Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

OBSTETRİK ANESTEZİDE ZOR REJYONAL ANESTEZİ VE BAŞARISIZ REJYONAL ANESTEZİ YÖNETİMİ Prof. Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "OBSTETRİK ANESTEZİDE ZOR REJYONAL ANESTEZİ VE BAŞARISIZ REJYONAL ANESTEZİ YÖNETİMİ Prof. Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji."— Sunum transkripti:

1 OBSTETRİK ANESTEZİDE ZOR REJYONAL ANESTEZİ VE BAŞARISIZ REJYONAL ANESTEZİ YÖNETİMİ Prof. Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA

2 AKIŞ Tanım-insidans-mekanizma Başarısız Blok –Başarısız Spinal –Başarısız Epidural Probleme Dayalı Olgular –Başarısız blok yönetimi Önleme-Tedavi

3 ZOR REJYONAL BAŞARILIBLOK BAŞARISIZBLOK ZOR OLMAYAN REJYONAL

4 Başarısız lomber ponksiyon Pozisyon verme İğne girişi Adjuvanlar Yalancı başarılı lomber ponksiyon Solüsyon enjeksiyon hataları Doz seçimi Enjeksiyon solüsyonun kaybı Yanlış yere enjeksiyon Yetersiz intratekal dağılım Anatomik anormallik Solüsyonun densitesi Yetersiz ilaç etkisi İdentifikasyon hataları Kimyasal uyumsuzluk İnaktif lokal anestezik solüsyon Lokal anestezik direnci Başarısız yönetim Bloğun test edilmesi Kateter ve kombine teknikler

5 Hastaya ait nedenler Anatomik anormallik Yetersiz intratekal dağılım Obezite Anksiyete İlaca ait nedenler Solüsyonun densitesi Yetersiz ilaç etkisi Adjuvanlar Yetersiz intratekal dağılım Kimyasal uyumsuzluk İnaktif lokal anestezik solüsyon Lokal anestezik direnci Uygulayana ait nedenler Başarısız lomber ponksiyon Pozisyon verme İğne girişi Yalancı başarılı lomber ponksiyon Solüsyon enjeksiyon hataları Doz seçimi Enjeksiyon solüsyonun kaybı Yanlış yere enjeksiyon İdentifikasyon hataları Bloğun test edilmesi Başarısız yönetim

6 Yetersiz intratekal yayılım: hastaya ait Anatomik anormallikler (kifoz veya skolyoz) Yayılım aşırı mı, başarısız mı öngörülemez! Bariyerler Ligamentlerin oluşturduğu septalar lokal anestezik yayılımına dikey/yatay yönde engel Spinal stenoz İntratekal kemoterapi Spinal cerrahiye bağlı adhezyonlar

7 Yetersiz intratekal yayılım: ilaca ait Solüsyonun densitesiSolüsyonun densitesi Plain solüsyon vücut ısısında hipobarik Orta-lomber seviyeden verilen hiperbarik lokal anestezikle efektif anestezi Yetersiz ilaç etkisi Hedef sinirlere ulaşan ilaç inaktif/efektif değil

8 Yetersiz intratekal yayılım:ilaca ait Spinal lokal anestezik hataları çok nadir çünkü solüsyonlar enjeksiyona hazır Hep aynı tip enjektör hep aynı lokal anestezik için kullanılmalı Kimyasal uyumsuzluk 2 farklı farmasötik preparatın karıştırılması Genellikle lokal anestezikler birçok opioidle uyumlu, kloinidin vb adjuvanlar tam bilinmiyor!

9 Yetersiz intratekal yayılım:ilaca ait İnaktif lokal anestezik solüsyon Ester lokal anestezikler labil Isıyla sterilizasyon ve uzun süre saklama sonucu hidrolize uğrarlar Amidler ise daha stabil Lokal anestezik direnci Na kanal mutasyonu (ama tanımlanmamış!) Daha çok genel anestezi isteyen hastanın direnci olarak kabul edilmiş!

10 Bloğun test edilmesi Motor (Bromage) ve duyusal blok (dokunma, soğuk veya pin prick) test edilir “çimdik” deri analjezisinin en iyi göstergesi Kateter ve kombine teknikler…

11 BAŞARISIZ BLOK NEDİR? Destek gereksinimi mi? Ağrı duyulması mı/yeniden başlaması mı? Kateterin tekrar yerleştirilmesi mi? Bloğun tekrar yapılması mı? Genel anesteziye geçilmesi mi?

12 BAŞARISIZ BLOK 1.Blok yok 2.Blok var ancak yetersiz sefalad yayılım 3.Blok var fakat unilateral 4.Yamalı blok 5.Yetersiz blok etki süresi Fettes et al. BJA 2009

13 1.Blok yok Yanlış solüsyon enjekte edilmiştir Yanlış yerde depolanmıştır Etki etmemiştir Blok tekrarlanır veya Genel anesteziye geçilir

14 2.Blok var yetersiz sefalad yayılım Seviye çok düşüktür Anatomik anormallik yayılımı sınırlamıştır Enjeksiyonun bir kısmı başka yere gitmiştir Hiperbarik solüsyon kullanılmışsa, hastanın kalçaları ve dizleri fleksiyona getirilip, masa tam lateralde baş-aşağı alınır Plain solüsyon kullanıldıysa hasta oturtulur (periferik göllenmeye dikkat!) Spinal kateterli teknikse, aynı solüsyondan tekrar enjekte edilmez, intratekal yayılıma etkisi minimal postural değişiklik veya farklı barisitede solüsyon enjeksiyon ya da enjeksiyon tekrarlanmadan kateter çekilir

15 3.Blok var ancak unilateral Çoğunlukla pozisyondan Longitudinal ligamentin yayılımı bloke etmesi Diğer tarafa çevrilerek yayılım kolaylaştırılır

16 4.Yamalı Blok Blok yayılımı yetersiz, duyusal ve motor blok tam değil Lokal anestezik kısmen farklı yere gitmiş ya da verilen doz yetersiz Operasyondan önce ise blok tekrarlanır Cilt insizyonundan sonra ise güçlü sistemik destek sağlanır (sedasyon, analjezi, yara yerine lokal anestezik infiltrasyonu)

17 5.Yetersiz etki süresi Bupivakain yerine lidokain enjekte edilmiştir Operasyon beklenenden uzun sürmüştür Yetersiz dozda lokal anestezik BOS’a geçmiştir Sıklıkla tek seçenek genel anesteziye geçilmesidir

18 Bloğun tekrar edilmesi - I Anatomik nedenler ile solüsyonun fiziksel yayılımını önleyen nedenler 2.enjeksiyonla yüksek konsantrasyona ulaşılabilirler Sürekli spinalde sınırlı-yayılım nedeniyle tekrarlayan enjeksiyonlar veya tekrarlayan iğne girişimleri kauda ekuina lezyonlarına neden olabilir Doz? Nörotoksisite? Nörolojik defisit?

19 Bloğun tekrar edilmesi - II Blok iyi ama unilateralse diğer tarafa 2.enjeksiyonla aynı tarafta blok riski Subaraknoid aralıktaki bariyerler, epidural aralığı da etkileyebilir (ya da tam tersi) böylece epidural blok da başarısız olabilir

20 Bloğun tekrar edilmesi - III Yetersiz yayılım olan blok var ve sadece rejyonal anestezi endike ise 1 üst seviyeden enjeksiyon tekrarlanabilir Komşu sinir dokusu zaten lokal anestezikten etkilendiğinden, tekrar enjeksiyon düşünülürse direkt iğne travma riski de artar İlk enjeksiyon TAM ve EFEKTİF olmalı

21 Tanım Spinal anesteziSpinal anestezi Dura materin ponksiyonu + subaraknoid anestezik ajan enjeksiyonu…Gaston Labat, 1922 Spinal anestezi –Lomber ponksiyon –Solüsyonun enjeksiyonu –İlacın BOS ile yayılımı –İlacın spinal sinir kökleri ve korda etkisi –Hasta yönetimi BOS gelmesi spinal anestezi için esas ancak TAM EFEKTİF doz seçilmeli ve BOS’a ulaşmalı

22 Tanım ve insidans Başarısız spinal tanımıBaşarısız spinal tanımı Spinal anestezi girişimi yapılmış ama blok yok veya yetersiz blok blok yayılımı blok kalitesi ve/veya lokal anestezik etki süresi İnsidansİnsidans %17 …………………………….Anesth Analg 1985 %4 yanlış değerlendirme Anesth Analg 1988 %6-13 Obstetrik anestezide… Urg Int Med Ther 2006 <%1 ……………………………..BJA 2009

23 Başarısız lomber ponksiyon BOS gelmez – dry tap İğne lümeni tıkalı (sadece teorik olasılık) Önce hem iğne hem de stile kontrol edilmeli Stilesiz iğne ilerletilmemeli Hemen daima kötü hasta pozisyonu ya da yanlış iğne girişi neden olur (anestezistin kontrolünde) Omurga anomalisi kifoz, skolyoz, ligamentlerde kalsifikasyon, osteoporoz Aşırılı endişeli hasta Obezite Fettes et al. BJA 2009

24 Pozisyon Oturur Lateral dekübit

25 Median (orta hat) Paramedian : özellikle orta hatta ligamentler kalsifikse Spinal iğne girişi

26 Bu berrak sıvı BOS olmayabilir (+) glukoz testi daima teyid etmez Konjenital araknoid kist Tarlov kisti (epidural kist) %4.5-9 (MR) Dural ektazi (Marfan’da %63-92) Yalancı başarılı lomber ponksiyon Masui Yamaki et al. [Case of failed spinal anesthesia for cesarean section caused by spinal arachnoid cyst]

27 28 y, opere torakolomber kifoskolyoz 34.hf acil C/S için kontinü spinal (spinocath ) Önce %0.5 plain bupivakain 9 mg ve 20 µg fentanil Sonra 2 kez %0.5 6 mg plain bupivakain BOS aspirasyon (+) Genel anestezi

28 21 y, torakolomber kifoskolyoz 33.hf, C/S için kontinü spinal (18 G Sprotte epidural iğne, 22 G kateter) % mg plain bupivakainle yamalı blok % mg hiperbarik bupivakainle yamalı blok BOS aspirasyon (+) Genel anestezi

29 Doz seçimi Blok yayılımdan çok, blok kalitesi ve süresini etkileyen bir faktör Doz seçimi –Lokal anestezik tipine –Solüsyonun barisitesine –Hastanın postürüne –İstenen blok tipine –Operasyon süresine göre yapılır

30 Enjeksiyon solüsyonunun kaybı Luer bağlantısı kaçağa zemin hazırlar Spinal iğne ve enjektör sıkıca tutulmalı Enjekte etmeden önce-sonra aspire ederek serbest BOS akışı teyid edilmeli Fettes et al. BJA 2009

31 Pencil point spinal iğne Fettes et al. BJA 2009

32 Başarısız spinal %2.7 (71/2600) n=45 genel anesteziye geçilmiş n=2 hasta analiz dışı Tekrar spinal blok yapılırken BOS alınmış Yeterli blok için lomber BOS bupivakain konsantrasyonu ≥73 µg/mL n=8 BOS’da bupivakain <73 µg/mL n=12 BOS’da bupivakain >73 µg/mL

33 n=6 hiç blok oluşmamış n=6 BOS’da bupivakain µg/mL Olası başarısız blok nedenleri –Yeterli doz lokal anesteziğin BOS’a verilememesi –Lomber BOS volümünün beklenenden fazla olması (düşük bupivakain konsantrasyonunu açıklayabilir) –Lumbosakral BOS volümünde varyasyon (43-81 mL) –Uygunsuz bupivakain dağılımı sorumlu olabilir

34 Probleme Dayalı Olgu 1: Sezaryen ve başarısız epidural Probleme Dayalı Olgu 1: Sezaryen ve başarısız epidural R.Gaiser

35 Olgu : Olgu : 24 yaşında aktif eylemde gebeye serviks 3 cm dilateyken epidural analjezi Önce 15 mL %0.1 ropivakain+2 µg/mL fentanil bolus, sonra 10 mL/st infüzyon 4 saat sonra 10 mL %0.2 ropivakain bolus 24 saat sonra C/S gerekmiş Epidural kateterden 2 kez ek doz ve 20 mL %1.5 lidokain+1/ epinefrin uygulanmasına karşın T6’da yamalı blok

36 Soru: Soru: Epidural kateter yeterli analjezi sağlamıyor. Bu durumda ne yaparsınız? Epidural kateterden lokal anestezik uygulamaya devam eder misiniz?

37 Soru:Soru:Tekrar epidural mi yoksa spinal mi ? Ya da ne yaparsınız? RACEYanıt: RACE RRecognize INADEQUATE BLOCK AAssess FETAL HEART RATE CConsider OPTIONS EEvaluate AIRWAY TTanı YETERSİZ BLOK BBelirle FETAL KALP HIZI DDüşün SEÇENEKLER DDeğerlendir HAVAYOLU

38

39 Epidural Başarısızlık İnsidansı %12 (n=19259 doğum) –%46’sında basit manevralarla fonksiyone kateter –%7.1 yeniden epidural kateter takılmış –%1.9 multiple epidural girişim –%98.8 yeterli doğum analjezisi %13.1 (n=4240 obstetrik rejyonal) –%98 memnuniyet Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol

40 Nöroaksiyel doğum analjezisinde başarısızlık nedenleri Baştan epidural kateter takılamaz Baştan kateterin suboptimal yerleşmesi Epidural aralıkta kateter migrasyonu Kateter özellikleri –Tek delikli veya çok delikli –Soft tipped –wired Problemli nöroaksiyel anatomi Öngörülmeyen hızlı doğum Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol Yağ Yağ Damarlar Damarlar Bağ dokusu Bağ dokusu

41 Epidural kateterin migrasyonu Epidural kateterler statik değildir Bazen epidural aralıktan çıkar (analjezi biter) laterale gider (unilateral blok) intravasküler alana geçer (sistemik toksisite) intratekal aralığa geçer Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol

42

43 Epidural kateterin malpozisyonu İntratekal Subdural İntravasküler Subkutan (blok yok) Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol

44 Epidural kateterin intratekal yerleşimi Kateterden BOS gelir İntratekal kateter olarak doğum analjezisi veya cerrahi anestezi amacıyla güvenle kullanılır (istemli kullanılmaz çünkü intratekal kateter ≥%50 başağrısı ve teorik olarak enfeksiyon riskinde artma) Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol

45 Epidural kateterin subdural yerleşimi omurga epidural aralık dura subdural aralık araknoid Subaraknoid aralık pia mater beyaz cevher Gri cevher epandim Anatomi Epidural için hazırlanmış doz subdurale verilirse yamalı blok ve tehlikeli yüksek spinal blok Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol

46 %5-7 Hamilelerde daha sık çünkü uterusun VCI basısı ile epidural kollateraller artar Verilen ilaç analjezi sağlamaz hatta sistemik toksisite yapar (KPR ve lipid emülsiyon tedavisi gerektirir) Epidural kateterin intravasküler yerleşimi Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol

47 Epidural kateter gerçekten epiduralde ama analjezi yok! İlk doz verilmesine rağmen analjezi olmazsa –Kateter biraz geri çekilir –Ek ilaç dozu verilir Asimetrik blok (parsiyel veya tam unilateral) –%5-8 –Lokal anestezik girişini önleyen anatomik bariyer –Kateter ucunun uygunsuz pozisyonu –Dorsal bağ doku bandı (nadiren ve kısmi) Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol

48 Bu tekniği savunanlar İntratekalden opioid ve/veya lokal anestezik veya Dura ponksiyonu yapılır ama ilaç verilmez Teorik olarak postdural ponksiyon başağrısı, enfeksiyon, solunum depresyonu riski Ancak obezlerde ve direnç kaybı belirgin olmayanlarda KSE ile doğrulama önerilir Epidurali doğrulamak için KSE uygulaması Arendt & Segal 2008 Rev Obstet Gynecol

49 BAŞARISIZ REJYONAL ANESTEZİ YÖNETİMİ ÖNLEME (teknik ve farmakolojik) 1 g ÖNLEME > 1 kg tedavi !!!! 1 g ÖNLEME > 1 kg tedavi !!!! Başarısız rejyonal anestezi yönetiminde İLK KURAL önlemek için tüm çabanın gösterilmesi

50 Epidural Teknik BAŞARISIZLIK NASIL ÖNLENİR? Epidural Teknik Salinle direnç kaybı yönteminde bloke olmayan segment ve dura ponksiyonu riski az Çok delikli kateterler daha başarılı Kateterin 2-4 cm de bırakılması (hatta 5 cm’i geçmemesi) unilateral bloğu önlemede yeterli Eğer hiç epidural blok yoksa, blok kesin olarak unilateralse BLOK TEKRARLANIR

51 Spinal blok, istenen dermatoma ulaşmadıysa pozisyon veya Valsalva/öksürükle yükseltilebilir Spinal blok etkisi hiç yoksa, TEKRARLANIR (interval genelde 20 dk) İğne özellikleriİğne özellikleri Pencil point iğnelerin açıklığı proksimalde Sprotte ile başarısızlık Whitacre’dan fazla >27 G iğnelerle başarısızlık daha fazla BAŞARISIZLIK NASIL ÖNLENİR? Spinal Teknik

52 KSE yerleştirilen epidural kateterler daha çok orta hatta ve böylece unilateral blok riski az KSE blok, epidural volümle yükseltilebilirKSA Başağrısı, teknik zorluk, TRI/TNS riski ve kauda ekuina başarıyı sınırlar BAŞARISIZLIK NASIL ÖNLENİR?

53 nAdjuvanlar nöroaksiyel blok başarısını artırır, daha az unilateral blok gözlenir Opioidler ve bikarbonat blok başlangıcını hızlandırır Opioidler, epinefrin, klonidin blok etki süresini uzatır Epinefrin motor bloğu artırır Major avantaj birlikte kullanılan lokal anestezik dozu azaltıldığından başarısızlık halinde toksik dozlara ulaşmadan lokal anestezik tekrarlanabilmesi Farmakolojik BAŞARISIZLIK NASIL ÖNLENİR? Farmakolojik

54 BAŞARISIZ BLOK ÖNGÖRÜLEBİLİR Mİ? Geçirilmiş bel cerrahisi risk faktörü (%18 başarısızlık;%9 teknik, %9 analjezi yetersizliği) Epidural anestezi kontrendike değil

55 Tek doz spinal yapılmış ve cerrahi uzamışsa Multiparite uzun gestasyon fazla epidural top-up ihtiyacı Genç obez, ileri gestasyonda ağrı skoru- epidural top-up ihtiyacı fazla olduğundan İyi çalışan bir epidural kateter bile doğumun ileri evrelerinde veya C/S gerekince çalışmayabilir (%6-16) Parestezi, genç veya yaşlı olmak etkilemez BAŞARISIZ BLOK ÖNGÖRÜLEBİLİR Mİ? C/S gerektiğinde epidural kateterin çalışmayacağı yönünde (tam görüş birliği yok)

56

57 Sorular ve Tartışma 1.Doğum analjezisi için takılan epidural kateter C/S anestezisinde kullanılabilir mi? 2.Daha önce fonksiyonel olan kateterim artık çalışmıyor. Yerinden mi çıktı? 3.Unilateral blok mu var? 4.Yetersiz/başarısız epidural anesteziden sonra spinal anestezi güvenli midir?

58 Epidual kateter 2 cm içerde kalana dek çekilir Kateter intravaskülerse tamamen çekilmesi Unilateralse pozisyonel değişiklikten (baş yukarı veya aşağı, oturur veya lateral) sonra ek ilaç verilerek problem çözülebilir Neler yapılabilir?

59 Unilateral Blok Nedenleri Epidural aralıkta bariyerler – Dorsomedian bağ doku bandı – Dorso medial septa – Orta hat pedikülü – Basit epidural yağ dokusu Transforaminal kaçış Anterior epidural aralık transforaminal

60 Başarısız epiduralden sonra spinal yapıldığında yüksek hatta total spinal blok En az 30 dk epiduralden top-up yapılmamış olması bu riski azaltabilir Tekrar blok yapılacaksa KSE veya KSA, doz ayarlamasına olanak verir Spinal kateter 24 saat tutularak başağrısı insidansı azaltılabilir

61 Blok Başarısız! Neler yapılabilir? Cerrahi başladıysa yapılacak çok şey yok Lokal anestezi yardımcı olabilir ancak periton ağrısı engellenemez IV opioidler, sedatifler, ketamin, nitröz oksit, propofol kısmen etkili (C/S’de genel anesteziye tercih) Nöroaksiyel adjuvanlar duruma göre faydalı ancak yeterince verilmişse, ek düşünülmez

62 Probleme Dayalı Olgu 2: Morbid Obez Gebe

63 Wake Forest University Winston-Salem, NC Medge D. Owen, M.D. Associate Professor of Anesthesiology Wake Forest University Founder & President, Kybele, Inc.

64 Olgu Boy = 150 cm Ağırlık=227 kg

65 Hamilelikte Obezite Standart bir tanım YOK 30 BMI =163 cm/79 kg 43 BMI = 163 cm/114 kg 52 BMI =163 cm/136 kg 100 BMI =150 cm/227 kg

66 Nullipar BMIC/S (%) < (n=5,142) (n=386) ≥ (n=196) Obezite advers OB sonuçlar açısından bağımsız bir faktör ancak ↑ C/S ! Am J Obstet Gynecol 2004;190:1091-7

67 Obstetrik komplikasyonlar Am J Obstet Gynecol 2004;190: Kontrol BMI<30 Obez BMI Morbid Obez BMI>35 (%)n=13,752n=1,473n=877 PIH *12.3 * Preeklampsi *6.3 * Gest DM *9.5 * Makrozomi *14.6 * *P<0.01 vs kontrol

68 Bu gebede elektif Sezaryen için nasıl bir anestezi verirsiniz?

69 GENEL Mİ?REJYONAL Mİ? Tek doz spinal mi? Epidural mi? KSE ? KSA? Seçenekler ?

70 Epidural Anestezi Tez –güvenli bir seçenek –Hemodinamik kontrol için doz titrasyonu –Cerrahi uzun sürerse top-up olanağı Antitez –Başarısızlık  %50 –Unilateral veya blok yok –Ekstra zaman gerektirir

71 Kontinü Spinal Anestezi (KSA) Tez –Mükemmel cerrahi anestezi –Başarısızlık oranı düşük –Hemodinamik stabilite için yavaş dozlama olanağı Antitez –Yüksek kateter yerleşimi –Spinal kord veya sinir hasarı –Başağrısı

72 Kombine Spinal Epidural (KSE) Anestezi Tez –Tuohy “introducer” gibi –Yüksek bloktan kaçınmak için subaraknoid doz azaltılabilir –Hızlı etki başlangıcı –Epidural kateterden top- up olanağı Antitez Teknik olarak komplike BOS gelmez Kateter yerleşmez intravasküler kateter –Kateter fonksiyonu doğrulanamaz → Genel anesteziye geçilebilir !

73 Tek Doz Spinal Anestezi Tez –Hızlı etki başlangıcı –Teknik olarak daha kolay Antitez –Etki süresi çok kısa olabilir –Yüksek blok ve aşırı yayılım çünkü: –Adipoz doku dağılımı –Göreceli olarak Trendelenburg pozisyonu –Tahmin edilenden daha yüksek giriş seviyesi –Düşük BOS volümü

74 Anesthesiology 1996;84:1341 (r =0.40; P <0.05)

75 T3T3 T7T7 T 11 L3L3 (r = 0.91) Anesthesiology 1998;89:24

76 Rejyonal yaparken uygun pozisyon Otururken ciltten mesafe daha az Orta hat daha kolay belirlenir J Clin Anesth 1995;7(1):1-4

77 Nerden başlanabilir?

78 Kontinu Spinal Kateter Epidural iğne 6 inch (15.2 cm)

79 Spinal kateterin tespiti –aralık 9 cm –Kateter 7 cm –Cilde tespit 16 cm

80 Spinal Anestezi Dozu CPAP ile O 2 10 L/dk Zofran 4 mg 20 dk.da yavaş titrasyonla %0.5 hyperbarik bupivakain (5 mg mg mg = 8.75 mg) T mg efedrin; 80 µg fenilefrin

81 Obezite – Problemler Obezite – Problemler IV yol ve Kan Basıncı Monitörizasyonu

82

83 Cerrahi görüş sağlanır

84 Cerrahi teknik Orta hattan Supra-umbilikal fundal doğum –Daha iyi görüş alanı, kısa operasyon süresi –Ters Trendelenburg’a olanak verir –Kardiyak ve solunum mekaniği iyileşir Yoğun rejyonal blok gerektirir Ancak postoperatif ağrı ve enfeksiyon riski fazla

85 Sonuçlar Anestezi süresi = 3.5 saat Operasyon süresi = 2 saat Spinal total doz = 17.5 mg bup + 20 µg fentanil & 200 µg morfin IV 200 µg fentanil, 2 mL midazolam Tahmin edilen kan kaybı 800 mL 1400 mL kristalloid İdrar çıkışı 300 mL PACU 110/ SpO2 %92 Apgar skorları 8/8, NICU’da gözlem

86 GENEL REJYONAL Seçenekler ? En iyi rejyonal anestezi planı yapılmış bile olsa –GA bazen kaçınılmaz. Hazırlıklı olunmalı! –Başarısız rejyonal anestezide –Acil/çok acil sezaryen Zor ve başarısız entübasyondan ölüm riski!

87 Doğum analjezisi için erken epidural yerleştirilir Anestezi konsültasyonu (erken epidural için) Ağrılar başlamadan önce kateter takılması Erken KSE önerilmez Modifiye ekipman – uzun iğneler Kateter en az 6 cm içerde bırakılır Mümkünse kateterin lateral pozisyonda tespiti Oturur poizisyonda tespit edilip, hasta sırt üstü yatırılırsa kateter 1-4 cm dışarı Hamilton Çünkü çalışan bir epidural kateterle Başarısız rejyonal blok riski Genel anestezi gereksinimi Anesteziye bağlı riskler Maternal riskler AZALIR

88 Genelde başarısız blok –Uygun olmayan klinik teknik –Deneyimsizlik –Özensiz yaklaşım ! Sonuç olarakSonuç olarak Dikkatli değerlendirme Girişime uygun yöntem seçimi Güçlük öngörüldüğünde erken uzman yardımına başvurulması ve düzenli kayıtların tutulması ile başarısızlık oranı azaltılıp hasta güvenliği artırılabilir.


"OBSTETRİK ANESTEZİDE ZOR REJYONAL ANESTEZİ VE BAŞARISIZ REJYONAL ANESTEZİ YÖNETİMİ Prof. Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları