Çocuklarda Rejyonel Anestezi - Analjezi

... konulu sunumlar: "Çocuklarda Rejyonel Anestezi - Analjezi"— Sunum transkripti:

1 Çocuklarda Rejyonel Anestezi - Analjezi
RAD Sempozyumu İstanbul 2006 Dr Güner Kaya

2

3 Çocukta Ağrının Erişkinden Farkı
Endojen ağrı inhibitör sistemi az gelişmiş Gelişmekte olan sistemlerin plastisitesi yüksek Sonuç :Eşit doku hasarı çocuklarda daha güçlü ağrıya neden olur !Ağrı Deneyimi = sonraki yaşamda daha şiddetli ağrı!

4 Ağrı Değerlendirilmesi
Kişisel ifadeye dayalı Biyolojik ve davranış biçimini kombine eden Davranış biçimine dayalı

5

6 Çocuklarda RAA Endikasyonları
Stres cevabı Ağrı tedavisi Yüzeyel anestezi Ağır sedatif ve analjeziklerden kaçınma Sonuç= yoğun bakım gereksinimi kronik ağrıyı engelleme Klasik endikasyonlar

7 Çocuk Rejyonel AA Önemli Noktalar
1) Endikasyon !!! Anestezi mi ? – Analjezi mi ? 2)Anatomik Farklılıklar 3)Farmakolojik Farklılıklar 4) Uygulama ? Genel Anestezi- Ağır Sedasyon 5) Hücre Taşınması 6) Additifler 7) Araç Gereç

8 Anatomik Farklılıklar
Dural Kese: Doğumda S4 1. Yaş S2 İnterkistal Çizgi: Doğumda L5 Bebekte L5-S1 Sakral vertebral füzyonu 18 yaşlarında sakral intervertabral girişim mümkün Epidural saha daha az yağlı,az yoğun: Rostral yayılma, kateter ilerletilmesi Myelinizasyon tam değil: Düşük kons. LA etkin

9

10

11

12

13 Farmakolojik Farklılıklar
Ester grubu : süre uzayabilir Amid grubu : YD da *P450, Dealkilasyon, hidroksilasyon, konjugasyon ?? YD : LA T1/2 uzun YD : DV Bup Cl ( Cl: 1. ay = 2/3 6.ay, 1/3 erişkin) Bebeklerde LA kan plazma düzeyi hızlı yükselebilir: -kalp debisi yüksek, hızlı absorb. - serbest fraksiyon yüksek -dokuya az bağlanma -metabolizma yavaş, eliminasyon yavaş

14 Farmakolojik Farklılıklar
mg/kg bazında daha büyük doz ve volüm - Distribüsyon V büyük - Peak plazma seviyesi düşük - Bup< 3 mg/kg lidok<10 mg/kg 3ay> YD ve bebek - Hepatik met. az - Alb ve AAG düşük *Peak plazma seviyesi yüksek *Drog serbest fraksiyon artmış *Maks amid dozu % 50 az

15

16

17 Farmakoloji Toksisite
Çocuklarda Toksik kan seviyeleri ! * çocuklarda bilgi azlığı * erişkinlerden referans * absorbsiyon hızı * metabolizma * klirens * total doz

18 Farmakoloji Toksisite
Kan-beyin bariyeri immatür Serbest fraksiyon yüksek -Alfa-1 asidglikoprotein,albumin az -Protein yapısı farklı -LA protein bağlanması iyi değil Kons. plazmada hızlı artar Sedatif ve depresan ilaçlar birlikte kullanılır * Asidoz, Hipoksi toksisiteyi arttırır

19 Toksisite Semptomları
Test dozuna güven ? Genel anestezi ile maskelenebilir Özellikle SSS irritasyon bulguları olmaz KVS toksisite : EKG değişiklikleri: P, QRS, T Hemodinami : Bazal değerlerden sapma

20 Toksisiteden Korunma 1 Sivri iğne !!!! ???
Düşük negatif basınçla, sık aspirasyon Epinefrinli test dozu !!! EKG takibi Analjezi sağlayacak en düşük doz ve ml/kg volüm Vital belirtileri izleyerek doz artırma Kontinü infüzyona dikkat !!! Daima kg bazında doz hesaplama !!! Toksisitesi düşük ajan kullanma

21 Toksisiteden Korunma 2 Tedavi
Sevo, barbitürat, klonidin: Myokard has. azaltır Temel yaşam desteği Asidoz, hipoksi tedavisi SSS tosisitesi: diazepam, midazolam ! Proteine bağlanmada yarışma ile kötü etkileşim ! ! Hipoksiye sebep olma ! ! Tedavi edici özellik ! ??

22 Bloklar

23 Yüzeyel Anestezi EMLA Lignokain + prilokain Minimum 1 saat süre
Sıkı pansuman Yenidoğanda – methemoglobinemi !!

24

25 İlioinguinal-iliohipogastrik Sinir Blokajları (İİNB)
Endikasyon * inguinal herniorafi * Orşiopeksi İlaç: mg/kg/taraf % Bup

26 İlioinguinal-iliohipogastrik Sinir Blokajları (İİNB)
Anatomi İlioinguinal sinir: Lumbar pleksus 1. dal Transvers ve internal oblik arasından Skrotum innervasyonu sağlar İliohypogastrik T12-L1 lomber pleksus dalı Süperfisyal inguinal kaslar-ASİS İng. Ligament üstü cilt innervasyonu

27 İlioinguinal-iliohipogastrik Sinir Blokajları (İİNB)
Teknik-1 : 25 G iğne ASİS 1cm inferior 1 cm medial 3 POP cilt , eksternal, internal 3 yöne yelpaze şeklinde Teknik-2 Ekspoze sinirlere serpme

28 Aksiller Blok Drog hızlı etki başlama
0.5 cc/kg % 1 lidokain+ % 01 tetrakain uzun etki: bupivakain : 0.5 cc /kg % 0.25 Teknik: Brakial pleksus yüzeyeldir 25G kelebek 23G eğimli uçlu arter pulsasyonuna yakın İlacın 1/2 si arter önüne, 1/2 si arkasına

29 Cerrahpaşa Aksiller Blok
n:55 yaş: 1-11 İlaç ve doz: Bup %025 2mg/kg A) cerrahi öncesi B) cerrahi bitiminde Analjezi: 20 hastada 24 saat 35 hastada 13 saat Preemptif analjezi üstünlüğü gösterilemedi

30 Penil Blok Anatomi: Distal 2/3 Bölüm: * Buck fasyası ile örtülü
* Bilateral dorsal sinirlerle innerve * Dorsal arter ve ven komşuluğu Proksimal Bölüm: * Genitofemoral ve ilioinguinal sinirlerle innerve

31 Penil Blok Teknik Penisi ayağa doğru retrakte et
İğne senfiz pubis altından cilt ile 90 derece açı Buck fasyası geçerken POP Doz 2 cc % 05 Bup. ½ doz orta hattın iki tarafına * 11 ve 13 hizasına * 1cc subkütanöz alt tarafa

32 Cerrahpaşa Siyatik veya Siyatik+Femoral Bloğun Ameliyat Sonrası Ağrı Üzerine Etkisi Yaş : 4-15 n : siyatik, 8 siyatik + femoral Ropivakain:% ml/kg (tek sinire) Sonuç; n=4 24 saat ağrı(-) S, 2 S+F n=11 analj. gereks. 8.3 saat

33 Santral Bloklar

34 Kaudal Bup. Doz-cevap 1.9-2.6 kg X 3.6-7.0 kg bebekler

35 LA maksimal dozları Tek doz infüz. İnfüz<6 ay mg/kg mg/kg/s mg/kg/s
Bupivakain Levobupivakain Ropivakain Lidokain Lidokain + Epin

36 Kaudal ve Epidural Doz Önerileri ( Bupi, Levo, Ropi )
Kons % Doz Add. Tek doz kaudal ml/kg Epi mcg/ml Clonid. 1-2 mcg/kg Morfin mcg/kg Kontinü kaudal veya Lomber Epidural kateter ml/kg/s veya Fentanyl 2-5 mcg/ml mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml Kontinü torasik Epidural ml/kg/S veya Fentanyl 2-5 mcg/ml mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml

37 Kaudal Blok Endikasyon Diyafragma altı cerrahi Kontrendikasyon
Anormal anatomi, ciltte rush, sepsis İlaç ve doz Armitage formülü 0.5 ml / kg: sakral 1.0 ml / kg: alt toraks ( T6 ) 1.25 ml / kg: orta toraks

38

39

40

41 Kaudal Blok Anatomi: Eşkenar üçgen * 2 PSİS=sakral korn
* Sakral hiatus Daima intergluteal kıvrım üzerinden

42

43

44 Kaudal Blok Single shut teknik Prone,lateral, kalçalar fleksiyonda
Sakral hiatus ve kornular palpasyonu İğne :23 G eğimli uç, 22 veya 20 g İV kanül 23 G kelebek Teknik: Sakral hiatus üzerinde cilt ile 450 açı Sakrokoksigeal lig geçişi: POP Açıyı 20 dereceye daralt 1-2 mm ilerle

45 Kaudal Blok !!! Single shut teknik Tekrar tekrar aspirasyon
Test dozu ? Fraksiyonel ve yavaş enjeksiyon

46 Kaudal Blok Kontinü teknik İnfüzyon Standard erişkin kateteri
Özel kateterler *20 G iğne- 24 G kateter *Kısa 18 G Touhy iğne ve 20 G kateter İnfüzyon Büyük bebek Bup: mg/kg/saat Yenidoğan Bup: mg/kg/saat Lidokain mg/kg /saat

47 Kaudal Anestezi Bupivakain X Ropivakain X L-Bupi
n= ilaç : B ve L %025, R :%02 1ml/kg Takip 24 saat Postop ağrı? OPS > 5, ilk analjezik Motor blok? 3 lü skala OPS>5 her grupta 5/20 hasta İlk analjezik süresi eşit Motor blok : Ropivakain ile daha az B X L ile fark yok G İvani, Reg Pain Med 2002

48 Kaudal Ropivakain-Postop Analjezi 1,2,3 mg/ml 1ml/kg
n=110 ing cerrahi Tolerasyon iyi Analjezik zamanı : 1 mg/ml = 3.3 s 2 mg/ml = 4.5 s 3 mg/ml = 4.2 s İlk 4 saatte ağrı skorları 1 mg/ml de Duyu Bloku 1 s sonra T12 Motor blok: 3mg : %28, 2mg : %13 1 mg : 0 Bosenberg,A : Paediatr. Anesth. 2002

49 Lomber Epidural Blok Endikasyon : Diyafragma altı cerrahi
Kontrendikasyon : Anormal anatomi ciltte rush, sepsis İlaç/doz: Bup % cc/kg Teknik: 5cm Touhy iğne * derinlik : 2-3 cm / 2-8 yaş * derinlik mm: yaş * 6 ay – 10 yaş: 1mm/kg (Bösenberg)

50 Prematüre doğmuş bebeklerde Lomber infüzyon
Yaş: 4 saat- 35 gün n= 14 yenidoğan Gestasyon yaşı:25-29 hafta Operasyon anında yaş:2-5 ay n= 6 bebek Lomber epidural kateter %025 Bup. 0.8 ml/kg micg Fent. Postop 48 saat infüzyon Murrel D,GibsonPR 1993

51 Cerrahpaşa lomber ep. morfin postop. analjezi
Enjektör iğnesi Lomber epidural Morfin :0.1 mg/kg/0.2 ml izotonik SF içinde Analjezi: hastaların % 76 sında 24 saat % 24 ünde saat Kompl %: * bulantı 33.9 * kusma 42.9 * kaşıntı 9 * üriner retansiyon 12.5

52 Spinal Anestezi Endikasyon Diyafragma altı cerrahi
Yüksek riskli yenidoğan Kontrendikasyon Anormal anatomi, ciltte rush, sepsis İlaç/Doz hiperbarik Lidokain,Tetrakain, Bupivakain Tetrakain : mg /kg T2-T4 seviye

53 Spinal Anestezi Teknik Oturur pozisyon Baş desteklenmeli
Maksimal fleksiyon 22G-3.5 cm veya 25G – 2.25 cm Şeffaf drape İnsülin enjektörü

54 Cerrahpaşa- spinal anestezi
n: 34 yaş: 9 ay-13 yaş İlaç ve doz : Bupivakain 0-1 yaş:0.8mg/kg 1-5 yaş:0.6 mg/kg > 5 yaş:0.5 mg/kg Sensoryel blok: preop –T8, postop-T10 Motor blok Preop n:22 3(0-3) postop n:24 0(0-3) n:12 2 Hemodinami : stabil

55 Sonuç Çocuklar erişkinlerden daha çok analjeziyi hakeder Sadece LA ile RA ve tam analjezi riskli olabilir Kombine teknikler Additifler Multimodal analjezi DÜŞÜNÜLMELİDİR

56

57

58

59

60

61 Farmakoloji Hızlı absorbsiyon ve redistribüsyon Yavaş eliminasyon fazı
Lidokain : 2 saat Bupivakain : 4 saat

62 Kaudal ve Epidural Doz Önerileri ( Bupi, Levo, Ropi )
Kons % Doz Add. Tek doz kaudal ml/kg Epi mcg/ml Clonid. 1-2 mcg/kg Morfin mcg/kg Kontinü kaudal veya Lomber Epidural kateter ml/kg/s veya Fentanyl 2-5 mcg/ml mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml Kontinü torasik Epidural ml/kg/S veya Fentanyl 2-5 mcg/ml mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml

63

64 Ağrı Değerlendirilmesi * Kişisel ifadeye dayalı *
* 5 yaş altı: 1-4 iskambil * 4-5 yaş üzeri: yüz skalası * 5 yaş üzeri: VAS, ağrı termometresi * 6-7 yaş: kelime, grafik bazlı skala

65 Ağrı Değerlendirilmesi
Ağrı Değerlendirilmesi * Biyolojik ve davranış parametrelerini kombine eden skalalar * Objektif Ağrı Skalası kan basıncı, ağlama,hareket, ajitasyon, verbal değerlendirme veya vücut hareketi COMFORT skala CRİES Prematür ve Bebek Ağrı Profili

66 Ağrı Değerlendirmesi Davranış Biçimine Dayalı
Ses tonu Yüz ifadesi Vücut hareketleri, ağlama,yüz ifadesi,vücut pozisyonu,motor aktivite Yenidoğan ağlama spektrografik analizi CHEOPS TODDLER postop ağrı skalası

67

68

69