Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER Prof Dr Saim Yılmaz Girişimsel Radyoloji Bölümü Memorial-Medstar Hastaneleri, Antalya.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER Prof Dr Saim Yılmaz Girişimsel Radyoloji Bölümü Memorial-Medstar Hastaneleri, Antalya."— Sunum transkripti:

1 KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER Prof Dr Saim Yılmaz Girişimsel Radyoloji Bölümü Memorial-Medstar Hastaneleri, Antalya

2 GR tedavilerin en sık yapıldığı organ Prim. Tm ve met. sık En büyük organ Dual kan akımı GR işlemlere uygun Homojen parankim Tm.ler HA beslenme Hipervasküler (HCC)

3 HANGİ TEDAVİLER? PERKÜTAN ABLASYONLAR RF, Mikrodalga… TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER IA-KT, TAKE, SIRT KOMBİNE GİRİŞİMLER YARDIMCI GİRİŞİMLER (PVE)

4 HANGİ TÜMÖRLER? Primer karaciğer kanserleri Hepatoselüler Karsinom Kolanjiokarsinom Karaciğer metastazları Kolorektal kanser Meme kanseri Nöroendokrin tümör Diğerleri

5 HCC

6 %80 HCC

7 Kolanjiokarsinom

8 İntrahepatik KK Perkütan ablasyon Radyoembolizasyon Kemoembolizasyon Ekstrahepatik hiler KK Perkütan ablasyon ? Bilyer drenaj/ Stent Ekstrahepatik distal KK Bilyer drenaj/ Stent Kolanjiokarsinom

9 KARACİĞER METASTAZLARI Karaciğere sınırlı / ağırlıklı karaciğerde Tümör / hasta cerrahiye uygun değil Tümör agresif seyirli değil Perkütan ablasyon / Transarteryel tedavilere uygun Kemoterapiye dirençli / Kemoterapiye yardımcı Multidisipliner karar

10 PERKÜTAN ABLASYON Alkol ablasyonu Radyofrekans Mikrodalga Kriyoablasyon İnterstisyel lazer Geridönüşümsüz elektroporasyon (IRE) HIFU (High intensity Focused Ultrasound) Perkütan Brakiterapi (Iridium 192)

11 Hücrelerde dehidratasyon, vasküler tromboz sonucu iskemi → Nekroz KC de küçük, kapsüllü lezyonlarda daha etkili, Küçük, <3cm HCC ideal ~RFA Büyük lezyon ve metastazlarda uygun değil Ucuz, komplikasyon düşük PERKÜTAN ABLASYON Alkol ablasyonu

12 PERKÜTAN ABLASYON Radyofrekans Alternatif akım, iyon hareketi, sürtünme, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu Etkinlik için doku iletkenliği KC de en sık uygulanan, en fazla bilgi ve deneyim olan yöntem Isı oluşumu daha yavaş ve kontrollü

13 PERKÜTAN ABLASYON Radyofrekans TEK MULTIPLE ŞEMSİYE

14 Karaciğerde kolon kanseri metastazları, ultrason kılavuzluğunda radyofrekans

15 PERKÜTAN ABLASYON Mikrodalga Elektromanyetik dalgalar, su moleküllerinin osilasyonu, sürtünme, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu Doku iletkenliği önemli değil, AC ve kemikte etkili KC de kullanımı artıyor Isı oluşumu çok hızlı, daha agresiv ablasyon

16 C * Karaciğerde kolon kanseri metastazı, ultrason kılavuzluğunda mikrodalga

17 PERKÜTAN ABLASYON Lazer Yoğunlaştırılmış ışık enerjisi, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu MR kılavuzluğuna uygun KC de kullanımı sınırlı Sonuçları RF ve MW ya benzer, multiple fiber kullanımı

18 PERKÜTAN ABLASYON Kriyoablasyon Yüksek basınçlı argon gazının dekompresyonu (Joule-Thompson etkisi), soğutma → kristalizasyon, dehidratasyon, tromboz → Koagülasyon nekrozu Iceball US, BT ve MR da görülebilir, MR uyumlu. Lokal anestezi yeterli Destrüksiyon daha az, kritik lokalizasyonlarda daha iyi? İğneleri ince (17 gauge) Multiple iğnelerle geniş ablasyon Iceball Kriyoablasyon iğnesi

19 PERKÜTAN ABLASYON Kriyoablasyon Ablasyon süresi uzun, anestezi yok Argon+Helyum gaz ekipmanı gerekli Karaciğerde «cryoshock» Trombositopeni, DIC, RDS, hipotansiyon, multiorgan yetm (Kuppfer hücrelerinden aşırı sitokinin salınımı--> Septik şok benzeri tablo (sadece karaciğerde, geniş ablasyon?) 5cm den büyük KC tm lerinde önerilmiyor Hemoraji (donma-erime sonucu damar çatlamaları) Seeding (HCC) (Track ablasyon yok) Iceball Kriyoablasyon iğnesi

20 TERMAL ABLASYON SORUNLAR Heat sink etkisi: Isı damarda akan kan tarafından uzaklaştırılır → damar duvarına koruyucu etki, çevrede inkomplet ablasyon Safra/idrar kanallarında akım yavaş, heat sink çok az → Ablasyon sorunsuz, safra kanallarında hasar. Sinir dokusunda hasar → prostatta inkontinans impotans. Mide-barsak gibi organlarda hasar → (perforasyon, fistül), ablasyon sırasında uzaklaştırılmalı.

21 PERKÜTAN ABLASYON Irreversible electroporation Bu sakıncaları taşımadığı kabul edilen yeni bir yöntem. Yüksek elektrik akımı (3000V, 50 Amp), hücre zarı geçirgenliğini artırılır (porasyon) → Apopitoz Kollajen dokuya minimal travma, damar/sinir, barsak gibi dokularda kalıcı hasar Ø Heat-sink etkisi yok, damar çevresindeki tümörlerde etkili Pankreas, prostat için Karaciğerde ana safra kanallarına ve damarlara komşu kitleler

22 PERKÜTAN ABLASYON Irreversible electroporation Uygulama tekniği zor, çok sayıda iğne, tümör çevresine yerleşim, damar ve barsaklar?, 1-2cm aralıklı ve paralel. Genel anestezi zorunlu Hipertansiyon Ablasyon süresi uzun Büyük tümörler için uygun değil Karaciğerde kullanım alanı sınırlı

23 PERKÜTAN ABLASYON Görüntüleme kılavuzluğunda brakiterapi

24 PERKÜTAN ABLASYON HIFU Odaklanmış ses dalgaları, ısı → Koagülasyon nekrozu Noninvaziv Kemik yapılar engel (kostalar), Solunumla yer değiştirme Uzun süre Karaciğerde popüler değil (Prostat, miyomlar)

25 Ablasyonda amaç = R0 / R1 rezeksiyon (mikroskopik / makroskopik rezidü yok) Tümör + çevresinde 1cm lik normal doku 1 cm sağlam doku Tümör

26 KOMPLET ABLASYON Çapı büyük olmamalı (<3cm) Önce küçültme (downsizing) Çevresinde yeterli normal parankim olmalı Sıvı-hava enjeksiyonu ile boşluk oluşturma Büyük damar / safra kanallarına komşu olmamalı. Geçici balon oklüzyonu, safrayı soğutma, IRE, brakiterapi Mide, barsak, safra kesesi gibi organlara komşu olmamalı. Sıvı enjeksiyonu ile uzaklaştırma US ve BT de görülebilmeli. İmaj füzyonu, Anatomik landmark, Hepatik arteryel BT,

27 A BCD * Radyofrekans iğnesi Serum 45 yaşında, KC de 7cm çaplı soliter meme ca metastazı, IA-KT ile küçültme sonrası RFA

28 65 yaşında, KC de tek mide ca met, US+BT

29 ABCDE * * * * Radyofrekans Ablasyon 58 yaşında, 5cm çaplı hiler kolanjiokarsinom, safra kateterinden soğuk salin enjeksiyonuyla RFA

30 54 yaşında, KC de tek kolon ca met Sıvı öncesi Sıvı sonrası

31 A A B B C C 72 yaşında, KC de 3 kolon ca met A A B B C C

32 A A B B C C A A B B C C

33 PERKÜTAN ABLASYON KC de en çok uygulanan girişimsel tedavi En sık RFA, mikrodalga İdeal teknikle uygulandığında ≈ cerrahi rezeksiyon Minimal invaziv, mort-morb ↓, tekrarlanabilir, ucuz. Diğer onkolojik tedavilere engel değil. Sonuçlar uygulayan hekime bağımlı Literatürde level I kanıt az Buna rağmen uygulama yaygın

34 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER İntraarteryel kemoterapi Embolizasyon Kemoembolizasyon Radyoembolizasyon Kemosatürasyon İntraarteryel radyonüklid tedaviler

35 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER, CONE BEAM CT

36 Tümör besleyicilerinin doğru identifikasyonu

37 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER İntraarteryel kemoterapi Tümör içinde daha yüksek ilaç konsantrasyonu Aynı dozla daha fazla etki Aynı etki için daha düşük doz Daha az sistemik yan etki Daha fazla lokal yan etki?

38 KC de 8cm çaplı meme Ca metastazı, 4 seans IA KT.

39 A BC Port kateteri Hepatik arter Port Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu arasında cerrahi / perkütan hepatik arteryel port yaygın olarak kullanıldı.

40 2.5 kat fazla yanıt, SK da anlamlı fark yok Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu

41 Anrezektabl KRM’da KT altında progresyon → HAI+sistemik KT yararlı Anrezektabl KRM’da first line tedavi olabilir. Seçilmiş hastalarda KC met rezeksiyonundan sonra nüks met oranını azaltabilir. Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu

42 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Embolizasyon Benign hipervasküler kitlelerde tam nekroz sağlayabilir. Bazı malign hipervasküler tümörlerde yararlı (HCC de ~TAKE) Malign tümörlerde nekroz için yetersiz (neovaskülarizasyon)

43 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Embolizasyon Kanser dokusunda nadiren nekroz oluşturabilir. Onkolojide daha çok palyatif amaçlı kullanılır. Kanama, ağrı

44 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Kemoembolizasyon Kemoterapötik madde + embolizasyon → Yüksek doz IA KT ve embolizasyon Klasik: Lipiodol-KT karışımı. Yeni: KT yüklü tanecikler (Doxorübisin-irinotekan) HCC, metastazlar (KRM) Kateter Hepatoselüler karsinom

45 ABC *

46 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Radyoembolizasyon (SIRT) Beta ışını yayan Y90 yüklü tanecikler (Reçine, cam) → Selektif internal RT+ embolizasyon ? Embolizasyon etkisi az Uygulama: Tüm KC, lobar, segmentar, süperselektif olarak besleyici artere.

47 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Radyoembolizasyon (SIRT) Cone beam CT önemli ! Lobar, GDA koilleme Ø KT+SIRT > KT ? Radyasyon segmentektomi Lobar SIRT → diğer lob ↑ SIRT < PVE SIRT sonrası KT rezistansında ↓ Metastazlar, kolanjioCa

48 İntrahepatik kolanjiokarsinom, SIRT sonrası metabolik tam yanıt

49 İntrahepatik kolanjiokarsinom, SIRT sonrası parsiyel yanıt

50 ABC Kolon Ca metastazları, SIRT sonrası metabolik parsiyel yanıt

51 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon) KC in arter ve veninin sistemik dolaşımdan izolasyonu, yüksek yoğunlukta KT (Melfalan) ile perfüzyon li yıllarda cerrahi yöntemle yapılmış, başarılı sonuçlar + Ancak yüksek MB+MT, uzun operasyon süresi, sadece 1 kez yapılabilme.

52 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon) KC in arter ve veninin sistemik dolaşımdan izolasyonu, yüksek yoğunlukta KT (Melfalan) ile perfüzyon li yıllarda cerrahi yöntemle yapılmış, başarılı sonuçlar + Ancak yüksek MB+MT, uzun operasyon süresi, sadece 1 kez yapılabilme.

53 Kemosatürasyon aşamaları

54 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon) İlk filtre ile yapılan çalışma sonucunda FDA onay vermedi Melfalan ↑ sistemik dolaşım İkinci filtre ile Avrupa’da çok merkezli çalışma, ~ 100 hasta, 1 retrop. hemoraji ex Teknik sıkıntı yok Firma ile ilgili problemler KC de diğer tedavilerle rekabet Melfalan dışında ilaçlar? KC dışı organlar (AC, böbrek) ?

55 TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER Intraarteryel radyonüklid tedaviler (Lu177 DOTATATE infüzyonu) B ışını yayan Lutesyum NET somatostatin reseptörlerine bağlanarak hücre içine girer. Somatostatin reseptörü Ga68 sintigrafisiyle görülebilir. Lutesyumu IA olarak vermek etkinliği artırabilir

56 KOMBİNE GİRİŞİMLER Ablasyon + Ablasyon RFA / MDA + Alkol ablasyonu Embolizasyon + Ablasyon SIRT + TAKE

57 ABCDE * Radyofrekans ablasyon RadyoembolizasyonKemoembolizasyon 7cm HCC, TAKE + SIRT + RFA

58 5cm HCC, RFA + Alkol ablasyonu

59 ABCDE * 7cm HCC, RFA + Doxo yüklü taneciklerle TAKE

60 Büyük kolon Ca met, RFA + İrinotekan yüklü taneciklerle TAKE (DEBIRI)

61 SONUÇLAR KC deki lokoregional tedaviler çok çeşitli Cerrahi-RT alternatif, KT ye yardımcı PA küratif, TA tedaviler küçültme Kombine tedaviler önem kazanıyor Tedavi, multidisipliner belirlenmeli İyi bir ekip çalışması en önemli etken

62 Akdeniz İntegratif Onkoloji Grubu Teşekkürler


"KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER Prof Dr Saim Yılmaz Girişimsel Radyoloji Bölümü Memorial-Medstar Hastaneleri, Antalya." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları