Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Prof.Dr.Melek TULUNAY Sepsiste Tedavi. Koroner-dışı YBÜ’lerinde en önemli ölüm nedenidir Mortalitesi ortalama: %30-50 Son 20 yılda mortalitesinde azalma.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Prof.Dr.Melek TULUNAY Sepsiste Tedavi. Koroner-dışı YBÜ’lerinde en önemli ölüm nedenidir Mortalitesi ortalama: %30-50 Son 20 yılda mortalitesinde azalma."— Sunum transkripti:

1 Prof.Dr.Melek TULUNAY Sepsiste Tedavi

2 Koroner-dışı YBÜ’lerinde en önemli ölüm nedenidir Mortalitesi ortalama: %30-50 Son 20 yılda mortalitesinde azalma olmamıştır İnsidansının artacağı düşünülmektedir İnfeksiyona bağlı ölümlerin 3. nedenidir SONUÇ: İnsidans ve mortaliteyi azaltacak yeni stratejilere gereksinim vardır Angus DC. Crit Care Med 2001:29:1303 NatansonC.Crit Care Med 1998;26:1927 Parillo JE. Ann Intern Med 1990 ;113:227 Bone RC. Cherst 1992; 101:594 Ciddi Sepsis: Hala önemli bir sağlık sorunudur

3 Sepsisin Spesifik Tedavisi Oldukça Sınırlıdır  Potent antiinfektif ajanlar  Agressif sıvı tedavisi  Vazopressörler  Mekanik ventilasyon  Destekleyici tedaviler (hemodializ, HDF, cerrahi)  Diğer: AT, GCSF, NO inhibitörleri, antisitokin tedavi, doku faktör yolu inhibitörleri MORTALİTEYİ AZALTAMAMIŞTIR Lee WL. Intensive Care Med 1999;26:1701 Kanji S. Pharmacotherapi 2001:21:1389 Arndt P. Intensive Care Med 2001;27(suppl.):104

4 Sepsis tedavisinde altın standart hala standart tedavidir Spesifik Tedavi: Erken antibiyoterapi Destekleyici Tedavi: – Hemodinamik destek (sıvı+vazopressör/inotrop) – Solunum desteği Fenton KE. Advances in Sepsis 2004;3:75

5 Spesifik Tedaviler - Antimikrobiyal tedavi Derece E, D - Aktive protein C(drotrecogin alfa) Derece B Destekleyici Tedaviler - Erken hedefe yönelik tedavi Derece B - Adrenal replasman tedavisi Derece C - Glisemi kontrolü Derece D - Koruyucu ventilasyon (Düşük TV) Derece B - Vazopressör/inotrop - Renal replasman tedavisi Fenton KB. Advances in Sepsis 2003;3:75-78 Dellinger RP Crit Care Med 2004, 32: Sepsiste Kanıta Dayalı Tedavi

6 Antimikrobiyal tedavi Uygun ve erken antibiyoterapi mortaliteyi azaltır Geniş spektrumlu ABT’nin yaygın kullanılması dirençli MO’ların doğmasına yol açar Kollef MH. Chest 1999;115:462 Ibrahım EH. Chest 2000;118:146

7 IV antibiyoterapi: tanının ilk saati içinde, kültürlerin alınmasından sonra Ampirik antibiyoterapi: olası patojenleri (bakteriyel veya fungal) kapatacak –Penetrasyonu iyi bir veya daha fazla ajanla –Toplum ve hastanedeki duyarlılık paternine göre yapılmalı –MO ve duyarlılığı saptanıncaya kadar geniş spektrumlu antibiyotiğe devam edilmelidir Kreger BE. Am J Med 1980;68: Ibrahim EH. Chest 2000;118: Ibrahim EH. Chest 2000;118: Hatala R. Ann Intern Med 1996; Antibiyotik Tedavisi Derece E Derece D Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

8  Tedavi, saat sonra yeniden değerlendirilmelidir  ABT Süresi: 7-10 gün, yanıta göreyönlendirilmelidir  Klinik sendrom infeksiyon dışı nedene bağlı ise ABT kesilmelidir Antibiyotik Tedavisi (devamı) Derecee E Derece E Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: Ali MZ. Clin Infect Dis 1997;24:

9 Rekombinant insan Active protein C* Plasebo Drotrecogin alfa (active) Mutlak Risk Azalması = 6.1% PROWESS 28-günlük Mortalite – Yüksek Ölüm Riski Olan Hastalar* APACHE II  25 * APACHE II  25 Mortalite Oranı *rhAPC, drotrecogin alfa (activate)’dir Bernard GR. N Eng J Med:2001;344:699

10 Ölüm riski yüksek olan hastalarda: APACHE II score  25, veya Sepsise bağlı MODS veya Septik şok veya Sepsise bağlı ARDS APC’ye, ölüm riskinin yüksek olduğu saptanır saptanmaz başlanmalıdır APC kullanımı için mutlak veya göreceli kontrendikasyon olmamalıdır Rekombinant insan Active Protein C (SSC kılavuzu önerisi) Derece B Bernard GR. N Eng J Med 2001;344: Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

11 Erken Hedefe Yönelik Tedavi Yeni tedaviler içinde en çok sağkalım faydası olan tedavi YB’da normal-supranormal hemodinamik stratejileri: Tedaviye geç başlandığından başarısız

12 Erken Hedefe Yönelik Tedavi  İlk 6 saat içinde tedavinin amacı: EHYT Derece B - SVB 8-12 mm Hg (12-15 –MV yapılan hastalarda) - OAB ≥ 65 mm Hg (sıvı + vazokonstriktör) - İdrar miktarı ≥ 0.5 mL/kg/saat - ScvO 2 veya SvO 2 ≥ 70%; İlk 6 saatte sıvı resüsitasyonu ile bu hedefe erişilemezse : -Hematokrit ≥ 30% olana kadar eritrosit transfüzyonu ve/veya - Dobutamin (maksimum 20 mcg/kg/dak) Rivers E. N Engl J Med 2001;345: Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

13 46.5%46.5% 30.5% Standard Tedavi n=133 EHYT n=130 P = 0.01* *Temel farklılık ani KV kollapsta idi, MODS‘da değildi ST %21, EGDT’de %10.3; ST %21.8, EGDT % günlük Mortalite Rivers E. N Engl J Med 2001;345: Erken Hedefe-Yönelik Tedavinin Sonuçları

14 Sıvı resüsitasyonu ile yeterli kan basıncı ve organ perfüzyonu sağlanamayanlarda vazopressör tedaviye başlanmalıdır Sıvı resüsitasyonu sırasında yaşamı-tehdit eden hipotansiyonu olanlarda hipovolemi henüz düzeltilmemiş olsa da vazopressör tedavi uygulanmalıdır LeDoux D. Crit Care Med 2000;28: Regnier B. Intensive Care Med 1977;3: Martin C. Chest 1993;103: Martin C. Chest 1993;103: Martin C. Crit Care Med 2000;28: Martin C. Crit Care Med 2000;28: DeBacker D. Crit Care Med 2003;31: DeBacker D. Crit Care Med 2003;31: Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: Vazopressör ve İnotropik Tedavi Derece E Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

15 Vazopressörler (devamı) Septik şokta hipotansiyonun düzeltilmesinde ilk seçilecek ajan norepinefrin veya dopamindir Norepinefrin daha güçlüdür ve hipotansiyonun düzeltilmesinde daha etkin olabilir Dopamine özellikle sistolik fonksiyonu tehlikede olan hastalarda faydalı olabilir. Daha fazla takikardi yapar ve daha aritmojenik olabilir Derece D LeDoux D. Crit Care Med 2000;28: LeDoux D. Crit Care Med 2000;28: Regnier B. Intensive Care Med 1977;3:47-53.Regnier B. Intensive Care Med 1977;3: Martin C. Chest 1993;103: Martin C. Chest 1993;103: Martin C. Crit Care Med 2000;28: Martin C. Crit Care Med 2000;28: DeBacker D. Crit Care Med 2003;31: DeBacker D. Crit Care Med 2003;31: Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

16 Ciddi sepsiste böbreğin korunması için düşük dozda dopamin kullanılmamalıdır Refraktör şoku olanlarda vasopressin: İnfüzyon hızı erişkinlerde: ünite/dk’dır Atım hacmini (SV) azaltabilir Vazopressörler (devamı) Derece B Derece E Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: Hollenberg SM. Crit Care Med 1999; 27: Bellomo R. Lancet 2000; 356: Bellomo R. Lancet 2000; 356: Kellum J. Crti Care Med 2001; 29:

17 Düşük kalp debisi olanlarda dobutamin kullanılabilir Hipotansiyon varsa vazopressör tedavi ile kombine edilmelidir Supranormal oksijen sunumu politikası uygulanmamalıdır İnotropik Tedavi Derece E Derece A Gattinoni L. N Eng J Med 1995;333: Hayes MA. N Eng J Med 1994;330: Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

18 Septik şokta düşük-doz kortikosteroid Rölatif adrenal yetmezlik veya glukokortikoid reseptör rezistansına sık rastlanır Adrenal yetmezlik mortali- teyi artırır Düşük doz steroid sonucu düzeltir Keh DH Yearbook of ICU Prigent H. Crit Care 2004;8:122 Cooper MS. N Eng J Med 2003;348:727 Annane D. JAMA 2002;288:862 Annane D. JAMA 2000;283:138 Marik PE. Chest 2002;122:1784 Wood AJJ. N Eng J Med 1997;337:1285

19 Düşük-doz Steroidler Plasebo Rölatif Adrenal Yetmezliği Olanlar (ACTH Test Non-responders) (77%) Rölatif Adrenal Yetmezliği Olmayanlar (ACTH Test Responders) (23%) P=0.04P=0.96 N=114N=36N=34N= günlük Mortalite Annane D. JAMA 2002;288 (7):868 Düşük doz kortikoterapi mortaliteyi azaltır Düşük-Doz Steroid: 28-günlük Mortalite

20 Am J Respir Crit Care Med. 2003;167: hasta Çalışma grubu: 100 mg hidrokortizon (yükleme + 10mg/saat, 3 gün,sonra 3 gün plasebo MAP, SVR’da artma, CI ve KH’da düşme Norepinefrine gereksiniminde azalma İnflamatuar (IL-6, 8,12) antiinflamatuar (TNF reseptör,IL 10, 14) mediatörlerde azalma Granülosit, monosit ve endotel aktivasyonunda azalma

21 Dijillali Annane. JAMA 2002;288: KORTİKOTERAPİ VAZOPRESSÖR UYGULAMA SÜRESİNİ AZALTIR

22 Yeterli sıvı resüsitasyonuna karşın, yeterli kan basıncı oluşturmak için vazopressör gerektiren hastalarda iv kortikoterapi yapılabilir mg/gün iv HİDROKORTİZON : sürekli infüzyon veya 3-4’e bölünmüş dozlarda, 7 gün Adrenal Replasman Tedavisi: Kortikoterapi Derece C Annane, D. JAMA, 2002; 288 (7): 868 Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

23 a. Yanıt verenlerin (Adr.yetmezliği olmayanlar) saptanması ve bunlarda tedavinin kesilmesi için 250 mcg ACTH stimülasyon testi kullanılabilir Yanıtı olanlar: ACTH uygulanmasından dk sonra, serum kortizolünde  9 mcg/dL artış gösterenler Kortikosteroid uygulamak için ACTH stimulation testinin sonucunu beklenmemelidir Şok düzeldikten sonra, steroid dozu azaltılabilir Tedavinin sonunda kortikosteroidler azaltılarak kesilebilir Hidrokortizon rejimine fludrokortizon ilave edilebilir Steroidler (devamı) Grade E Annane D. JAMA 2002;288:868 Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

24 Şok tedavisinde yüksek doz hidrokortizon (>300 mg/gün) kullanılmamalıdır Şok yoksa, kortikoterapi yapılmamalıdır Steroidler(devamı) Derece A Derece E Bone RC. N Engl J Med 1987; VA Systemic Sepsis Cooperative Study Group. N Engl J Med 1987;317: Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

25 Glisemi Kontrolü

26 Sıkı glisemi kontrolü Mortalitede azalma Morbiditede azalma Sepsiste %46 azalma >5 günden fazla YB gerektiren hastalarda YB gününde azalma Böbrek yetmezliği gelişmesinde azalma Daha az kritik hastalık polinöropatisi

27 En iyi sonuçlar kan glukozu mg/dL olduğunda alınır Kan şekerinin < 150 mg/dL olmasını sağlanmalıdır Glisemik kontrol stratejisi başlatıldığında tercihan enteral yolun kullanıldığı bir beslenme protokolü başlatılmalıdır Sürekli glukoz desteği sağlayarak hipoglisemi riski azaltılmalıdır Bu başlangıçta IV 5% veya 10%’luk dekstroz infüzyonu ve sonra tolere edilebiliyorsa tercihan enteral nütrisyon ile sağlanabilir Glisemi Kontrolü (SSK Önerisi) Van den Berghe G. N Engl J Med 2001;345:1359 Derece D Derece E Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

28 Mortalite* - Düşük - Geleneksel Tidal Volüme Düşük Tidal Volüm Geleneksel Tidal Volüm P=0.007 * eve taburculuktan önce ölüm ve asistans olmaksızın solunum Sepsise Bağlı Akut Akciğer Hasarı (ALI)/ARDS’de Mekanik Ventilasyon ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:

29 Yüksek plato basınçlarına (> 30 cm H 2 O ) yol açan yüksek tidal volümler ( > 6 ml/kg) den kaçınmalıdır. Plato basınçları ve TV azaltmak için gerekiyorsa hiperkapniye izin verilebilir (permisif hiperkapni) Ekspirasyon sonunda akciğer kollapsını önlemek için minimum miktarda pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP ) uygulanmalıdır Sepsise Bağlı Akut Akciğer Hasarı (ALI) /ARDS’de Mekanik Ventilasyon (SSK önerisi) ARDSNet. N Eng J Med 2000;342: Derece B Derece C Derece E Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

30 Yüksek FiO 2 veya plato basıncı gerektiren ve pozisyon değişikliklerinden etkilenmeyecek hastalarda pron pozisyon düşünülmelidir Kontrendike olmadıkça, VİP’nin önlenmesi için yatağın başı 45° yükseltilmelidir Weaning protokole göre yapılmalıdır Sepsise Bağlı Akut Akciğer Hasarı (ALI)/ARDS’de Mekanik Ventilasyon Drakulovic M. Lancet 1999;354: Drakulovic M. Lancet 1999;354: Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Ely EW. N Engl J Med 1996;335: Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Derece E Derece C Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: Derece A

31 Sürekli hemofiltrasyon hemodinamik olarak unstabil septik hastalarda sıvı dengesinin sağlanmasında daha kolay bir tedavi yöntemidir Renal Replasman Mehta RL. Kidney Int 2001;60: Kellum J. Intensive Care Med 2002;28: Derece B Akut böbrek yetmezliğinde (hemodinamik instabilite yoksa) sürekli venovenöz hemofiltrasyon ve intermittent hemodiyalizin birbirine eşdeğedir Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32:

32 Sonuç Sepsiste erken tanı ve tedavi yaşamsal öneme sahiptir Sağkalım faydası olan tedavilerin çoğu zaman duyarlıdır Tedavide altın standart hala erken tanı, erken antibiyoterapi, kaynak kontrolü ve destekleyici tedavidir Ölüm riski yüksek hastalarda rhAPC’nin sağkalımı arttırdığı saptanmıştır. Sağkalım faydası olan diğer destekleyici tedaviler ise EHYT, koruyucu ventilasyon, sıkı glukoz kontrolu ve septik şokta kortikoterapiyi içermektedir.


"Prof.Dr.Melek TULUNAY Sepsiste Tedavi. Koroner-dışı YBÜ’lerinde en önemli ölüm nedenidir Mortalitesi ortalama: %30-50 Son 20 yılda mortalitesinde azalma." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları