinimi ve lipid solusyonları IV lipid, hem esansiyel yağ asidi kaybı hem de non- protein enerji kaynağının azalmaması için eklenmelidir IV lipid, hem esansiyel yağ asidi kaybı hem de non- protein enerji kaynağının azalmaması için eklenmelidir Lipid solusyonları nötral TG, yumurta sarısı fosfolipidleri, gliserol içerir; bazısı soya yağı (intralipid); bazısı soya yağı ve ayçiçek (Liposyn II), bazısı soya ve zeytin yağı (Clinoleic) içerir Lipid solusyonları nötral TG, yumurta sarısı fosfolipidleri, gliserol içerir; bazısı soya yağı (intralipid); bazısı soya yağı ve ayçiçek (Liposyn II), bazısı soya ve zeytin yağı (Clinoleic) içerir Hepsi Anne sütü lipid profilinden farklıdır Hepsi Anne sütü lipid profilinden farklıdır

31 Lipid partikülleri endojen üretilen şilomikronlara benzer yapıdadır ve lipoprotein lipaz (LP) ile temizlenir Lipid partikülleri endojen üretilen şilomikronlara benzer yapıdadır ve lipoprotein lipaz (LP) ile temizlenir LP aktivitesi 28 hf.dan küçük bebeklerde daha az LP aktivitesi 28 hf.dan küçük bebeklerde daha az Heparin LP aktivitesini arttırıyor ancak rutinde kullanımı önerilmiyor Heparin LP aktivitesini arttırıyor ancak rutinde kullanımı önerilmiyor

32 Linoleik ve linolenik asitler esansiyeldir ve ilk 3 gün içinde lipid başlanmazsa esansiyel yağ asitleri azalır Linoleik ve linolenik asitler esansiyeldir ve ilk 3 gün içinde lipid başlanmazsa esansiyel yağ asitleri azalır İlk günden g/kg/gün lipid başlanırsa bu eksiklik olmaz, 3 gün içinde 3.5 g/kg/gün’e arttırılır İlk günden g/kg/gün lipid başlanırsa bu eksiklik olmaz, 3 gün içinde 3.5 g/kg/gün’e arttırılır

33 %10, 20 ve 30’luk solusyonlar var %10, 20 ve 30’luk solusyonlar var %20’lik olanda fosfolipid/TG oranı ve lipozomal içerik daha az; bu nedenle plazma TG, kolesterol ve fosfolipd konsantrasyonu daha az %20’lik olanda fosfolipid/TG oranı ve lipozomal içerik daha az; bu nedenle plazma TG, kolesterol ve fosfolipd konsantrasyonu daha az %20’lik tercih edilmelidir %20’lik tercih edilmelidir Takipte TG düzeyi mg/dl arasında tutulmalı Takipte TG düzeyi mg/dl arasında tutulmalı

34 Karnitin eklenmeli mi? Karnitin LCFA’nın miyokard membranından geçişini sağlar Karnitin LCFA’nın miyokard membranından geçişini sağlar PEN ile beslenen prematürelerde karnitin düzeyi düşüktür, ancak klinik önemi belirsiz PEN ile beslenen prematürelerde karnitin düzeyi düşüktür, ancak klinik önemi belirsiz Metaanaliz çalışmalarında ketogenez, lipid yıkımı ve kilo alımı üzerine etkisi gösterilememiş Metaanaliz çalışmalarında ketogenez, lipid yıkımı ve kilo alımı üzerine etkisi gösterilememiş

35 Hiperbilirubinemide lipid kesilmeli midir? Kesilmemesi önerilmekte Kesilmemesi önerilmekte

36 Lipid ne kadar sürede verilmelidir? Eğer 24 saatte verilirse klirens daha iyidir Eğer 24 saatte verilirse klirens daha iyidir Saatte 0.25 g/kg’dan fazla verilirse pO2 düşüklüğüne neden olabilir Saatte 0.25 g/kg’dan fazla verilirse pO2 düşüklüğüne neden olabilir Işık/FT lipid peroksidasyonuna neden olabilir (ancak multivitamin daha fazla LP’e neden oluyor) Işık/FT lipid peroksidasyonuna neden olabilir (ancak multivitamin daha fazla LP’e neden oluyor)

37 Elektrolitler, eser elementler, vitaminler İlk 3 gün Na desteği gerekmeyebilir İlk 3 gün Na desteği gerekmeyebilir 2-4 mEq/kg Na yeterli (ELBW’de daha fazla gerekebilir) 2-4 mEq/kg Na yeterli (ELBW’de daha fazla gerekebilir) Cl en az 1 mEq/dl verilmelidir Cl en az 1 mEq/dl verilmelidir Asidoz için NaHCO3 ve sodyum asetat verilecekse Cl desteği unutulmamalı Asidoz için NaHCO3 ve sodyum asetat verilecekse Cl desteği unutulmamalı K değerine bakıldıktan sonra eklenmeli K değerine bakıldıktan sonra eklenmeli

38 Elektrolitler, eser elementler, vitaminler Ca-P eklenmesi çözünürlükleri iyi olmadığı için sorunlu Ca-P eklenmesi çözünürlükleri iyi olmadığı için sorunlu Isı, aa tipi, konsantrasyon, glc konsantrasyonu, pH, Ca/P oranı, lipid varlığına bağlı olarak çözünürlükleri değişir Isı, aa tipi, konsantrasyon, glc konsantrasyonu, pH, Ca/P oranı, lipid varlığına bağlı olarak çözünürlükleri değişir mg/dl Ca, mg/dl P eklenmesi yeterli mg/dl Ca, mg/dl P eklenmesi yeterli Ca/P 1.7 olması kemik mineralizasyonu için uygun Ca/P 1.7 olması kemik mineralizasyonu için uygun

39 Elektrolitler, eser elementler, vitaminler Mg mg/kg/gün eklenmesi önemlidir Mg mg/kg/gün eklenmesi önemlidir Çinko term bebeklere 250  g/kg; prematürelere 400  g/kg mutlaka verilmelidir Çinko term bebeklere 250  g/kg; prematürelere 400  g/kg mutlaka verilmelidir 2 haftadan sonra selenyum eklenmelidir 2 haftadan sonra selenyum eklenmelidir Kolestaz varsa bakır ve manganez çıkarılmalıdır Kolestaz varsa bakır ve manganez çıkarılmalıdır Böbrek yetersizliği varsa krom ve selenyum dozu azaltılmalıdır Böbrek yetersizliği varsa krom ve selenyum dozu azaltılmalıdır

40 Türkiye’deki eser element preperatı

41 Elektrolitler, eser elementler, vitaminler Multivitamin prematürelere 2 ml/kg (en fazla 5 ml); matür bebeklere 5 ml verilmeli Multivitamin prematürelere 2 ml/kg (en fazla 5 ml); matür bebeklere 5 ml verilmeli Bu dozlarda önerilenden fazla B vitamini ve daha az A vitamini içermekte Bu dozlarda önerilenden fazla B vitamini ve daha az A vitamini içermekte Bizim servisteki vitamin yazılacak Bizim servisteki vitamin yazılacak

42 Komplikasyonlar Elektrolit dengesizliği Elektrolit dengesizliği Hipo/hiperglisemi Hipo/hiperglisemi Hipo/hiperkalsemi Hipo/hiperkalsemi Hipofosfatemi Hipofosfatemi Kolestazı Kolestazı Damar yoluna ait problemler Damar yoluna ait problemler Enfeksiyon Enfeksiyon


"YENİDOĞANDA PARENTERAL BESLENME Prof. Dr. Mehmet Satar Çukurova Üniversitesi, Neonatoloji BD Adana" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları